【精品】AECOPD护理查房精品ppt课件.ppt

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1、AECOPD护理查房 病病 史史 汇汇 报报基本资料基本资料 v姓名：万海 男 64岁 住院号：1291251v入院时间：2015年08月27日09时40分v入院诊断：呼吸衰竭 肺性脑病 脓毒血症 高钾血症 乳酸酸中毒 AECOPD 肺心病 糖尿病 v入院查体：T:38.2 P:110 次/分 R:37次/分 BP:119/80mmHg SPO2 54%器械检查：胸部CT（2015-07-20本院）示：1、左肺下叶小结节 2、右肺纤维灶 3、肺气肿、肺大泡 4、脂肪肝；心电图（2015-08-27本院）示：窦性心动过速 完全性右束支传导阻滞；四史五方面四史五方面v四史v现病史：患者10多年来反

2、复发作咳嗽,咳痰，气喘,每年冬季或受凉后发作,药物治疗后缓解,近年来发作频繁且症状渐加重，平素活动后稍有气喘，吸入噻托溴胺及氟替卡松沙美特罗治疗，症状时有反复。2015-08-12因咳喘加重一周在我院呼吸科予抗炎、平喘解痉及止咳化痰、改善心肺功能治疗，2015-08-25 患者咳喘好转，患者要求出院。后时有咳嗽为白色粘痰，夜间不能平卧，气喘明显，痰未咳出，2小时前家属发现其神志不清，呼之不应，大小便失禁，急送来院，查血氧低，血压测不出，拟“呼吸衰竭”收住ICU急救。v既往史：有因外伤“脾切除”史10余年；有因外伤“左下肢骨折手术”史3年，2年前已取出钢板，有“糖尿病”病病史，不正规服用格列齐特

3、治疗，有心脏病病史，具体服药不详。v过敏史：无v家族史：无四史五方面四史五方面v五方面v饮食：半流质v睡眠：差v大小便：正常v不良嗜好：有吸烟史，已戒v自理能力：完全依赖慢阻肺自我管理通过自我管理提高对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好配合管理，加强预防措施，减少反复发作，维持病情稳定，提高生命质量了解自己的病情，坚持长期规范治疗防范可能导致加重和急性发作的因素了解赴医院就诊的时机掌握一般和特殊的治疗方法，如正确使用吸入装置，氧疗学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼戒烟、锻炼身体和健康饮食慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):2

4、55-264COPD的健康教育1、心理支持2、环境3、营养与饮食4、运动5、氧疗6、定期随访心理支持vCOPD患者因长期患病，影响工作和日常生活，出现焦虑、抑郁、紧张、恐惧、悲观失望等不良心理，针对病情及心理特征及时给予精神安慰，心理疏导，做好家人及亲友工作，鼓励他们在任何情况下，都要给予患者精神安慰，调动各种社会关系给予精神及物质关怀，介绍类似疾病治疗成功的病例，强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心。环境1、保持居室内空气的新鲜与流通，室温1820，相对湿度50%70%，室内禁止吸烟。2、注意保暖，避免受凉感冒或交叉感染。3、戒烟，避免吸入刺激性气体。营养与饮食1、给

5、予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，少食多餐，避免辛辣刺激。热量比例糖类占50%60%，脂肪占20%30%，蛋白质占15%20%，其中优质蛋白占50%以上。增强机体免疫力。2、防止便秘和腹胀影响呼吸运动。3、每日饮水量应在1500毫升以上，充足的水分利于稀释痰液，容易咳出。呼吸肌功能锻炼1、腹式呼吸：取立位，体弱者取半卧位或坐位，左右手放在腹部或胸部；全身肌肉放松，平静呼吸；用鼻吸气，尽力挺腹，胸部不动；用口呼气，同时收缩腹部，胸廓保持最少活动幅度；深吸缓呼，每分钟呼吸78次，每次 1020min，每日2次。熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯。进行呼吸肌康复锻炼可有效增加肺

6、脏运动能力和效率，协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动，提高肺泡通气，降低呼吸功耗，改善通气功能。2、缩唇呼吸：亦称“吹口哨状”呼吸，即用鼻吸气，经口呼气。呼气时口唇缩拢似吹口哨状，使气体缓慢地通过缩唇的口形徐徐呼出，吸气与呼气时间比为1:2或1:3；缩唇大小程度与呼气流量由病人自行选择调整，以使距离口唇1520cm处的蜡烛火焰随气流倾斜不熄灭为度。缩唇呼吸可提高支气管内压5cmH2O,以防止气道过早避陷，减少死腔通气。运动3、体力训练：指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法，可增强患者的体力康复，改善心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练

7、有步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等。开始运动510min，每天45次，适应后延长至2030min，每天34次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般12周后可使心肺功能显著改善。4、深呼吸和有效咳嗽：通过深呼吸和有效咳嗽，可及时排出呼吸道内分泌物。指导病人每24h定时进行一次随意的深呼吸，在吸气终末屏气片刻，然后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移至大气道。5、胸部叩击：胸部叩击震动背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。从肺底到肺尖，从肺外侧到内侧；每一肺叶叩击13min。叩击同时鼓

8、励作深呼吸和咳嗽、咳痰。叩击时间以1520min为宜，每日23次，餐前进行。叩击时应询问病人的感受，观察面色、呼吸、咳嗽、排痰情况。氧疗的护理：v对于严重的具有静息状态下低氧血症的患者，长期持续低流量吸氧能改善缺氧，延长病人生存时间。一般采用鼻导管持续低流量吸氧，每日1015h，提高血氧分压，可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下：vPaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%，伴或不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症，或者vPaO2在7.3kPa(55mmHg)和8.0 kPa(60mmHg)之间，或者SaO2 88%，合并有肺动脉高压、提示充血

9、性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容55%）的证据v定期门诊随访 无创呼吸机的使用v Company LogoCompany Logo相关概念相关概念v无创通气（NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气机械通气人工呼吸人工呼吸铁肺铁肺相关概念相关概念v无创正压通气（NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气吸道加以正压来改善肺泡通气呼吸机分类：呼吸机分类：BiPAP 双水平气道内正压通气：可调节吸气相双水平气道内正压通气：可调节吸气相及呼气相的气道压力（及呼气

10、相的气道压力（IPAP、EPAP)CPAP 单水平气道内正压通气，适用于睡眠呼单水平气道内正压通气，适用于睡眠呼吸暂停综合征吸暂停综合征无创呼吸机适应症（一）无创呼吸机适应症（一）v轻症呼吸衰竭v呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准,PaO2 60mmHg适适 应应 症（二）症（二）v慢性呼吸衰竭:COPD引起者v成人呼吸窘迫综合症(ARDS)vSARSv心源性肺水肿v呼吸睡眠暂停v肺间质纤维化绝对禁忌症绝对禁忌症v心跳呼吸停止v昏迷：但PaCO2升高引起的可试用！v自主呼吸微弱,随时有呼吸停止者v误吸可能性高:如颅内高压v合并其他脏器功能衰竭v面部创伤/术后/畸

11、形:无法佩戴面罩v不合作相相 对对 禁禁 忌忌 证证v气道分泌物多,排痰障碍v严重感染v严重呼吸衰竭:PaO2 45mmHg PH 7.20v上腹部术后v严重肥胖v上气道机械性阻塞:如肺癌v精神紧张,难以配合无创呼吸机的工作模式无创呼吸机的工作模式vS：自主呼吸模式（呼吸机与病人的 呼吸保持同步）病人通过自己的自主呼吸来控制机器 的工作，机器的工作频率完全由患者自 己的呼吸控制，此模式主要适用于具备 良好的呼吸触发能力的患者。无创呼吸机的工作模式无创呼吸机的工作模式vT：时间控制模式（呼吸机按照预设 的压力、频率和呼吸比例行控制通气）机器根据设定的参数控制病人的呼吸，病人只能被动地跟随机器的工

12、作。此模 式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者。无创呼吸机的工作模式无创呼吸机的工作模式vS/T：自主呼吸/控制呼吸自动切换 模式 若病人自主呼吸良好，则按照S 模式；若病人呼吸不稳定，频率减 慢到低于下限，则按照T模式。无创呼吸机的工作模式无创呼吸机的工作模式vCPAP:持续气道正压 无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，让肺泡充分扩张。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。无创通气的优点无创通气的优点v可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机v保留上气道加温、湿化和过滤功能v无需用镇静剂v正常吞咽、进食v能讲话v生理性咳嗽v减少病者的痛苦v减少气管插管及其合并症参数设置和调节参数设置和

13、调节vIPAP（吸气压）提供压力支持，帮助患者克服气道阻力，增强病人吸气深度和吸气量，改善气体在肺内分布不均的情况，促使肺泡中的氧气向血液中弥散，减少无效通气，纠正缺氧。范围:625cmH2O 初设:812cmH2O 待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平或患者可能耐受的最高通气支持水平。参数设置和调节参数设置和调节vEPAP（呼气压）增加肺容积及功能残气量，防止肺 泡萎陷，促使血液中的CO2排出。范 围:312cmH2O，初设34cm H2O 参数设置和调节参数设置和调节vFrequency（呼吸频率）：主要考虑因素是自主呼吸频率。按小于正常呼吸频率设置，一般 12-16次min。v

14、潮气量:8-15ml/kg；气胸、肺大泡、顽固性肺水肿：6ml/kg参数设置和调节参数设置和调节v吸/呼比 呼吸功能正常者多1：1.5左右；阻塞性通气功能障碍1：22.5；限制性通气功能障碍1：1l.5。参数设置和调节参数设置和调节v吸入氧浓度FiO2 原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高Fi02（60%），低氧血症改善明显时，将FiO2设置在4050水平为最佳。FiO250%时需警惕氧中毒。一般使用呼吸机时氧流量5L/min左右。Company LogoCompany Logo无创呼吸机的护理无创呼吸机的护理1 心理护理心理护理 23呼吸

15、机消毒呼吸机消毒一般护理一般护理 一、心理护理一、心理护理 向患者及家属讲述使用无创呼吸机的作用 和必要性，消除患者对无创呼吸机的陌生感和 恐惧感。对固执、逆反心理者，应多加解释说 明，使其处于最佳心理状态，积极配合治疗。指导患者有规律地放松呼吸，使用中如何咳痰 和饮食；有不适时及时通知医务人员。二、一般护理二、一般护理 v上机前准备v使用中的护理监护常见问题一般护理措施报警处理上机前准备上机前准备 判断适应症、排除禁忌症 仪器准备 患者教育:重要性，放慢呼吸，少说话 摆好体位:半卧位、头高30度以上 佩戴面罩吸氧:先适应面罩上机前准备上机前准备无创呼吸机检测 上机前，必须严格测试呼吸机的功能

16、是否完好检查各管道是否消毒完毕，有无漏气，是否通畅过滤膜、过滤网是否已经更换；湿化器水位是否合适，湿化器中的水是否需要加温；电源稳定性另外应备好急救设备及插管用物。上机前准备上机前准备保持呼吸道通畅 使用无创呼吸机前应鼓励患者主动咳痰，尽量采取有效排痰措施，也可予以药物治疗，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅。上机前准备上机前准备选择合适的鼻面罩原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：优点：死腔小、易耐受，可进食、交谈 缺点：不适合重症和张口呼吸者面罩：特点：漏气少，对病人配合要求低 缺点：死腔大、舒适性差，影响进食、谈话，易误吸。上机前准备上机前准备上机前准备上机前准备v合理地调整面罩的位置

17、以及调整固定带的张力 (一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两 指为宜)可在减少漏气的同时又能提高患者对面 罩的耐受性和通气的有效性。v应先在吸氧或者低气道压状态下将面罩连接稳 固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。无创通气过程中的监护无创通气过程中的监护v一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等v呼吸系统症状和体征：呼吸频率、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等v呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等v血氧饱和度和血气分析：体表氧饱和度、pH、PaO2、氧和指数等v不良反应v其他：心电监护、胸部X线等使用中常见问题及解决方法使用中常

18、见问题及解决方法v同步不良原因：精神紧张、漏气过大、管道积水过 多、机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修使用中常见问题及解决方法使用中常见问题及解决方法v严重胃肠胀气以最低的压力保证PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！使用中常见问题及解决方法使用中常见问题及解决方法v误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气使用中常见问题及解决方法使用中常见问题及解决方法v排痰障碍应保证足够的液体量，少量多次饮水应用功能较强的主动加温湿化器间歇让患

19、者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰使用中常见问题及解决方法使用中常见问题及解决方法v罩压伤选用适合患者脸型的面罩调整固定带为能避免漏气的最低张力连续使用无创呼吸机的患者每隔4 h放松1次 每次1530 min，保护贴、鼻翼两侧涂凡士林一般护理措施一般护理措施v观察面罩漏气情况,必要时调整固定带张力;v鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;v指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;v指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;v局部皮肤压伤或破溃（面罩压迫10%）：给金霉素软膏或百多邦涂擦3次

20、/天；一般护理措施一般护理措施v口腔护理 2次/天v饮食护理：高蛋白、高热量、高维生素的无刺 激性食品；避免糖分的过多摄入，因为过多摄入 糖使二氧化碳产量增加，加重呼吸衰竭。每日补 充25003000 ml的水分，可使痰液稀释，易 于排出。一般护理措施一般护理措施v加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情以及手势所要表达的含义。v护士应特别加强夜间巡视，对使用无创呼吸机的患者严密观察，因为患者的不自主活动或睡梦中的举动，常易造成管道的脱落或摘除面罩，这是危险信号，往往危及患者的生命。一般护理措施一般护理措施v湿化器在使用中温度保持在31 33，也有资料报道要接近人体体表温度，可根据季

21、节、室内温度、湿度来调节湿化器温度。v若患者在使用时出现鼻塞症状，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收缩鼻黏膜血管，等症状缓解后再使用呼吸机。报警的处理报警的处理呼吸机管道连接有无松脱鼻面罩是否漏气氧气管道有无脱落、扭曲呼吸机参数调节及氧流量是否合适人机对抗痰液堵塞管道积水机器故障呼吸机使用成功指征呼吸机使用成功指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善 三、呼吸机消毒三、呼吸机消毒 v呼吸机管路 一次性管路专人专用，用后丢弃，有条件 者每周更换。重复使用管路每人更换，每周 用500ppm含氯消毒液浸泡30分钟后冲洗 晾干。若有测压管的管路，

22、注意测压管内勿 进水。终末处置后晾干备用的管道保存期限 为一周，过期应重新消毒。呼吸机消毒呼吸机消毒v面罩 专人专用，每日可用75%酒精擦净后用清水擦拭。有明显污染时可用500ppm含氯消毒液浸泡30分钟。头带可每周用清洁剂清洗、晾干。v呼吸机表面 每日用清水擦拭，有污染时用500ppm含氯 消毒液擦拭，结束使用后用500ppm含氯消毒 液擦拭。呼吸机消毒呼吸机消毒v湿化罐 每周及结束使用后用500ppm含氯消毒液浸泡30分钟、冲净晾干。v过滤网 粗滤网每周两次用清水冲洗甩干，一次性的细滤网按照规定期限或者有明显积灰及时更换。常见无创呼吸机常见无创呼吸机常见无创呼吸机常见无创呼吸机常见无创呼吸

23、机常见无创呼吸机总总 结结无创呼吸机治疗轻型呼吸衰竭和COPD患者既方便又安全，并为治疗提供了新方法，能有效纠正低氧血症和高碳酸血症，增加通气，避免气管插管和气管切开等有创治疗，减少并发症发生，降低死亡率。护护 理理 诊诊 断断护理诊断和护理目标.2;清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关3;有窒息的危险与痰多粘稠有关4；电解质紊乱及酸碱失衡5；语言沟通障碍与呼吸衰竭导致脑功能障碍，气管插管有关6；呼吸模式的改变与使用呼吸机有关6;有感染的危险与气管插管、深静脉置管、胃管、尿管有关7;皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关8;焦虑与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关9、便秘与长期

24、卧床肠蠕动减慢有关潜在的并发症：下肢深静脉血栓9;知识缺乏缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关I1：及时清除呼吸道分泌物。I2：协助翻身、拍背。I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。I4：保持病室温湿度适宜。I5：痰液粘稠者，吸痰前充分气道湿化，I6：雾化吸入评价：患者呼吸困难较前改善。有窒息的危险有窒息的危险与痰多粘稠与痰多粘稠，不易咳出有关，不易咳出有关I1：协助翻身、拍背。I2：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。I3：保持病室温湿度适宜。I4：雾化吸入，吸痰

25、评价：未发生窒息。电解质紊乱及酸碱及酸碱失衡5语言沟通障碍与呼吸衰竭导致脑功能障碍，气管插管有关呼吸模式的改变与使用呼吸机有关vI3：1、观察病人呼吸频率、节率、呼吸困难、紫绀、以及气喘有无好转以及血气分析情况。v2、根据心电监护血气分析调节呼吸机各项参数。v3、调整头带的松紧度避免皮肤长期受压。v4、局部涂油膏呼吸机暂停时按摩受压部位。v5、及时纠正呼吸机报警保证安全有效使用。有感染的危险有感染的危险与与气管插管气管插管、中心静脉置管中心静脉置管、胃管胃管、尿管有关尿管有关I1：严格无菌操作，做好各导管的护理。I2：保持病室空气新鲜，温湿度适宜，定时消毒。I3：做好口腔护理，加强皮肤护理。I

26、4：定时痰培养，注意无菌原则，准确操作。I5：按医嘱合理使用抗生素，并密切观察药物疗效。I6：密切监测体温，体温过高给予物理降温。I7：评估患者病情，尽早拔除各导管。评价：体温降至正常。皮肤完整性受损的危险保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。尽量抬高水肿部位遵医嘱应用脱水利尿药。焦虑鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息便秘与长期卧床肠蠕动减慢有关潜在的并发症：下肢深静脉血栓潜在的并发症：下肢深静脉血栓知知识缺乏识缺乏缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识有缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识有关关I1：避免受凉、寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染。I2：稳定期坚持长期低流量氧疗。I3：勿擅自调高吸氧流量。评价：患者基本掌握疾病相关知识，积极配合治疗。谢谢聆听谢谢聆听