病历管理相关法律问题.ppt

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1、病历管理相关法律问题 目目 录录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨目录重新审视病历的功能和作用重新审视病历的功能和作用与病历相关的诉讼与病历相关的诉讼病历管理中的几个重要法律制度病历管理中的几个重要法律制度病历书写基本规范病历书写基本规范解析解析病历规范书写的内容及要求病历规范书写的内容及要求病历在医疗事故技术鉴定中的作用病历在医疗事故技术鉴定中的作用病历中与法律相关问题探讨病历中与法律相关问题探讨 目 录 重新审视病重新审视病历的功能和作历的功能和

2、作用用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨重新审视病历的功能和作用1 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。目 录 重新审视病重新审视病历的功能和作历的功能和作用用 与病历相关的诉讼 病历管理中的

3、几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨重新审视病历的功能和作用2病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证刑事或者民事伤害案件中的证据据商业保险理赔的根据商业保险理赔的根据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据重要证据 目 录 重新审视病重新审视病历的功能和作历的功能和作用用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨 病历单纯为医院

4、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。重新审视病历的功能和作用3 目 录 重新审视病重新审视病历的功能和作历的功能和作用用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨重新审视病历的功

5、能和作用4医院领导在病案管理上要转变观念医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取的医院在病案管理上要采取的4个措个措施施护士站的病历应该加强防盗措护士站的病历应该加强防盗措施施重视病案室的负责人任命重视病案室的负责人任命病历阅读人受到限制病历阅读人受到限制专人传送病历专人传送病历与病历相关的诉讼新疆某医院未经患者同意复印病历案南京某患者要求医师重新书写病历案病历丢失引发的民事诉讼案例案例1案例案例2 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关与病历相关的诉讼的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中

6、与法律相关问题探讨新疆某医院未经患者同意复印病历案一牙病患者就诊于个体牙医诊所，后诊于某三甲医院治愈；该三甲医院私自给牙医诊所复印患者病历；法院判决医院某医师及牙医诊所医师侵犯患者隐私权而承担赔偿责任。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关与病历相关的诉讼的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨南京某患者要求医师重新书写病历案某退休工人头晕就诊某大医院，医师没有认真问诊、检查，即开CT检查和大处方；病历记载十分潦草；患者诉要求医院重新履行医疗行为，重新写病历，返还多收医疗费。目 录 重新

7、审视病历的功能和作用 与病历相关与病历相关的诉讼的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历丢失引发的民事诉讼案例案例1 某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑女士的病历丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工资差额、医保个人帐户、医药费等报销上损失很大，遂起诉至法院要求医院赔偿各项经济损失5万余元及精神损失费2千元。最终法院判决医院赔偿相关损失共计3千元。目 录 重新审视病历的功

8、能和作用 与病历相关与病历相关的诉讼的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历丢失引发的民事诉讼（续）案例案例2 2002年5月，北京某区居民姜某到其公费合同医院机构就诊，但是在其挂号后却拿不到病历。为了让姜某及时就诊，医院为其提供了新的病历续页作为就诊记录。姜某再次就诊时院方为其重新建立了病历，并告知其旧病历仍未找到。2002年10月，姜某向人民法院提起诉讼，主张医院侵犯自己的财产权和人身权，要求医院对于丢失病历的行为赔礼道歉、赔偿精神损失费5千元。病历管理中的几个重要法律制度医疗机构书写

9、病历和保管病历的义务适时记录与抢救补记制度病历复印制度病历查看、使用制度病历封存制度 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨医疗机构书写病历和保管病历的义务医疗服务合同的附随义务病历书写的要求按照卫生部按照卫生部病历书写基本规病历书写基本规范范 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴

10、定中的作用 病历中与法律相关问题探讨医疗机构书写病历和保管病历的义务病历保管要求按照卫生部按照卫生部医疗机构病历管医疗机构病历管理规定理规定妥善保管病历妥善保管病历期限（期限（医疗机构管理条例实医疗机构管理条例实施细则施细则）n门诊病历门诊病历15年年n住院病历住院病历30年年 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨适时记录与抢救补记制度适时记录按照规定的要求完成病历文件按照规定的要求完成病历文件的书写的书写抢救记录的补

11、记要及时抢救完毕后抢救完毕后6小时内据实补记小时内据实补记 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历复印制度（1）病历复印制度设立的意义保障患方的知情权保障患方的知情权环节医疗侵权案件的举证责任环节医疗侵权案件的举证责任国际惯例国际惯例病历复印的内容见后面具体法条内容见后面具体法条内容 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病

12、历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历复印制度（2）医疗事故处理条例 第第10条条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病

13、历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历复印制度（3）医疗机构病历管理规定 第15条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探

14、讨病历复印制度（4）病历复印权利人第第12条条 医疗机构应当受理下列医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历人员和机构复印或者复制病历资料的申请：资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理（二）死亡患者近亲属或其代理人；人；（三）保险机构。（三）保险机构。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历复印制度（5）病历复印者须提交的文件见见医疗机构病历管理规定医疗机构病

15、历管理规定第第13条，第条，第14条条 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历复印制度（4）第13条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患（二）申请人为患者代理人的，应

16、当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；材料；目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历复印制度（4）

17、（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡

18、的，应当提供保险合同复印料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。合同或者法律另有规定的除外。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历复印制度（4）第14条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采

19、集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历复印制度（5）病历复印中的几个具体问题公检法机关要求复印病历，是公检法机关要求复印病历，是否可以复印主观病历否可以复印主观病历保险公司要求复印病历怎么办保险公司要求复印病历怎么办律师要求复印病历怎么办律师要求复印病历怎么办n对方律师对方律师n自称司法局工作人员自称司法局工作人员病历区分为主观病历和客观病病历区分为主观病历和客

20、观病历是对临床医师的误导历是对临床医师的误导 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历复印制度（6）病历复注意事项病历复注意事项病历复注意事项病历复注意事项申请人申请人申请人提交的法定文件和证件申请人提交的法定文件和证件复印的内容复印的内容n主观部分不能复印，只复印客主观部分不能复印，只复印客观部分观部分复印后核对并盖章复印后核对并盖章n注意要盖骑缝章注意要盖骑缝章依法收费依法收费 目 录 重新审视病历的功能和作用 与

21、病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历复印制度（7）病历复印收费案例 2002年9月6日，金某在某医科大学附属医院复印病历，病案室工作人员告知其只能复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术同意书，病程记录和护理记录不能复印。共计复印40页A4纸，交了80元。但20天后金某再去时却变成了每张1元。金某遂向北京市物价局投诉。受理此事的物价管理部门认定医院违规，并责成医院退还金某多收的复印费。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历

22、管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历查看、使用制度医疗机构病历管理规定 第6条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的

23、作用 病历中与法律相关问题探讨病历封存制度（1）医疗事故处理条例第第16条条 发生医疗事故争议时，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。印件，由医疗机构保管。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技

24、术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历封存制度（2）医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 第第19条条 发生医疗事故争议时，医疗发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员务质量监控的部门或者

25、专（兼）职人员保管。保管。封存的病历可以是复印件。封存的病历可以是复印件。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历封存制度（3）法条本身的缺陷执行中的注意事项三方参与，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与卫生行政部门参与两个中立的见证人两个中立的见证人制作封存笔录（非常重要）用书面文件的形式对封存病历用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录的过程予以记录 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管

26、理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历封存制度（4）封存病历前，应当复印2份，尽可能封存复印件约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中病历管理中的几个重要法的几个重要法律制度律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨封存袋及

27、封存方法病历书写基本规范解析病历书写基本规范基本要求实施病历书写基本规范注意点 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书病历规范书写的内容及要写的内容及要求求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历书写基本规范为什么要修订2002年版本是试用版，使用已经7年随着医学科学和办公自动化的发展，病历制作和管理理论已经发生了变化侵权责任法的出台涉及病历管理有涉及病历管理有3条条n第第58条（附条件过错推定）条（附条件过错推定）n第第61条（病历制作，病历知情权）条（病历制作，病历知情权）n第第62条（病历保

28、密，病历隐私权）条（病历保密，病历隐私权）目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书病历规范书写的内容及要写的内容及要求求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病历书写基本规范介绍在2002年8月16日病历书写基本规范（试行）的基础上修改而成2010年3月1日实施5章38条（4章36条）七大变化 2002年版与2010年版比较 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书病历规范书写的内容及要写的内容及要求求 病历在医疗事故技术鉴定中

29、的作用 病历中与法律相关问题探讨七大变化（特点）基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书病历规范书写的内容及要写的内容及要求求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法律相关问题探讨病

30、历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求链接word文件病历在医疗事故技术鉴定中的作用医疗事故技术鉴定的本质医疗事故技术鉴定的主要依据医疗事故鉴定与病历的关系 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗病历在医疗事故技术鉴定事故技术鉴定中的作用中的作用 病历中与法律相关问题探讨医疗事故技术鉴定的本质鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此

31、，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据用于证明法律事实的证据即即送鉴材料送鉴材料 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗病历在医疗事故技术鉴定事故技术鉴定中的作用中的作用 病历中与法律相关问题探讨医疗事故技术鉴定的主要依据一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分鉴定专家对病历资料的主观分析析从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病

32、历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗病历在医疗事故技术鉴定事故技术鉴定中的作用中的作用 病历中与法律相关问题探讨医疗事故鉴定与病历的关系某医院收治骨折病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。院，等待手术的过程中死亡。鉴定认为医院存在鉴定认为医院存在3项过失：项过失：1.心电图提示心电图提示T波异常波异常2.抢救中多巴胺用法不当抢救中多巴胺用法不当3.抢救中心脏除颤器用法不当抢救中心脏除颤器用法不当

33、结论：一级甲等医疗事故，次要结论：一级甲等医疗事故，次要责任责任 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗病历在医疗事故技术鉴定事故技术鉴定中的作用中的作用 病历中与法律相关问题探讨医疗事故鉴定与病历的关系某支气管错构瘤患者手术后成植物人的案例肿瘤位置特殊，手术难度大肿瘤位置特殊，手术难度大手术记录直接记载了术者操作手术记录直接记载了术者操作失误失误结论：一级乙等事故，主要责结论：一级乙等事故，主要责任任 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写

34、基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗病历在医疗事故技术鉴定事故技术鉴定中的作用中的作用 病历中与法律相关问题探讨医疗事故鉴定与病历的关系医疗事故鉴定的概念医疗事故技术鉴定的依据医患双方陈述医患双方陈述证人证言证人证言其他证据其他证据病历材料病历材料 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗病历在医疗事故技术鉴定事故技术鉴定中的作用中的作用 病历中与法律相关问题探讨医疗事故鉴定与病历的关系鉴定会上，经常的情况是，医患双方的陈述及各自提供的证据矛盾重重。最终，双方妥协以病历为准鉴定医疗

35、事故技术鉴定，实质上就是病历分析诉讼中涉及病历的几个具体问题医疗机构如何实施“举证倒置”法官判决案件的3种思维模式举证不能与败诉医疗机构可能具有的证据病历的证据价值 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法病历中与法律相关问题探律相关问题探讨讨医疗机构如何实施“举证倒置”提供病历和相关医疗材料注意其他医疗材料：检查、护理注意其他医疗材料：检查、护理记录等记录等提供相关法规、文献资料文献的权威性文献的权威性在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告要求：简

36、明扼要，提纲缬领，有要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标题层次标题 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法病历中与法律相关问题探律相关问题探讨讨法官判决案件的3种思维模式待证事实为真，法官依据实体法进行判决。待证事实为假，法官依据实体法进行判决。待证事实真伪不明，法官依据程序法，即举证责任的分担情况进行判决。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作

37、用 病历中与法病历中与法律相关问题探律相关问题探讨讨举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历丢失病历被证明为伪造病历被证明为伪造病历内容有缺陷病历内容有缺陷医疗行为本身有问题医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况举证不能并不一定败诉 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法病历中与法律相关问题探律相关问题探讨讨病历病历检查资料检查资料剩余药品及其包装剩余药品及其包装输液、注射等器具输液、注射等器具医师的陈述医师

38、的陈述证人证言证人证言录像资料录像资料医疗机构可能具有的证据 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法病历中与法律相关问题探律相关问题探讨讨病历的证据价值书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证病历属于书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件规定规定第第77条第条第1项：国家项：国家机关、社会团体依职权制作的机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其公文书证的证明力一般大于其他书证他书证 目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理

39、中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法病历中与法律相关问题探律相关问题探讨讨病历的证据价值（续）病历真伪判断最高人民法院最高人民法院关于民事诉讼关于民事诉讼证据的若干规定证据的若干规定第第70条：一条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。核对无误的复制件。目 录 重新审视病历的功能和作用 与病历相关的诉讼 病历管理中的几个重要法律制度 病历书写基本规范解析 病历规范书写的内容及要求 病历在医疗事故技术鉴定中的作用 病历中与法病历中与法律相关问题探律相关问题探讨讨