2022年一级消防工程师经典案例分析.docx
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1、2022年一级消防工程师经典案例分析广东省某市一处小作坊火灾案例分析1 .起火直接原因:起火原因是该业主家庭作坊的一层南墙西端上方穿线孔内电源线短路,引 发电源侧距短路点70220cm范围内的电源线多处短路,产生的迸溅熔珠引燃下方可燃物起 火所致。2 .主要教训:(1)业主违反规定在住宅内设置家庭生产作坊和员工集体宿舍,未按规定采 取有效的防火分隔和技术防范措施。起火建筑一层内堆放了大量可燃材料(聚氨酯海绵等物品),致使起火后火势蔓延迅速, 释放大量有毒烟气,造成重大人员伤亡。3 .火灾责任及处理情况:火灾发生后,对事故负有主要责任的非法经营家庭作坊业主张 X以涉嫌重大责任事故罪被检察院提起公
2、诉,并被判处有期徒刑。同时,纪检监察机关对该 区副区长张X等13名事故责任人给予了 XX纪、政纪处分。4 .违反消防法规及标准的情况分析:(1)建筑防火措施不到位。业主违规在住宅内设置家庭生产作坊,使住宅变成了家庭生产作坊、住宿、生产及经 营功能混合设置,违反了中华人民共和国消防法第十九条的规定。起火建筑一层内堆放了大量可燃材料(聚氨酯海绵等物品),致使起火后火势迅速蔓延, 释放大量有毒烟气。起火建筑未按公共行业标准住宿与生产储存经营合用场所消防平安技术要求(GA 703- 2022)规定采取有效的防火分隔和技术防范措施。业主违法在家庭作坊内设置员工集体宿舍。起火当天,起火建筑内共住有35人,
3、其中 7名男员工住在一层东北角的阁楼内,23名女工住在四层,致使火灾发生后,四层的女员工 没有方法被疏散出来。起火建筑设置防盗网,阻碍员工逃生、延误灭火救援。起火建筑一层到五层的窗户均 设置了防盗网,火灾发生后,外面的群众无法用绳索将四楼人员救下,延误了逃生救援(2)消防平安管理不到位。基层消防平安责任制不落实,政府、职能部门监管不到位。起火建筑所在的地区兴建 的建筑物大局部未办理规划、建设等审批手续,有关职能部门对该类建筑物的大量存在及用 途更改的现象处于失控监管状态。据查,起火建筑物于2022年建成,建筑设计为住宅,2022 年开始零碎做点加工,2022年开始大量招收员工生产耳机配件,改变
4、了原有建筑的使用性质, 在此过程均未受到有关部门监管,基层的消防平安责任制得不到落实。从业人员消防平安意识淡薄,逃生自救能力差。起火建筑的员工根本上受教育程度较 低,法律意识、消防平安意识淡薄。火灾发生后,四楼员工不懂得阻止烟气进入房间,缺乏 消防逃生自救常识,致使13名员工因吸人大量有毒烟气而中毒、窒息死亡,伤亡沉重。福州市长乐拉丁酒吧火灾案例分析1 .起火直接原因:顾客在酒吧内违法燃放烟花,引燃顶棚聚氨酯泡沫吸音塑料,引发火 灾。同时,东城区公安分局、公安交通管理局、武警北京总队、市公安局治安处也分别调出 干警到场维持秩序。经过7个多小时的奋力扑救,于8月13日5时30分将大火扑灭,保住
5、了主楼及价值3500万元的货场,距火场仅6m的居民住户无一受灾,整个火场除几名消防队 员受伤外,无人员死亡。三、火灾伤亡及损失情况火灾将大厦旧营业厅(北楼)一、二、三层大局部商品烧毁,四层办公室局部被烧;地下室存 放的商品局部被水渍;大厦新楼二、三层局部过火,一、四、五、六层被烟熏。烧损建筑面积 8200m2,直接财产损失2148. 9万元,火灾除几名消防队员受伤外未造成其他人员伤亡。四、灾害成因分析及主要教训()起火直接原因隆福商业大厦旧营业厅一层中部小礼品货架灯箱内安装的荧光灯镇流器线圈匝间短路, 使线圈产生高温,引燃了固定镇流器的木质材料所致。(二)主要教训隆福商业大厦违反了中华人民共和
6、国商业部商业零售商店消防平安管理规定中“在 营业终了后,必须断掉营业性用电的规定,导致在1993年8月12日22时许,货架灯箱内 的荧光灯镇流器线圈匝间短路起火。另外,隆福商业大厦未按规定设置防火分区,对固定消防 设施、设备潜材平时维修管理不善,致使自动报警、自动防火卷帘等消防设施在火灾中未能正 常发挥作用,使小火变成了特大火灾。五、火灾责任及处理情况根据有关消防法律法规的规定,隆福商业大厦未认真贯彻落实北京市防火平安责任制 暂行规定,防火平安责任制严重未落实,导致特大火灾的发生,对此起火灾负有全部责任。根据北京市防火平安责任制暂行规定第十条,对北京市隆福大厦给予2148850元罚款。隆福大
7、厦火灾的相关责任人也分别依法被判处有期徒刑。北京市东城区人民法院(1995)东刑初字第59号刑事判决书判决如下:被告人孙XX(男,36岁,原隆福大厦设备科副科长)犯玩忽职守罪,判处有期徒刑两年。被告人王XX(男,50岁,原隆福大厦总经理助理兼保卫部部长)犯玩忽职守罪,判处有 期徒刑一年零六个月,缓刑一年零六个月。被告人邢XX(男,48岁,原隆福大厦钟表搪铝商品部值班经理)犯玩忽职守罪,判处有 期徒刑一年,缓刑一年。另外,北京市纪委决定给予北京市一商局XX委书记王X XXX内警告处分。北京市监察 局给予一商局局长张XX行政记过处分。北京市一商局对原大厦总经理兼XX委副书记张 XX给予撤销总经理兼
8、X X委副书记的处分;对副总经理顾X X给予撤销副总经理职务的处 分;对副总经理刘XX给予行政记过处分;对XX委书记刘XX给予XX内严重警告处分。六、违反消防法规及标准的情况分析(一)建筑防火措施不到位1)在设计装修时,未按规定设置防火分区。新旧营业厅总建筑面积28000m2,新旧营业 楼之间有7处接合部相通,均未采取防火分隔措施,导致火灾发生后蔓延迅速,造成重大经 济损失。2)旧营业楼未设置自动喷水灭火系统,未能有效地控制初起火灾。3)旧营业楼未设置火灾自动报警系统,值班员没有在第一时间发现火灾,错过了火灾扑 救的最正确时期。4)整个大厦未设置防排烟系统,且装修改造时未将敞开楼梯间改为防烟楼
9、梯问,致使火 灾时有毒烟气蔓延迅速,救火人员难以开展有效的内攻灭火。(二)消防平安管理不到位1)在装修改造过程中未执行消防法律法规和消防技术标准。隆福商业大厦在装修改造设 计时,没有按当时的消防标准设计火灾自动报警系统、防排烟系统、平安疏散设施和防火分 隔措施等。致使大厦先天存在火灾隐患,“带病营业。2)消防平安管理混乱。隆福大厦与340多家柜台承租方签订的协议中虽然包含了消防内 容,但管理流于形式。这些出租柜台各行其是,人员调换频繁、用电混乱、违章吸烟、货物 乱堆,隐患严重,公安消防部门曾先后提出各类火险隐患167件,要求大厦整改,但有的并 未落实。3)消防平安管理制度和岗位责任制不落实。起
10、火当晚,护店员、值班员未履行职责,未 对营业厅进行巡视检查。起火时,几名护店员正在值班室里分奖金,是三楼舞厅的一对男女 下楼途经铁门时发现火光后向他们报的警。4)消防平安检查、巡查工作未落实。消防控制室的值班员不负责任,当晚一上班便在值 班记录上填写所有情况一切正常。旧营业楼起火后,浓烟进入新楼,新楼内的一个火灾探测 器当即显示报警,值班员认为其是误报,竟随手将其关闭,致使火灾蔓延。5)固定消防设施、设备器材的日常维护、保养和管理不善。大厦新楼虽安装了自动喷水 灭火系统,新、旧楼及各层、厅均设有防火卷帘,但早在1992年4月,自动喷水灭火系统就 已损坏,有的防火卷帘无法放下。火灾发生后,这些消
11、防设施无法联动。另外,大楼地下一座 280m3的储水池无水,室内消火栓管网内也无水。6)没有制定灭火预案并进行演练。在火灾发生初期,值班经理未能在最短的时间内组织 有效的灭火力量展开扑救,也没有明确的职责分工,在无法扑灭火灾时才有人拨打“119报 警,待消防队到场后,电工才想起将电闸断开。2 .火灾成因分析:此次火灾造成严重伤亡的主要原因有三点:一是燃烧速度快。现场监控 录像显示,该起火灾从起火到顶棚、墙面吸音棉猛烈燃烧的时间仅有64s;二是燃烧产生大量有 毒气体。该酒吧在顶棚和四周墙体大量敷设聚氯酯泡沫作为吸音材料。经天津火灾物证鉴定中 心鉴定,聚氨酯泡沫氧指数17、燃点212、水平燃烧速率
12、20.88mm/s,引燃后短时间内即 可形成轰燃;热解烟气主要成分为氟化氢、一氧化碳和丙烯醛等剧毒物质。火灾中的15名死 亡人员均为中毒窒息死亡;三是酒吧空间密闭。酒吧除前后两个门外,没有窗户,使得火灾产生 的热量和烟气无法散发出去。3 .主要教训:(1)在人员密集的娱乐场所内大量使用易燃、有毒的有机高分子吸音材料(2)在室内燃放烟花(3)火灾发生初期,没有及时逃生4 .火灾责任及处理情况:该起火灾事故共对26名事故责任人进行了责任追究,其中16 名被依法追究刑事责任。泗吧经营者郑XX犯重大责任事故罪及行贿罪被判处有期徒刑8年; 罗XX等6名燃放烟花的肇事者分别被判处I年6个月至3年6个月的有
13、期徒刑;涉嫌犯罪 的公安、工商、城管和税务等有关监管部门的9人被依法追究刑事责任;另有10名纪检监察 对象受到XX纪、政纪处分。5 .违反消防法规及标准的情况分析:(1)建筑防火措施不到位。酒吧在顶棚和四周墙体大量使用易燃有毒的聚氨酯泡沫作为吸音材料,不符合建筑 内部装修设计防火标准2022年版(GB502221995)的规定。装修改造时封闭了窗户,导致 火灾发生后产生大量有毒烟气无法排出,短时间内充满整个空间,致使15人因逃生不及而中 毒身亡。酒吧平安疏散条件不符合建筑设计防火标准(GB50016-2022)的规定。场所内违章设 置 环形阁楼,首层通往阁楼的楼梯坡度较陡,不符合有关技术标准的
14、要求;场所内走道无序摆放 桌椅,占用疏散通道,疏散出口设置屏风,遮挡平安出口,平安疏散门未向外开启。(2)消防平安管理不到位经营者明知酒吧属娱乐场所,却未按中华人民共和国消防法规定依法取得法定许 可的情况下,擅自违法营业。酒吧原设计为办公室和车库,擅自变更为酒吧;违法在住宅区内设置娱乐场所;在出 口处采用易燃的聚苯乙烯泡沫违章搭建遮雨棚,场所高温浓烟向外排放时引燃了易燃的聚苯 乙烯泡沫,高温熔渣掉落在向室外疏散的顾客身上,造成二次受伤,同时也影响了火灾施救 和火场排烟。酒吧顾客的消防平安意识十分淡薄,无视有关法律法规的平安规定和烟花“禁止在室 内燃放的平安警示,在酒吧内违法燃放烟花;酒吧顾客进
15、入公共场所未能先观察了解场所 的疏散出口。从现场监控录像来看,火灾发生后,绝大局部顾客从酒吧东侧的大门逃生,但 无视了酒吧西南角的另一个平安出口;局部顾客在火灾发生初期,没有及时逃生,而是在场 内观望或收拾个人物品,甚至仍然进行娱乐,在火势已较大的情况下才开始逃生,贻误了最 正确的逃生时机。泗吧经营者没有落实平安生产经营单位的主体责任,平安管理混乱,为招揽顾客,酒 吧经营者不仅对消费者在酒吧内燃放烟花的行为不予制止,还赠送烟花供消费者在酒吧中燃 放。同时,场所超员营业。当晚酒吧内共有顾客近百名,众多人员拥挤在封闭的、有限的空 间内,致使场所内发生险情时无法顺利展开疏散。社会消防教育宣传工作薄弱
16、。“716大连中石油保税区油库火灾案例分析1 .事故的直接原因:中石油国际事业(中国联合石油有限责任公司)下属的大连中 石油国际储 运同意、中油燃料油股份委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化 氢的“脱硫化氢剂,违规在原油库输油管道上进行加注“脱硫化氢剂作业,并在油轮停 止卸油的情况下仍继续加注,造成“脱硫化氢剂在输油管道内局部富集,发生强氧化反响, 导致输油管道发生爆炸,引发火灾和原油泄漏。2 .事故的间接原因:上海祥诚公司违规承揽加剂业务;天津辉盛达公司违法生产“脱硫化 氢剂并隐瞒其危险特性:中国石油国际事业(中国联合石油有限责任公司)及其下属公司的平安 生产管理制度不
17、健全,未认真执行承包商施工作业平安审核制度;中油燃料油股份未经平安 审核就签订原油硫化氢脱除处理效劳协议;中石油大连石化分公司及其下属石油储运公司未 提出硫化氢脱除作业存在平安隐患的意见;中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份 对下属企业的平安生产工作监督检查不到位;大连市平安监管局对大连中石油国际储运的平 安生产工作监管检查不到位。3 .主要教训:一是在油库内违章加注“脱硫化氢剂;二是对危险化学品管理不严;三是 防火堤外没有防止“流淌火的技术措施;四是灭火应急救援力量缺乏。4 .火灾责任及处理情况:国务院批复同意事故调查组提出的对“716”事故有关责任单位和 责任人的处理意见。将14名责
18、任人移送司法机关依法追究其刑事责任,给予29名责任人相 应的XX纪、政纪处分。依据有关法律法规规定,对大连中石油国际储运、天津辉盛达公司、 上海祥诚公司等相关责任单位分别处以规定上限的行政处分;依法撤消天津辉盛达公司危险 化学品生产企业平安生产许可证,对该公司主要负责人张XX,除建议依法追究其刑事责任 外,还终身不得再担任危险化学品生产经营单位的主要负责人;上海祥诚公司不得从事除商 检外涉及危险化学品作业的有关业务。责成中国石油天然气集团公司向国务院国资委作出深 刻检查。5 .违反消防法规及标准的情况分析:机关、团体、企业、事业单位消防平安管理规定 第二十二条规定,单位应当遵守国家有关规定,对
19、易燃易爆危险物品的生产、使用、储存、 销售、运输或者销毁实行严格的消防平安管理。“716事故的经济损失和社会影响重大, 严重污染周边海域,教训极为深刻,充分暴露出中国石油天然气集团公司在大连所属局部企 业在危险化学品管理中存在管理不严的严重问题。沈阳皇朝万鑫大厦“23火灾案例分析1 .火灾原因:经调查,2022年2月3日0时,沈阳皇朝万鑫大厦A座住宿人员李XX、冯 XX二人,在位于沈阳皇朝万鑫大厦B座室外南侧停车场的西南角处(与B座南墙距离10.80m, 与西南角距离16m),燃放了两箱烟花,引燃了 B座十一层1109房间南侧的室外平台地面塑 料草坪。随后引燃了铝塑板结合处的可燃胶条、泡沫棒和
20、挤塑板,火势迅速要延、扩大,致 使建筑外窗破碎,引燃了室内的可燃物,进而形成大面积立体燃烧。2 .主要教训:一是建筑外墙或幕墙使用铝塑板和保温材料的燃烧性能低;二是外保温系统 未做防火封堵、防护层等防火保护措施;三是A座与B座之间的防火间距缺乏。3 .火灾责任及处理情况:沈阳皇朝万鑫大厦入座住宿人员李XX、冯XX二人燃放两箱烟 花引起火灾,现均已被追究法律责任。4 .违反消防法规及标准的情况分析:(1)建筑外墙保温材料易燃且未做防火封堵、防护层等 防火保护措施。根据沈阳支队对现场提取的材料送辽宁省建筑材料监督检验院检验的结果,B 座使用的挤塑聚苯乙烯保温板的燃烧性能等级为B2级,A座使用的模塑
21、聚苯乙烯保温板的燃 烧性能等级为B3级,这类保温材料一点即燃。建筑幕墙与每层楼板、隔墙处的缝隙,未按高层 民用建筑设计防火标准2022年版(GB50045-1995)的要求采用防火封堵材料进行封堵。A座 和B座除地上十一层窗户下方的保温材料外表设置了薄抹灰防护层外,其他区域的外墙保温 材料外表均未设置防护层。(2)A座与B座之间的防火间距缺乏。A座在使用甲级防火窗后,与B座之间的防火间距缩 减至6.50m,按照高层民用建筑设计防火标准2022年版(GB50045 1995)是符合规定的, 但设计时没有考虑到建筑外墙采用了厚达60mm和80mm的聚苯乙烯保温材料。火灾发生后, 在B座建筑外墙大面
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