疾病病因与危险因素培训讲座.ppt

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1、疾病的病因与危险因素疾病的病因与危险因素疾病的病因与危险因素疾病的病因与危险因素的研究与评价的研究与评价的研究与评价的研究与评价河北医科大学公共卫生学院河北医科大学公共卫生学院河北医科大学公共卫生学院河北医科大学公共卫生学院杨洁杨洁杨洁杨洁3/10/20231主要内容主要内容病因的概念病因的概念疾病发生的根本条件疾病发生的根本条件病因研究方法病因研究方法病因推断的方法病因推断的方法应用流行病学方法综合判断病因应用流行病学方法综合判断病因3/10/20232第一节第一节 病因的概念病因的概念鬼神、上帝、天意人金金木木水水火火土土气气人人活的传染物 人迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学

2、病因的萌芽生物学病因的萌芽郭霍法那么郭霍法那么传染病病因学说传染病病因学说病病因因概概念念的的开开展展现代病因观多因子复合病因学说多因子复合病因学说多因子复合病因学说多因子复合病因学说3/10/20233郭霍病因学说郭霍病因学说该种微生物只能发现于该种疾病的病人体该种微生物只能发现于该种疾病的病人体内，而不能发现于其他疾病的病人或健康内，而不能发现于其他疾病的病人或健康人体内。人体内。该病原体能从患者体内获得纯培养。该病原体能从患者体内获得纯培养。纯培养的微生物接种易感动物能引起该种纯培养的微生物接种易感动物能引起该种疾病。疾病。从被感染的动物体内又能别离出该病原体。从被感染的动物体内又能别离

3、出该病原体。3/10/20234LilienfeldLilienfeld陈述：那些能陈述：那些能使人群发病概率升高的因使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下时，人群疾病频率就会下降降LilienfeldAM.1920-1984约翰.霍普金斯大学流行病学教授现代病因概念现代病因概念3/10/20235 新类型新类型v生态学模型生态学模型v疾病因素模型疾病因素模型v病因网络模型病因网络模型病因模型病因模型3/10/20236宿主宿主环境环境动因动因生物环境生物环境社会环境社会环境遗传内核遗传内核宿主宿主理

4、化环境理化环境 图图6 流行病学三角流行病学三角图图7 轮状模型轮状模型生态学模型生态学模型3/10/20237社会经济因素社会经济因素生物学因素生物学因素环境因素环境因素心理、行为因素心理、行为因素卫生保健因素卫生保健因素医学生物学因素医学生物学因素机制机制疾病疾病 疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型疾病因素模型外围的远因致病机制的近因3/10/20238 按生态学模型或疾病因素模型按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接一条病因链，多个病因链交错联接起来

5、就形成一张病因网起来就形成一张病因网病因网络模型病因网络模型3/10/20239疾病发生的类型疾病发生的类型因果联系方式因果联系方式因因无果无果白喉与白喉杆菌白喉与白喉杆菌1.1.单因单果：单因单果：无因自然无果，有果无因自然无果，有果必然有因，但有因未必全有果。必然有因，但有因未必全有果。果果3/10/2023102.2.单因多果单因多果因因果果1果果2果果3吸烟吸烟肺癌肺癌冠心病冠心病慢支慢支3.3.多因单果多因单果因因2因因3因因1果果缺乏运动缺乏运动肥胖肥胖高血脂高血脂高血压高血压冠心病3/10/2023114.4.多因多果多因多果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒高脂膳食、缺乏体力活

6、动、吸烟、饮酒高血压、冠心病、大肠癌高血压、冠心病、大肠癌5.5.因因协同引起一果因因协同引起一果因因1因因2果果吸烟接触石棉吸烟接触石棉肺癌肺癌3/10/202312第二节第二节 疾病发生的根本条件疾病发生的根本条件三要素l病因病因l宿主宿主l环境环境3/10/202313致病因子致病因子l生物性致病因子生物性致病因子 微生物细菌、病毒、真菌、立克次体、支原体、螺旋体、放线菌 有害的动植物l物理性致病因子物理性致病因子 声、光、电、辐射等物理因子超过正常的数量或强度时均引起疾病。3/10/202314致病因子致病因子l化学性致病因子化学性致病因子l化学品、工业三废、农药、某些化学品、工业三废

7、、农药、某些食品添加剂食品添加剂l环境中的微量元素过多或缺乏环境中的微量元素过多或缺乏l食物中的某些正常成分过量或缺食物中的某些正常成分过量或缺乏乏3/10/202315宿主宿主l遗传因素遗传因素l免疫状况免疫状况l年龄与性别年龄与性别l种族种族l人的性格、气质和精神心理状态人的性格、气质和精神心理状态l人的行为因素人的行为因素3/10/202316不良的行为表现形式不良的行为表现形式不良的嗜好；吸烟、酗酒不良的饮食习惯：高盐饮食、喜烫食和硬食、进餐速度快、饮食不规律、偏食、暴饮暴食、少食蔬菜和水果不良的文体活动习惯：缺乏锻炼或在污染的环境下锻炼、赌博、长时间看电视或玩电子游戏不健康的性行为而

8、引起的性病和艾滋病传播3/10/202317不良的行为表现形式不良的行为表现形式营养结构不合理不良的医疗习惯：滥用药物镇痛药、抗生素、激素等、不及时求医、不懂自我保健、有病乱投医、不良的卫生习惯等不良的心理因素；生闷气、恐惧、焦虑、孤独、压抑、紧张、绝望、消极、与周围的人不和睦等。不遵守法律和交通法规。3/10/202318环境环境自然环境日照、气候、海拔高度、地理因素社会环境3/10/202319(一一)描述疾病分布描述疾病分布(二二)提出假说提出假说(三三)初步检验假说初步检验假说(四四)证实假说证实假说 第三节第三节 致病因素的研究方法致病因素的研究方法3/10/202320(一一)描述

9、疾病分布描述疾病分布 描描述述疾疾病病分分布布是是流流行行病病学学工工作作的的根根底底，也也是是病病因因探探索索的的先先导导。一一般般来来说说，疾疾病病分分布布高高水水平平的的地地区区和和人人群群，也也应应当当是是可可疑疑危危险险因因素素病病因因分分布布高高水水平平的的地地区区和和人人群群，即即疾疾病病分分布布与与可可疑疑危危险险因因素素分分布布的的一一致致性性。所所以以，通通过过描描述述疾疾病病的的分分布布，可可以以为为病病因因研研究究提提供重要线索。供重要线索。提提供供病病因因线线索索的的方方法法还还有有特特殊殊病例报告、病例系列研究等。病例报告、病例系列研究等。3/10/202321 (

10、二二)提出假说提出假说 形成假设时常用的几个规那么，称形成假设时常用的几个规那么，称为为MillMill准那么。准那么。1.1.求同法求同法(method of agreement)(method of agreement)2.2.求异法求异法(method of difference)(method of difference)3.3.共变法共变法(method of concomitant(method of concomitant variation)variation)4.4.类比法类比法(method of analogy)(method of analogy)5.5.排除法排除法(

11、method of exclusion)(method of exclusion)3/10/202322求异法求异法method of differencemethod of difference 如果两个地区的疾病发生频率有明显如果两个地区的疾病发生频率有明显的上下差异，而两地的环境条件又有的上下差异，而两地的环境条件又有明显差异，从这些环境的差异中寻求明显差异，从这些环境的差异中寻求两地疾病发生频率差异的原因。两地疾病发生频率差异的原因。如：地方性甲状腺肿如：地方性甲状腺肿3/10/202323求同法求同法method of agreementmethod of agreement 如所研

12、究的疾病在不同的环境中都如所研究的疾病在不同的环境中都有某种因素存在，而其他疾病那有某种因素存在，而其他疾病那么没有这种因素，通过归纳，可么没有这种因素，通过归纳，可以提出该因素的暴露是所研究疾以提出该因素的暴露是所研究疾病的病因假说。病的病因假说。如：饮水硬度与心血管病的关系如：饮水硬度与心血管病的关系3/10/202324共变法共变法method of concomitant variationmethod of concomitant variation如某种因素的出现和消长动态与某如某种因素的出现和消长动态与某种疾病的出现和消长动态一致，种疾病的出现和消长动态一致，可以提出该因素与该病

13、有联系的可以提出该因素与该病有联系的假说。假说。如：肺癌与烟草销售量的关系如：肺癌与烟草销售量的关系3/10/202325类推法类推法method of analogymethod of analogy 如所研究的疾病的分布与原因十如所研究的疾病的分布与原因十分清楚的其他疾病的分布特点相分清楚的其他疾病的分布特点相似，经过演绎推理，提出两种疾似，经过演绎推理，提出两种疾病的原因可能相同的假说。病的原因可能相同的假说。如：棉籽油与低血钾软瘫如：棉籽油与低血钾软瘫3/10/202326排除法排除法method of exclusionmethod of exclusion 在流行病学调查中，有时还

14、常用在流行病学调查中，有时还常用排除法，以进行逻辑推理，帮助排除法，以进行逻辑推理，帮助形成假设。常用于疾病的临床诊形成假设。常用于疾病的临床诊断和爆发流行原因的调查分析。断和爆发流行原因的调查分析。如：食物中毒如：食物中毒3/10/202327(三三)初步检验假说初步检验假说 一旦建立病因假说，就要对这些一旦建立病因假说，就要对这些假说进行验证。常用的方法有病例对假说进行验证。常用的方法有病例对照研究、队列研究等。照研究、队列研究等。3/10/202328(四四)证实假说证实假说 通通过过病病例例对对照照研研究究和和队队列列研研究究等等对对病病因因假假说说初初步步验验证证之之后后，一一般般需

15、需要要进进行行流流行行病病学学实实验验或或干干预预研研究究来来证证实实病病因因假假说说。实实验验研研究究或或干干预预研研究究都都是是人人为为控控制制某某种种因因素素干干预预因因素素或或处处理理因因素素的的情情况况下下，比比较较试试验验组组(干干预预组组)与与对对照照组组(非非干干预预组组)的的发发病病或或死死亡亡水水平平的的差差异异，从从而而证证实实病病因因假假设设的的真实性。真实性。3/10/202329病因研究步骤病因研究步骤分析性研究分析性研究描述性研究描述性研究实验性研究实验性研究验证病因假设验证病因假设提出病因线索提出病因线索形成病因假设形成病因假设证实病因假设证实病因假设队列研究队

16、列研究流行病学实验流行病学实验病例对照研究病例对照研究横断面研究横断面研究纵向研究纵向研究疾病监测疾病监测生态学研究生态学研究3/10/202330第四节第四节 如何进行病因推断如何进行病因推断排除虚假联系和间接联系排除虚假联系和间接联系判断因果联系判断因果联系3/10/202331一一 统计学关联统计学关联 association association狭义狭义 分类资料的相关分类资料的相关广义广义 等同于相关，即是有关联等同于相关，即是有关联二二 因果关联因果关联有时间先后的相关关系有时间先后的相关关系统计关联到因果关联统计关联到因果关联3/10/202332统计关联到因果关联2图图9 因

17、果关系判断进程因果关系判断进程提出假设提出假设排除偶然排除偶然排除虚假排除虚假前因后果前因后果3/10/202333 关联的分类关联的分类图图10 10 关联分类总结关联分类总结统计关联到因果关联33/10/202334病因的判定标准病因的判定标准 一一 开展开展 1.Henle-Koch原理原理1882 Henle1809-1885Koch(1852-1885FriedrichGustavJacobHenle，犹太人，德国解剖学家和病理学者，首先提出感染的寄生病原论RobertKoch，德国19世纪著名细菌学家1905年获得医学诺贝尔奖，Henle的学生,证实了Henle微生物学上的假设3/

18、10/202335(1)疾病患者中总是能检出该病原体(2)其他疾病的患者中不能检出该病原体(3)疾病患者中别离该病原体，传代培养物能引起实验动物患相同疾病(4)能从患该病动物中别离到相同病原体KochKoch病因标准病因标准3/10/202336 2.美国美国“吸烟与健康报告委员会提出吸烟与健康报告委员会提出标准标准1964(1)关联的时间顺序关联的时间顺序(2)关联的强度关联的强度(3)关联的特异性关联的特异性(4)关联的一致性或可重复性关联的一致性或可重复性(5)关联的连贯性或合理性关联的连贯性或合理性3/10/2023373.83.8条标准流行病学，第条标准流行病学，第4 4版版关联的时

19、间顺序关联的时间顺序关联的强度关联的强度剂量剂量-反响关系反响关系暴露与疾病分布的一致性暴露与疾病分布的一致性关联的合理性关联的合理性关联的可重复性关联的可重复性终止效应终止效应关联的关联的“特异性特异性3/10/202338二二 常用的因果推断标准常用的因果推断标准关联的时间顺序关联的时间顺序关联的强度关联的强度关联的可重复性关联的可重复性关联的合理性关联的合理性剂量剂量-反响关系反响关系暴露与疾病分布的一致性暴露与疾病分布的一致性研究的因果论证强度研究的因果论证强度3/10/202339一关联的时间顺序一关联的时间顺序 (time(time sequence sequence of of

20、association)association)疑疑心心病病因因XX疾疾病病Y Y，那那么么X X必必须须发发生生于于Y Y之前之前实实验验和和队队列列研研究究病病例例对对照照和和生生态态学研究横断面研究学研究横断面研究慢性病需注意慢性病需注意X X与与Y Y的时间间隔的时间间隔3/10/202340石棉暴露石棉暴露 肺癌肺癌石棉暴露石棉暴露3 3年后发生肺癌年后发生肺癌 非石棉引起非石棉引起15-20年年例如例如 二关联的强度 (strength of association)关联的强度越大，因果的可能性就越大吸烟与肺癌的关联远远大于吸烟和冠心病的关联3/10/202342三剂量三剂量-反响

21、关系反响关系 (dose-response relationship)(dose-response relationship)针对等级或连续性变量资料针对等级或连续性变量资料有有等等级级绝绝对对效效应应、等等级级相相对对效效应应、等等级级相关系数和积差相关系数等相关系数和积差相关系数等 要注意有些生物学效应表现为全或无要注意有些生物学效应表现为全或无3/10/202343四暴露与疾病分布的一致性四暴露与疾病分布的一致性coherence of distribution coherence of distribution between exposure and disease)between

22、exposure and disease)如果某因素是某病的病因，那么该因素应能解释该病的所有人群现象，即所有三间分布的特点。对例外要谨慎考虑3/10/202344五关联的可重复性五关联的可重复性 关关联联可可以以在在不不同同的的人人群群、不不同同的的地地区区和和不不同同的的时时间间重重复复观观察察到到特点特点观察性研究实验性研究观察性研究实验性研究可可重重复复性性使使因因果果关关联联的的可可能能性性增加增加少少数数或或个个别别研研究究的的不不同同不不能能简简单反驳因果假设单反驳因果假设3/10/202345 六关联的特异性 某因素指能引起某种特定的疾病，某种疾病必须有某种因素的暴露才会出现。

23、3/10/202346七实验证据七实验证据一一般般观观察察性性研研究究的的结结果果，如如果果能能得得到到实实验验的的证证据据，它它的的可可靠性将大大增强。靠性将大大增强。3/10/202347八生物学的合理性八生物学的合理性 暴露于疾病之间的因果联系可暴露于疾病之间的因果联系可以用现代的生物医学知识加以解释。以用现代的生物医学知识加以解释。3/10/202348研究设计类型与因果论证强度研究设计类型与因果论证强度 3/10/202349 三、三、病因推断标准应用举例病因推断标准应用举例 3/10/2023501 1、时间顺序的证据、时间顺序的证据 324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11发生十

24、二指肠溃疡 133例非感染者0.8发生十二指肠溃疡 感染在前，发病在后3/10/2023512 2、关联强度的证据、关联强度的证据 90100的十二指肠患者存在幽门 螺杆菌感染，OR10 感染者11在10年中发生该病，RR10 3 3、可重复性证据、可重复性证据 许多研究者得到相同结果3/10/2023524、合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随着胃窦细胞进入十二指肠，引起炎症5、实验研究高论证强度的证据 去除幽门螺杆菌可使十二指肠溃疡愈合，其效果等同于组胺受体拮抗剂3/10/202353 可以判定幽门螺杆菌感染可以判定幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡有因果关联与十二指肠溃疡有因果关联3

25、/10/202354第五节第五节 应用流行病学方法应用流行病学方法综合判断病因综合判断病因病因推断原那么病因推断原那么EvanceEvance提出提出用于：传染病和非传染病用于：传染病和非传染病3/10/2023551.接触病因组的患病率显著高于未接接触病因组的患病率显著高于未接触次病因的对照组。触次病因的对照组。2.当其他危险因素相同时，患病组接当其他危险因素相同时，患病组接触假设病因的频率比未患病组的频触假设病因的频率比未患病组的频率要高得多率要高得多3.前瞻性队列研究说明，病因接触者前瞻性队列研究说明，病因接触者的发病率显著地比未接触者高。的发病率显著地比未接触者高。4.在时间上，疾病的

26、发生应在接触假在时间上，疾病的发生应在接触假设病因之后。其潜伏期分布近似正设病因之后。其潜伏期分布近似正态分布或对数正态分布。态分布或对数正态分布。5.宿主在接触假设病因之后，沿着一宿主在接触假设病因之后，沿着一个从轻到重的符合逻辑的生物学梯个从轻到重的符合逻辑的生物学梯度出现。度出现。3/10/2023566.6.在接触假设病因之后，应出现一个可测量的在接触假设病因之后，应出现一个可测量的高概率的宿主反响如抗体、癌细胞出现，高概率的宿主反响如抗体、癌细胞出现，这种反响在接触前没有，或者仅有微量反响，这种反响在接触前没有，或者仅有微量反响，而在接触之后显著上升。没有接触的人那么而在接触之后显著上升。没有接触的人那么罕见有或没有这种反响。罕见有或没有这种反响。7.7.接触假设病因的动物，应比未接触的动物发接触假设病因的动物，应比未接触的动物发病多。病多。8.8.消除或改变了一个假设病因，疾病的发生率消除或改变了一个假设病因，疾病的发生率应减少。应减少。9.9.人群干预试验可以得到支持性证据。人群干预试验可以得到支持性证据。10.10.所有的发现结果及其间关系都应在生物学所有的发现结果及其间关系都应在生物学和流行病学上有意义而且符合他们的原理。和流行病学上有意义而且符合他们的原理。3/10/202357