常见胆道疾病概述3376.pptx

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1、胆胆胆胆 道道道道 疾疾疾疾 病病病病徐徐徐徐 勇勇勇勇解 剖1 1肝内胆管肝内胆管2 2肝外胆道肝外胆道 肝管和肝总管肝管和肝总管 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胆总管：胆总管：生 理 胆汁的生成、分泌胆汁的生成、分泌胆汁的生成、分泌胆汁的生成、分泌和代谢和代谢和代谢和代谢 胆汁由肝细胆汁由肝细胆汁由肝细胆汁由肝细 胞分泌，胞分泌，胞分泌，胞分泌，97%97%97%97%是水，是水，是水，是水，其他主要成分有胆其他主要成分有胆其他主要成分有胆其他主要成分有胆 汁酸盐、胆固醇、卵汁酸盐、胆固醇、卵汁酸盐、胆固醇、卵汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素。磷脂、胆色素。磷脂、胆色素。磷脂、胆色素。胆汁的生理功

2、能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；中和胃酸；刺激肠蠕动；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。特殊检查法1 1超声检查超声检查 诊断胆道结石诊断胆道结石 鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病 手术中手术中B B型超声检查型超声检查2 2X X线检查线检查 腹部平片腹部平片 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 手术中和手术

3、后胆管造影手术中和手术后胆管造影 电子计算机电子计算机X X线断层扫描（线断层扫描（CTCT）低张性十二指肠检查低张性十二指肠检查特殊检查法 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 静脉法胆道造影静脉法胆道造影3 3核素显像扫描核素显像扫描4 4十二指肠引流十二指肠引流5 5手术中和手术后胆道镜检查手术中和手术后胆道镜检查特殊检查法胆石病概述：胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、是否造成梗阻和感染等因素胆石的分类 胆固醇结石胆固醇结石胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石混合性结石混合性结石 病因病因1胆固醇性结石或

4、混合结石：男女比例为1:3。病因：（1）胆汁成份和理化性质发生改变，导致胆汁中的胆固醇增多，沉淀析出和结晶形成结石；（2）胆汁中可能存在一种促成因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成；（3）胆囊运动功能障碍。2.胆色素结石胆色素结石 胆汁淤积 细菌大量生长繁殖 -葡萄糖醛酸酶分解胆红素钙 析出游离钙 与非结合胆红素结合 成石。胆石的分布：胆囊结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石胆囊结石胆囊结石临床表现在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。在进油腻食物后消化道症状常加剧。大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，

5、很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗出，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。临床表现 胆绞痛胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊有时可触到肿大胆囊 Murphy Murphy征阳性征阳性临床表现诊 断病史体征辅助检查 B型超声检查发现胆囊内脏结石影时则可确诊。治 疗 胆囊结石的治疗原则是手术切除病变的胆囊，对病情危急、一般情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现局部解剖关系不清、粘连严重时，则可选用胆囊造口术，对于无症状的静止胆囊结石，一般认为

6、可不施行手术切除胆囊。胆总管探查术：有梗阻性黄疸病史 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。术中胆管造影显示有胆管结石。术中发现胆总管扩张，直径1.0cm以上，术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。治 疗并发症并发症MirizziMirizzi综合症：持续性嵌顿和压迫胆囊壶腹，综合症：持续性嵌顿和压迫胆囊壶腹，或胆囊颈较大的结石，引起的肝总管狭窄或胆囊或胆囊颈较大的结石，引起的肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，导致反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻胆管瘘，导致反复发作的胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸，胆囊管与肝总管平行是解剖学基础。性黄疸，胆囊管与肝总管平行是解剖学基础。胆囊集液：结

7、石长期嵌顿，但未合并感染，胆胆囊集液：结石长期嵌顿，但未合并感染，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，分泌的粘液性物汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，分泌的粘液性物质使积液呈透明。质使积液呈透明。继发性胆管结石继发性胆管结石胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻胆囊癌胆囊癌肝外胆管结石肝外胆管结石概 述我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。临床表现症状：三联征（Charcot征），即腹痛、寒战高热和黄疸。体征：

8、剑突下和右上腹部有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。实验室检查：血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、ERCP等检查协助诊断。临床表现胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：取尽结石；去除病灶；解除梗阻；通畅引流；预防复发。手术时机和具体方法须根据病情和手术探查的发现来决定。治 疗胆总管切开取石加T管引流术：上下端上下端均通畅，无其他病变均通畅，无其他病变胆肠Roux-en-YRoux-en-Y吻

9、合术：上上端端通通畅畅，下下端端有有为变狭窄等梗阻病变为变狭窄等梗阻病变Oddi式括约肌成形术：胆胆总总管管不不扩扩张张，泥沙样结石、结石残留泥沙样结石、结石残留经内镜下括约肌切开取石术（EST）：胆胆石石嵌嵌于于VaterVater壶壶腹腹部部或或是是单单纯纯的的胆胆总总管管下下端端良性炎性狭窄良性炎性狭窄治 疗肝内胆管结石肝内胆管结石概 述肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。临床表现

10、肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压痛和叩击痛PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况临床表现临床表现肝内胆管结石的X线特征：左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。端胆管扩张，其中可见结石阴影。肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩肝

11、左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。张。肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。治 疗手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗溶石溶石溶石溶石排石排石排石排石胆道感染胆道感染概 述胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。急性胆囊炎急性胆囊炎病 因胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其 他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫 堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。病理 胆囊管梗

12、阻胆囊管梗阻 内压升高内压升高 粘膜层充血水肿粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎临床表现和诊断 右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧，并有右上腹压痛和肌紧张，深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应即墨非（Murphy）征阳性。右肋缘下可扪及肿大的胆囊，严重感染时可有轻度黄疸。治治 疗疗1 1 1 1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎非手术治疗：用于单纯性胆囊炎非手术治疗：用于单纯性胆囊炎非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁

13、食、胃肠减压、解痉、止痛、禁食、胃肠减压、解痉、止痛、禁食、胃肠减压、解痉、止痛、禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等抗炎治疗等抗炎治疗等抗炎治疗等2 2 2 2手术治疗：非手术治疗后症状加重者手术治疗：非手术治疗后症状加重者手术治疗：非手术治疗后症状加重者手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)(1)(1)(1)胆囊切除术：发病胆囊切除术：发病胆囊切除术：发病胆囊切除术：发病72h72h72h72h以内以内以内以内(2)(2)(2)(2)胆囊造瘘术：发病胆囊造瘘术：发病胆囊造瘘术：发病胆囊造瘘术：发病72h72h72h72h或术中解剖不清或术中解剖不清或术中解剖不清或术中解剖不清(3)(3)

14、(3)(3)胆总管探查、胆总管探查、胆总管探查、胆总管探查、T T T T管引流：管引流：管引流：管引流：疑有胆总管结石者疑有胆总管结石者疑有胆总管结石者疑有胆总管结石者慢性胆囊炎慢性胆囊炎病 理 胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润 胆囊积水 胆囊萎缩临床表现临床表现1.症状：典型者多有胆绞痛病史 不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃 病相混。2体征：可有右上腹深压痛，不适感3B 超：可明确诊断治治 疗疗1 1手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除手术治疗：腹腔镜胆囊切除、胆囊切除2 2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者非手术治疗：无症状或有手术

15、禁忌症者(1)(1)低脂饮食低脂饮食(2)(2)利胆利胆(3)(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸(4)(4)超声碎石治疗超声碎石治疗 (5)(5)中医治疗：排石治疗中医治疗：排石治疗急性梗阻性急性梗阻性化脓性胆管炎化脓性胆管炎病 因概述 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，病理基础是胆道梗阻基础上发生，严重时发展成急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC）或急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。胆管结石（胆管结石（76-88

16、.5%76-88.5%）胆道蛔虫胆道蛔虫(20.6-21.6%)(20.6-21.6%)胆管狭窄（胆管狭窄（10%10%）胆道肿瘤胆道肿瘤其它原因如其它原因如ERCPERCP或或T T管造影或胆肠吻合术后管造影或胆肠吻合术后 造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆造成化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。氧菌亦多见。临床表现（1）以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史；（2）Charcot三联征（3）休克、中枢神经系统症状，即Reynolds五联征。诊断诊断典型临床表现、实验室及影像学检查确诊。但临

17、床表现不典型时，出现以下情况考虑AOSC或ACST：（1）体温39；（2）脉博120次/分；（3）白细胞20109/L。治 疗非手术治疗：抗生素；恢复血容量；纠正水、电解质紊乱；对症治疗。手术治疗：解除梗阻、减压引流、减少并发症、降低死亡率。手术时机：应在休克和重要脏器发生不可逆改变之前施行其它治疗：PTCD、经内镜鼻胆管引流胆道疾病的并发症 胆囊和胆管穿孔胆囊和胆管穿孔 胆道出血胆道出血 胆源性细菌性肝脓肿胆源性细菌性肝脓肿 胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄概 述胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆囊的良性肿瘤不常

18、见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；瘤；瘤；瘤；亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的亚性肿瘤有胆囊癌，约占胆道肿瘤的2/32/32/32/3左右。左右。左右。左右。胆管肿瘤多为恶性肿瘤胆管肿瘤多为恶性肿瘤胆管肿瘤多为恶性肿瘤胆管肿瘤多为恶性肿瘤胆管癌，约占胆道肿瘤胆管癌，约占胆道肿瘤胆管癌，约占胆道肿瘤胆管癌，约占胆道肿瘤的的的的1/31/31/31/3左右。左右。左右。左右。胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水

19、胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水平提高，切除率与预后均有改善。平提高，切除率与预后均有改善。平提高，切除率与预后均有改善。平提高，切除率与预后均有改善。胆囊癌胆囊癌病因 结石，腺瘤样息肉，腺肌性增生，瓷化胆囊，先天性胆管囊肿等病理 多发在胆囊体部和底部，80%腺癌，淋巴转移多见。Nevin 分期：I 粘膜内原位癌 II 侵犯粘膜和肌层 III 侵犯胆囊壁全层 IV 侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移 V 侵及肝和/或其它脏器 临 床 表 现：早期无特异表现，仅有类似早期无特异表现，仅有类似 胆石症，慢性胆

20、囊炎的症状，晚期可出现黄疸，胆石症，慢性胆囊炎的症状，晚期可出现黄疸，腹部包块，腹水消瘦等腹部包块，腹水消瘦等肿瘤标记物：CEA,CA19-9,CA-125CEA,CA19-9,CA-125可阳性，可阳性，但均无特异性但均无特异性影象学检查：B B超，超，CTCT治疗 单纯胆囊切除术：仅适用NEVIN I期；根治性胆囊切除术：实用于Nevin II,III,IV 期；姑息性手术：胆管癌胆管癌1 定义：发生于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。2 分类 2.1 上段胆管癌（肝门胆管癌）：发生于左、右肝管，左右肝管汇合处或肝总管，50%-75%。2.2 中段胆管癌：发生于胆总管，10%-30%。2

21、.3 下段胆管癌：归属于壶腹周围癌，10%-20%。3 病因 胆管结石；原发性硬化性胆管炎；先天性胆总管扩张症；胆道感染。4 病理 4.1分型：乳头状；结节状；弥漫性：很难与硬化性胆管炎鉴别。4.2 肝门胆管癌容易侵犯门静脉形成癌栓，易沿神经纤维膜扩散，预后很差。中、下段胆管癌沿胆管壁上下侵润扩散，主要转移至肝门淋巴结。5 临床表现 （1）进行性加重的黄疸、搔痒和陶土色大便；（2）上腹或右上腹疼痛和消瘦；（3）恶心、呕吐、食欲不振；（4）体征：早期黄疸，有或无胆囊肿大（肝门胆管癌有，中下段胆管癌无）。晚期胆汁性肝硬化、门脉高压、恶病质。6 辅助检查 6.1 肝功能：总胆红素升高，直接胆红素升高

22、，碱性磷酸酶 升高，转氨酶升高，长时间胆管梗阻可出现凝血酶原时间延长。6.2 B-us首选，了解梗阻平面和胆管扩张程度，初步判断有无转移。6.3 CT 6.3 CT 了解梗阻的性质和血管侵润状况，以及了解梗阻的性质和血管侵润状况，以及有无淋巴结有无淋巴结 受累。表现为胆管处有低密度团块，受累。表现为胆管处有低密度团块，显示团块以上胆管扩张，并显示出胰周、十二指显示团块以上胆管扩张，并显示出胰周、十二指肠周围、门静脉周围、主动脉周围或肠系膜周围肠周围、门静脉周围、主动脉周围或肠系膜周围肿大淋巴结。肿大淋巴结。6.4 MRI(MRCP)同CT。显示胆管树全貌、肝门软组织阴影和肝门部血管受侵犯状况。

23、6.5 ERCP或PTC分别了解梗阻平面下、上胆管状况。6.7 肿瘤标志物：CEA、CA199、CA50、CA242。但以CA19-9的诊断价值最高，联合检测可提高其敏感性，但特异性降低。7 诊断 梗阻性黄疸影像学（肿瘤标志物）。诊断程序为：B-usCT或MRIMRCP(ERCP、PTC)手术探查。8 治疗 8.1 根治手术治疗首选，要求肝十二指肠韧带骨骼化、无瘤化。（1）肝门胆管癌切除肝外胆管、胆囊、肿瘤、距离肿瘤至少1的左右肝管、肝十二指肠韧带内脂肪组织、淋巴结。肝内胆管空肠Roux-en-Y吻合。（2）中段胆管癌：肿瘤切除、胆囊切除，胆管空肠Roux-en-Y吻合。（3）下段胆管癌：胰十

24、二指肠切除术。8.2 姑息手术：减黄手术，包括各种胆管内、外引流术以及经内镜或皮肤途径放置内撑支架引流。8.3肝移植：不能作为肝门胆管癌的有效治疗措施，移植后肿瘤早期复发和生存率较低。8.4 化疗疗效差，可以选择胆管灌注化疗。8.5 放疗疗效差，可以选择胆管内放疗。胆囊息肉样病变胆囊内突出的局限性息肉样隆起性病变的总称，又称为胆囊隆起样病变。1 分类 1.1肿瘤：少见 腺瘤腺癌罕见肿瘤血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。1.2 非肿瘤：多见 炎性息肉胆固醇息肉（沉积）腺肌性增生其它：腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胰腺、异位胃粘膜临床表现 无特殊，很难与慢性胆囊炎和胆囊结石区分。4 诊断 B-

25、us诊断率很高，一般呈柔回声不伴声影，很难明确病理类型。5 治疗5.1 原则：定期随访，怀疑恶性变或有临床症状时手术治疗。5.2 手术指征病变直径1或短期内生长迅速；单发宽蒂或无蒂；伴有胆囊结石或有临床症状；怀疑恶性变。胆囊息肉息肉大小，大于息肉大小，大于息肉大小，大于息肉大小，大于1cm1cm1cm1cm者恶性可能性大。者恶性可能性大。者恶性可能性大。者恶性可能性大。形状，乳头状多为良性，不规则状多为形状，乳头状多为良性，不规则状多为形状，乳头状多为良性，不规则状多为形状，乳头状多为良性，不规则状多为 恶性。恶性。恶性。恶性。多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺 瘤或癌。瘤或癌。瘤或癌。瘤或癌。部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应 采积极态度治疗。采积极态度治疗。采积极态度治疗。采积极态度治疗。症状，有症者考虑手术治疗。症状，有症者考虑手术治疗。症状，有症者考虑手术治疗。症状，有症者考虑手术治疗。演讲完毕，谢谢观看！