泌尿外科科护理查房及病例讨论记录模板.docx

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1、泌尿外科科护理查房及病例讨论记录时 间地 点主持人主查人类 型业务查房 管理查房 教学查房 疑难病例讨论 死亡病例讨论培训对象N0 N1 N2 N3 N4题 目跌倒管理查房患者基本信息姓名： 性别： 年龄： 岁 床号： 住院号：诊断：主要内容 一：跌倒管理制度：（1）评估环节患者新入院或转入时，有下列情况之一，应立即进行评估：年龄6岁或65岁、孕妇。认知障碍的患者，如有意识模糊、定向障碍者。各种原因致患者步态不稳如病理步态、下肢活动受限和共济失调等。患者入院前有反复跌倒坠床史。病情发生变化时：因各种原因患者出现神志改变或步态不稳。服用特殊药物时：如患者服用中枢神经系统的药物，特别是镇静催眠药、

2、抗精神病药和麻醉镇痛药，或者是服用易引起头昏低血压等不良反应的药物等。（2）评估频次首次跌倒/坠床评估总分4分，病情稳定者评估一次即可。首次跌倒/坠床评估总分4分，提示患者有跌倒/坠床的高度危险。病情稳定者每周评估一次，病情不稳定者每周至少评估两次。患者病情发生变化时或服用特殊药物时需及时评估3、跌倒/坠床高危人群的管理（1）跌倒/坠床评估总分4分，提示患者有跌倒/坠床的高度危险，及时与患者及家属沟通并在评估单上签字，同时做好护理记录。（2）患者的床头卡上作“防跌倒/坠床”明确标识，悬挂擎示牌。提示患者有跌倒/坠床的高度危险。（3）留陪伴，并嘱患者活动时应有人在场或搀扶，无人陪伴时勿擅自离床活

3、动，防跌倒/坠床。（4）患者服用特殊药物时，如易引起头昏低血压等不良反应的药物前，要做好解释，服药后要仔细观察，有头昏或眩晕症状时，嘱患者卧床休息。（5）加强病房巡视，严格交接班，做好防跌倒/坠床的知识宣教并行相关记录。4.跌倒/坠床伤害严重程度：根据国家数据平台跌倒伤情分级：1级：不需要或只需稍微治疗与观察的上海程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等。2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。4级：患者因跌倒产生的持续损伤而最终致死。 讨论发言陈朝露

4、：1.加强对跌倒高位人群的管理2.避免漏登记杨欢：1.跌倒患者及家属不知晓相关注意事项，加强宣教廖尚灵：1.厕所应安置防滑垫2.患者必须留陪伴，上厕所时必须有人在场詹欲杰：1.跌倒高危漏挂牌2.高危患者腕带漏标识伍丽杰：1.高危患者下床应遵循下床三步曲2.下床未使用助行器黄梅：1.加强跌倒制度学习，尤其是跌倒发生过后的应急预案及处置总结意见护士长总结：1.加强对护理人员相关制度的培训2.务必在繁忙过后及时登记并记录3.务必掌握跌倒风险评估的对象（要求护理人员熟记跌倒管理制度等相关知识）4.应做到先评分后记录，以防遗漏5.高危患者及时悬挂警示牌，并及时请家属签字，同时向其讲解悬挂警示牌的意义及相关注意事项。6.加强对跌倒高危人群相关知识的健康宣教，让病人及家属都了解7.电子版/纸质版登记要完整如：8.高危警示牌统一悬挂位置9.出院后及时取回高危警示牌10.跌倒管理制度在不断完善，所以护理人员应不断学习，避免出错，或遗漏记录者： 护士长签字：