9 危重病人的营养支持.ppt

《9 危重病人的营养支持.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《9 危重病人的营养支持.ppt（146页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、胃淋巴瘤术后早期肠内营养胃淋巴瘤术后早期肠内营养远端胃切除胃癌根治术后早期肠远端胃切除胃癌根治术后早期肠内营养（经鼻空肠管）内营养（经鼻空肠管）螺旋鼻肠营养管螺旋鼻肠营养管胃癌联合胰十二指肠切除术后早胃癌联合胰十二指肠切除术后早期肠内营养（空肠造口）期肠内营养（空肠造口）肝外伤术后肠内营养肝外伤术后肠内营养（经空肠造口）（经空肠造口）胰腺癌胆总管十二指肠吻合术后胰腺癌胆总管十二指肠吻合术后早期肠内养（经双腔早期肠内养（经双腔T管）管）外科病人的营养代谢 肠外营养肠外营养(parenteral nutrition)肠外营养的输入途径：周围或中心静脉肠外营养的输入途径：周围或中心静脉临床营养医师临

2、床营养医师 孙鹏孙鹏孙鹏孙鹏济宁医学院附属医院临床营养医师济宁医学院附属医院临床营养医师电话：电话：13805378861 QQ:5999700513805378861 QQ:59997005 济医附院营养科主任，副主任医师。山东省济医附院营养科主任，副主任医师。山东省医师协会临床营养委员会常务委员，山东省中西医师协会临床营养委员会常务委员，山东省中西医结合学会临床营养专业委员。从事临床营养工医结合学会临床营养专业委员。从事临床营养工作作10余年，在急危重症、代谢综合征、术后调余年，在急危重症、代谢综合征、术后调营养、食疗等营养支持方面积累了丰富的实践经营养、食疗等营养支持方面积累了丰富的实践

3、经验。专著、论文数十篇。门诊：周三、五验。专著、论文数十篇。门诊：周三、五济宁医学院附属医院济宁医学院附属医院第一节概述第一节概述在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道在过去的年代中，大量的危重病人因不能经胃肠道进食，而造成患者并非死于病变的本身进食，而造成患者并非死于病变的本身,而是死于而是死于营养障碍。营养障碍。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制。营养不良与感染形成恶性循环，最终死于以控制。营养不良与感染形成恶性循环，最终死于多器官功

4、能衰竭。多器官功能衰竭。当病人的体重急速下降达到当病人的体重急速下降达到35-4035-40时，病死率可时，病死率可近于近于100100。一、危重病人的代谢特点一、危重病人的代谢特点交感神经高度兴奋 （儿茶酚胺大量释放）细胞因子产生增加（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF）促分解代谢激素合成激素糖皮激素 胰高血糖素 甲状腺素糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化周转增加胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解营养不良一、危重症病人的代谢特点一、危重症病人的代谢特点 (一一)

5、内分泌与糖代谢紊乱内分泌与糖代谢紊乱 糖原分解加速糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象,导致糖的利用受限导致糖的利用受限机体呈高血糖状态机体呈高血糖状态 组织细胞的能源底物代谢速率组织细胞的能源底物代谢速率平时:GLU-0.3-0.6g/kg/h FAT-90%90%无营养不良无营养不良 80-90%80-90%轻度营养不良轻度营养不良 60-80%60-80%中度营养不良中度营养不良 60%5mm5mm为阳性反应为阳性反应中度以上营养不良表现为无反应中度以上营养不良表现为无反应(三三)临床检查临床检查临床检查是通过病史采集及体格检查发现营养素缺

6、临床检查是通过病史采集及体格检查发现营养素缺乏的体征。乏的体征。(1)(1)恶病质；恶病质；(2)(2)肌肉萎缩；肌肉萎缩；(3)(3)毛发脱落；毛发脱落；(4)(4)肝肿大；肝肿大；(5)(5)水肿或腹水；水肿或腹水；(6)(6)皮肤改变；皮肤改变；(7)(7)维生素缺乏体征；维生素缺乏体征；(8)(8)必需脂肪酸缺乏体征；必需脂肪酸缺乏体征；(9)(9)微量元素缺乏症等。微量元素缺乏症等。（四）综合营养评定（四）综合营养评定 常用方法：预后营养指数（常用方法：预后营养指数（PNIPNI）、）、营养评定指数（营养评定指数（NAINAI）、）、主观全面评定（主观全面评定（SGASGA）、）、微

7、型营养评定（微型营养评定（MNAMNA）等）等简易营养评定法简易营养评定法 轻度轻度 中度中度 重度重度 体重下降体重下降 10-20%10-20%20-40%20-40%40%40%上臂肌围上臂肌围 80%6080%6080%80%60%60%三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 80%6080%6080%80%60%60%白蛋白白蛋白(g/L)30-35 21-30 21(g/L)30-35 21-30 21转铁蛋白转铁蛋白(g/L)1.5-1.75 1.0-1.5 1.0(g/L)1.5-1.75 1.0-1.5 1.0淋巴细胞总数淋巴细胞总数(109/l)1200 800-1200 80012

8、00 800-1200 800迟发性超敏反应迟发性超敏反应 硬结硬结5mm 37(37，每，每1)1)：体温系数：体温系数1.101.10危重病人的实际能量消耗（危重病人的实际能量消耗（AEEAEE）AEEAEEBEE BEE AF AFIF IF TFTF其中：其中：AFAF为活动系数；为活动系数；IFIF为应激系数；为应激系数；TFTF为体温系数为体温系数 2 2、体表面积（、体表面积（BSABSA）能量计算公式）能量计算公式 BSA=HBSA=H0.7250.725W W0.42530.42537.1847.1841010-3-3（）（）3 3、血液流变学能量计算公式、血液流变学能量计算

9、公式 能量需要能量需要=心输出量心输出量血红蛋白血红蛋白（动（动脉血氧饱和度脉血氧饱和度-静脉血氧饱和度）静脉血氧饱和度）95.295.2一、计算能量需要量一、计算能量需要量一、计算能量需要量一、计算能量需要量4 4 4 4、按、按、按、按实际情况计算实际情况计算危重病人早期所需热量一般危重病人早期所需热量一般202025kcal/kg25kcal/kg，病，病情稳定后可以将热量渐增至情稳定后可以将热量渐增至353540kcal/kg40kcal/kg。对于危重和呼吸衰竭的病人，适当增加脂肪的对于危重和呼吸衰竭的病人，适当增加脂肪的比重，因为脂肪氧化时所产生的比重，因为脂肪氧化时所产生的CO2

10、CO2、所消耗的能量、所消耗的能量及对氧气的需求等大大低于碳水化合物。及对氧气的需求等大大低于碳水化合物。美国美国FDAFDA推荐热量推荐热量:成人成人2000 kcal/d2000 kcal/d 静息状态静息状态20-25 kcal/kg 20-25 kcal/kg 轻微活动轻微活动25-30 kcal/kg 25-30 kcal/kg 日常活动日常活动30-40 kcal/kg30-40 kcal/kg 重体力活动重体力活动 40-50kcal/kg40-50kcal/kg 严重烧伤严重烧伤 50-55kcal/kg50-55kcal/kg1 1、营养物质的供给量、营养物质的供给量（三）确

11、定各种营养物质的供给量（三）确定各种营养物质的供给量营养底物由脂肪、碳水化合物（糖）和蛋白组成营养底物由脂肪、碳水化合物（糖）和蛋白组成营养底物由脂肪、碳水化合物（糖）和蛋白组成营养底物由脂肪、碳水化合物（糖）和蛋白组成非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统非蛋白热卡（糖和脂肪）双能源系统理想状态：蛋白质理想状态：蛋白质10-15%10-15%，脂肪，脂肪20-30%20-30%，碳水化合，碳水化合物物55-65%55-65%糖脂比例糖脂比例=3:1=3:11:11:1脂肪脂肪1 11.5g/kg/d1.5g/kg/d，供给理不宜超过，供给理不宜超过2.5g/kg/d2.5g/kg/d糖糖 6g/k

12、g/d6g/kg/d，供给量不宜超过，供给量不宜超过300300400g/d400g/d2 2、蛋白质供给量、蛋白质供给量（三）确定各种营养物质的供给量（三）确定各种营养物质的供给量首先给予适量的非蛋白质热量。首先给予适量的非蛋白质热量。最佳热氮比最佳热氮比150Kcal:1g150Kcal:1g氮，占总能量的氮，占总能量的15%15%。实际供给热氮比实际供给热氮比100100200Kcal:1g200Kcal:1g氮氮蛋白质蛋白质1 13g/kg/d3g/kg/d电解质：电解质：电解质：电解质：NaNaNaNa盐盐盐盐5 5 5 5克，钾盐克，钾盐克，钾盐克，钾盐3 3 3 3克，镁盐克，镁

13、盐克，镁盐克，镁盐1 1 1 1克克克克微量元素：多种微量元素制剂微量元素：多种微量元素制剂微量元素：多种微量元素制剂微量元素：多种微量元素制剂维生素：水溶性维生素；脂溶性维生素维生素：水溶性维生素；脂溶性维生素维生素：水溶性维生素；脂溶性维生素维生素：水溶性维生素；脂溶性维生素水：水：水：水：1200ml1200ml1200ml1200ml3 3、常量和微量元素的供给量、常量和微量元素的供给量:中国居民膳食营养素参考摄入量（中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIsDRIs）第二节营养支持方式第二节营养支持方式 临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养肠内营养与肠外营养肠外营养。选择的依据是:1

14、、是否能使用肠道是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。3、病人的胃肠功能是否紊乱。病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，致使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。第二节营养支持方式第二节营养支持方式肠外营养肠外营养 肠内营养肠内营养较高并发症较高并发症较高并发症较高并发症容易菌群易位容易菌群易位容

15、易菌群易位容易菌群易位营养效果确切营养效果确切营养效果确切营养效果确切病人花费较高病人花费较高病人花费较高病人花费较高 并发症较低并发症较低并发症较低并发症较低 预防菌群易位预防菌群易位预防菌群易位预防菌群易位 营养效果易受干扰营养效果易受干扰营养效果易受干扰营养效果易受干扰 病人花费较少病人花费较少病人花费较少病人花费较少PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%20%20%20%20%80%80%7070年代年代年代年代美国美国EN与与PN的应用比例的应用比例9090年代年代年代年代ENENENPNPNPN10%10%90%90%20002000年年年年营养支持方法选择应

16、用的原则1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。一、肠外营养一、肠外营养 何谓肠外营养？何谓肠外营养？肠外营养用在何处？肠外营养用在何处？肠外营养包括什么内容？肠外营养包括什么内容？肠外营养的配制与输注肠外营养的配制与输注 肠外营养的管理肠外营养的管理 什么是肠外营养什么是肠外营养 (PN)(PN)？1963 1963 实验室实验室研究研究引自 Dudrick、Wilmore Oral

17、food 8 weeks 全静脉营养 8 weeks什么是肠外营养什么是肠外营养 (PN)(PN)？1963 1963 实验室实验室研究研究先天性腹壁缺损先天性腹壁缺损全静脉营养全静脉营养 2 years after birth引自 Dudrick、Wilmore 肠外营养发展的里程碑氨基酸系统 脂肪乳系统 葡萄糖系统 1937Robert Elman 氨基酸葡萄糖1961年Wretlind 安全的脂肪乳剂1968年Stanley Dudrick中央静脉插管1930年 4050607080PNPN的发展史的发展史1952 1952 年，年，RobertRobert（法国）锁骨下静脉输液（法国）

18、锁骨下静脉输液 1959 1959 年，摩尔（美国）热量与氮之比年，摩尔（美国）热量与氮之比150kcal:1g150kcal:1g氮氮1961 1961 年，年，WretlindWretlind（瑞典）安全的脂肪乳剂（瑞典）安全的脂肪乳剂1967-1968 1967-1968 年年,Dudrick,Dudrick与与WilmoreWilmore（美国）证实（美国）证实PNPN的临床的临床有效性。有效性。19701970，ScribnerScribner（美国）（美国）及及SolassolSolassol（法国）（法国）提出提出“人人工胃肠工胃肠”概念。概念。19701970后由美国向欧洲后由

19、美国向欧洲(Erik Vinnars,Perter Soeters,(Erik Vinnars,Perter Soeters,Marinois Elia,Yvon CarpentierMarinois Elia,Yvon Carpentier等等)、日本、日本 (Okada,(Okada,Ogushi Ogushi 等）、大洋洲等）、大洋洲 (Hill(Hill等）及中国等地区发展。等）及中国等地区发展。60-70年代用水解蛋白，使用中心静脉输入高糖70年代中，使用葡萄糖瓶均匀配置的方法输液；71年正规使用单能源PN技术治疗肠瘘病人；80年代初临床应用脂肪乳剂，双能源进行PN支持；85年研究E

20、VA材料的三升袋混合配置技术（All-in-One）；86年研究谷氨酰胺和重组生长激素在人体内的作用；1971年协和医院曾先九教授指导PN治疗肠瘘首获成功90年代南京军区总院黎介寿院士开展小肠移植术成功90年代末开始使用免配制静脉营养液；97年引进PICC置管技术。肠外营养在中国的历史肠外营养在中国的历史19861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品.周绮思母女惠特林教授19921992年年4 4月月8 8日。日。蔡惟成为世

21、界上完全依靠人工全静脉营养蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人孕育的第一人。周绮思母女因此被载入吉尼斯世界纪录周绮思母女因此被载入吉尼斯世界纪录。院内肠外营养支持的适应征院内肠外营养支持的适应征强适应征：强适应征：1.1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 3.3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.4.中中/重度急性胰腺炎重度急性胰腺炎 5.5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-53-5天可恢复天可恢复者无须者无须PNPN）6.6.严重的分解代谢状态（严重的分解代谢状态（5-75-7天内胃

22、肠道无法利天内胃肠道无法利用者）用者）院内肠外营养支持的适应征院内肠外营养支持的适应征中适应征中适应征 1.1.大手术创伤和复合性外伤（大手术创伤和复合性外伤（5-75-7天内胃肠道天内胃肠道无法利用者于手术后无法利用者于手术后4848小时内开始）小时内开始）2.2.肠瘘肠瘘 3.3.肠道炎性疾病肠道炎性疾病 4.4.妊娠剧吐或神经性拒食妊娠剧吐或神经性拒食 5.5.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前（大手术前7-107-10天开始）天开始）6.6.入院后入院后7-107-10内不能建立充足的肠内营养内不能建立充足的肠内营养 7.7.炎性粘连性肠

23、梗阻炎性粘连性肠梗阻院内肠外营养支持的适应征院内肠外营养支持的适应征弱适应征弱适应征 1 1、营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，、营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能消化道功能1010天内可恢复天内可恢复 2 2、肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间、肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间TPN不宜应用不宜应用1 1胃肠道功能正常，能获得足量的营养。胃肠道功能正常，能获得足量的营养。2 2估计估计TPNTPN应用不超过应用不超过5 5天。天。3 3需及早手术的病人，不因应用需及早手术的病人，不因应用TPNTPN而耽误时间。而耽误时间。4 4病人的预后提示不宜应用病人的预后提示

24、不宜应用TPNTPN。如病人已进入如病人已进入临终期；不可逆的昏迷等临终期；不可逆的昏迷等静脉营养液的配制将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中，各种营养物质混合输入。1988年美国肠内与肠外营养协会(ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营全营养混合液养混合液(Total Nutrient Admixture，TNATNA)。这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。全营养混合液（全营养混合液（TNATNA）的优点）的优点 更好代谢和利用，增加节氮效果更好代谢和利用，增加节氮效果 简化输液过程，节省护理时间简化输液过程，节省护理时间 降低代谢并

25、发症降低代谢并发症 减少污染和空气栓塞减少污染和空气栓塞TPN的成份及需要量（2000Kcal）50%Glucose 500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)10%绿化钾30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%氯化钠60-90ml多种微量元素注射液10ml注射用水溶性维生素1支注射用脂溶性维生素2支胰岛素24-32单位配制要求静脉营养液的配制应在层流工作台上严格无菌操作按特定的混合顺序进行层流工作台层流工作台配制室要求独立的配制室定期清扫消毒工作人

26、员穿戴无菌工作服在空气净化台内操作定期进行微生物监测配制前准备核对医嘱准备好各种液体和器械避免过多走动酒精擦拭层流工作台和液体瓶层流工作台启动20分钟洗手戴手套、戴口罩静脉营养液的混合顺序1.多种微量元素注射液、电解质、注射用水溶维生素入氨基酸溶液或葡萄糖液2.磷酸盐入另一氨基酸溶液3.注射用脂溶维生素入脂肪乳4.将1，2入三升袋5.将3入三升袋6.排气，摇匀混合物注意事项混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。液体总量1500ml，葡萄糖浓度在0-23%间。现配现用，24小时内输完，不用时在4保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可

27、引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg3.4mmol/L,Ca1.7mmol/L确保营养液的安全有效，不主张在其中加入其他药物。(二)肠外营养的输入途径1、外周静脉外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。易易发发生静脉炎生静脉炎,静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化。2、中心静脉中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制不受液体浓度及速度的限制。腔静脉置管途径:a.经锁骨下静脉；b.经锁骨上静脉 c.经颈内静脉 d.经颈外静脉3、经外周静脉的中心静脉置管（PICC）由外周静脉（贵要、肘正中、头静脉）穿刺插管，其末端定位于上腔或锁骨下

28、静脉的导管，为患者提供中、长期静脉输液治疗的通路(7天-1年）。营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄

29、糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入

30、方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低TPN治疗中的并发症1 1、与导管有关的并发症及处理、与导管有关的并发症及处理:空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停TPN治疗中的并发症2 2、感染性并发症及处理、感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症 TPN治疗中的并发症3 3、代

31、谢并发症、代谢并发症:糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖，而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)TPN治疗中的并发症 脂肪代谢紊乱 a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亚油酸、亚麻酸等,必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面面、胸胸部部出出现现湿湿疹疹样样皮皮炎炎，同时可有腹泻,皮肤干燥、增厚,脱发,伤口愈合延迟。b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症脂肪超负荷综合症.TPN治疗中的并发症蛋白质代谢异常

32、a.高血氨症：由于体内缺乏精氨酸、天门冬氨酸、谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高，应加用精氨酸治疗。b.肾前性氮质血症：输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.TPN治疗中的并发症4 4、肝、胆系统并发症、肝、胆系统并发症a.胆胆汁汁淤淤积积性性肝肝炎炎 主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.胆胆石石症症 是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%

33、的病人出现胆泥.c.肝肝功功能能衰衰竭竭 其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热。TPN治疗中的并发症5 5、肠道屏障受损、肠道屏障受损:肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏是使肠屏障功能减退的主要原因。其严重后果是肠内细菌、内毒素移位，损害肝及其他器官功能，引起肠源性感染，最终导致多器官功能衰竭。尽早改用肠内营养，补充谷氨酰胺，是保护肠屏障功能的有效措施。内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌 （损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （

34、对抗损害（对抗损害（对抗损害（对抗损害 ）内毒素内毒素&细菌细菌肠粘膜屏障肠粘膜屏障1.5 kg1.5 kg2020 m2通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位血管的移位血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间住院时间住院时间 G A L T肠道屏障受损肠道屏障受损长期禁食会导致病人肠上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄使，肠道的屏障结构受损。对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治，目前认为有两个办法：一是尽可能早地恢复肠道饮食，或由肠内营养提供部分热量；二是在TPN期间应用谷氨酰胺。第三节营养支持的监护

35、1.常规监护：(1)全身情况：呼吸、循环、体温、脉搏 (2)体重(3)营养状况的测定 (4)液体出入量(5)导管位置及插管部位的观察 (6)输液速度及输液泵 (7)胆囊B超2.2.代谢方面的监护代谢方面的监护(1)(1)生化监测生化监测:根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 每日查血:钠、钾、氯、肌酐、血糖、血清脂肪廓清 尿:-(2)(2)每周查血每周查血:肝功能全项、血脂、Ca、Mg、P、血小板、血常规、凝血试验、血气分析 (3)(3)全身营养状态评价：全身营养状态评价：不定期查:血清氨基酸谱、必需脂肪酸及血氨。易缺乏的营养素：铁、锌、铜、维生素B12、叶酸、VA等常量元素常量

36、元素 微量元素微量元素 水溶性维生素水溶性维生素 脂溶性维生素脂溶性维生素肠肠 内内 营营 养养 支支 持持肠内营养（肠内营养（Enteral Nutrition,ENEnteral Nutrition,EN）定义：采用口服或管饲等方法，经胃肠道提供定义：采用口服或管饲等方法，经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式。代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式。原则：原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。应首选肠内营养。国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。EN 的历史的

37、历史17901790年年,Hunter,Hunter使用鼻胃管进行管饲治疗吞咽肌麻痹的患者使用鼻胃管进行管饲治疗吞咽肌麻痹的患者;19011901年年,Einborn,Einborn发明十二指肠管发明十二指肠管;19181918年年,Anderson/1942,Anderson/1942年年BisgardBisgard经胃造瘘置管至空肠经胃造瘘置管至空肠;19571957年年,Greenstein,Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液等为宇航员开发要素肠内营养液;19731973年年,Delany,Delany介绍空肠造瘘介绍空肠造瘘;19791979年年,Ponsky,Ponsk

38、y 和和GaudererGauderer首次报道经皮内镜下胃造口术首次报道经皮内镜下胃造口术近年来近年来,出现腹腔镜下空肠造口术出现腹腔镜下空肠造口术EN 的特点的特点 1 1、符合生理，充分发挥消化系统功能。、符合生理，充分发挥消化系统功能。2 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。3 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。4 4、制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。食物中、制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。食物中的某些营养

39、素的某些营养素(谷氨酰胺谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用；，可直接被粘膜利用；5 5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。6 6、无严重并发症。、无严重并发症。肠内营养适应症：肠内营养适应症：1 1、胃肠功能正常，不能摄入或不足：、胃肠功能正常，不能摄入或不足：如昏迷病人、大面积烧伤，复杂大手术，非如昏迷病人、大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠道疾病的重危病人；胃肠道疾病的重危病人；2 2、胃肠道功能不良者：、胃肠道功能不良者：如肠瘘、短肠综合征；如肠瘘、短肠综合征；3 3、胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者、胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者如糖

40、尿病或肝肾衰竭者如糖尿病或肝肾衰竭者 EN EN 禁忌证禁忌证 1 1、小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期(1(1个月内个月内)和空肠瘘；和空肠瘘；2 2、处于严重应激状态或休克。麻痹性肠梗阻、上消化、处于严重应激状态或休克。麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3 3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4 4、急性重症胰腺炎急性期；、急性重症胰腺炎急性期；5 5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6 6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类

41、固醇药物治疗和、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗和年龄年龄 3 150ml，改变途径（幽门下）谢谢大家！欢迎提问。谢谢大家！欢迎提问。简易营养评定法简易营养评定法 轻度轻度 中度中度 重度重度 体重下降体重下降 10-20%10-20%20-40%20-40%40%40%上臂肌围上臂肌围 80%6080%6080%80%60%60%三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度 80%6080%6080%80%60%60%白蛋白白蛋白(g/L)30-35 21-30 21(g/L)30-35 21-30 21转铁蛋白转铁蛋白(g/L)1.5-1.75 1.0-1.5 1.0(g/L)1.5-1.75

42、1.0-1.5 1.0淋巴细胞总数淋巴细胞总数 1200 800-1200 8001200 800-1200 800迟发性超敏反应迟发性超敏反应 硬结硬结5mm 5mm 无反应无反应 无反应无反应静脉营养液的混合顺序1.多种微量元素注射液、电解质、注射用水溶维生素入氨基酸溶液或葡萄糖液2.磷酸盐入另一氨基酸溶液3.注射用脂溶维生素入脂肪乳4.将1，2入三升袋5.将3入三升袋6.排气，摇匀混合物肠内营养的输入途径肠内营养的输入途径1 1、口服：最经济、最安全、最简便的投给方式。、口服：最经济、最安全、最简便的投给方式。2 2、鼻胃管：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过、鼻胃管：常用

43、于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。上呼吸道感染的发生率增加。3 3、鼻十二指肠管、鼻空肠置管：优点在于因导管通过幽门进入十二、鼻十二指肠管、鼻空肠置管：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低。在喂养的开始阶段，营养液的指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低。在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。渗透压不宜过高。4 4、经皮内镜下胃造口（、经皮内镜下胃造口（PEGPEG）：指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，

44、）：指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少鼻咽与上呼吸道的感染并发将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。排空良好的重症病人。5 5、经皮内镜下空肠造口术（、经皮内镜下空肠造口术（PEJPEJ）：指在内镜引导下行经皮胃造口，）：指在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长

45、期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍等需要胃十二指肠减压的重症病人。有误吸风险、胃动力障碍等需要胃十二指肠减压的重症病人。外科营养原则外科营养原则 美国美国基基本本原原则则：循循序序渐渐进进判断病人是否需要营养支持判断病人是否需要营养支持计算每天计算每天BEEBEE（20-30kcal/kg/d)20-30kcal/kg/d)计算每天计算每天REE=BEEREE=B

46、EE应激因素（应激因素（1.0-2.0)1.0-2.0)每天所需热量每天所需热量=REE=REE活动系数、发热系数活动系数、发热系数决定决定ENEN还是还是TPNTPN确定蛋白质需量确定蛋白质需量=所需热量所需热量/150/150 6.256.25(每给每给150kcal150kcal非蛋白热，需蛋白质热量非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)25kcal)确定非蛋白热量确定非蛋白热量=糖占糖占60%+60%+脂肪占脂肪占40%40%（糖脂比（糖脂比6/46/4）计算胰岛素用量计算胰岛素用量确定电解质确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整通过监测，反复考虑，进一步调整Sepsis和MODS病人

47、的营养支持Sepsis与MODS病人营养支持中非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则。以应激性高血糖为突出的代谢紊乱及器官功能障碍，常常限制营养素的补充。有研究显示，接受PN的sepsis病人，静脉补充1.5g/kg.d蛋白质可以使蛋白分解代谢减少70%；给予2.2 g/kg.d蛋白质时，蛋白分解代谢却明显增加。还应注意的是，当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时。推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80130kcal:1gN（D级）。支链氨基酸有促进蛋白质合成、抑制蛋

48、白质分解的作用，肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支链氨基酸提供，因此补充支链氨基酸有重要的意义。临床研究证实，在sepsis病人静脉补充强化支链氨基酸的氨基酸液1.1-1.5g/kg.d，较对照组（平衡氨基酸）1.5g/kg.d能够明显降低死亡率。谷氨酰胺是免疫细胞的营养底物，研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞功能。谷氨酰胺在增强免疫细胞功能的同时不会增加促炎因子的产生。另外，还能促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。对ICU病人（其中71%为脓毒症）应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺大于5天的病人6个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰

49、竭。另一项临床研究显示，严重sepsis的病人入ICU后48小时内实施免疫增强型肠内营养（添加精氨酸、VitE、-胡萝卜素、锌、w-3脂肪酸）治疗，其ICU内的死亡率高于对照组（普通静脉营养）。严重烧伤的胃肠屏障功能损害十分严重，肠内营养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义和重要性。回顾性研究显示，肠内营养较肠外营养显著降低烧伤病人肺部感染的发生率。一项随机临床研究证明，（PNEN组）的死亡率明显高于TEN组病人，TEN的病人较合并肠外营养的病人能从肠内接受更多的热卡。研究表明，烧伤后6小时内给予肠内营养是安全、有效的，能够更快地达到正氮平衡。一项回顾性研究显示，伤后15小时内给予胃内营养

50、的病人在第72小时有82的病人达到了目标热卡；而延迟到伤后18小时再开始给予肠内营养组，大部分病人不能达到目标热卡。另一项回顾研究显示，伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降。推荐意见：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级）推荐意见：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。虽然肠内营养能更好地维护肠道粘膜屏障的完整性，但由于颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，在营养途径选择时应考虑到这一问题。一项研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能