二级医院评审标准药事管理23938.pptx

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1、二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（20122012年版）药事管理要点年版）药事管理要点皋兰县人民医院评审标准分 三部分 1.1.药事管理单项否决项目（为评审评价准入条件，任一项达药事管理单项否决项目（为评审评价准入条件，任一项达不到，即不能参加评审）不到，即不能参加评审）使用使用2 2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。违反中华人民共和国药品管理法，违规采购使用违反中华人民共和国药品管理法，违规采购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准准

2、注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制剂。的医院制剂。2.2.评审细则，共七章。评审细则，共七章。3.3.附件附件 附件一：手术安全核查表和手术风险评估表附件一：手术安全核查表和手术风险评估表 附件二：急诊科与重症医学科基本设备、技术和技能附件二：急诊科与重症医学科基本设备、技术和技能附件三：核心制度和第二、三类技术项目附件三：核心制度和第二、三类技术项目附件四：二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准附件四：二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 附件五：级综合医院医技科室基本技术项目附件五：级综合医院医技科室基本技术项目 附件六：附件六：“住院患者住院患者”的体验与感受调查表的

3、体验与感受调查表遵循PDCA循环原理标准的制定及条款设置，遵循标准的制定及条款设置，遵循PDCAPDCA循环原循环原理（理（P P即即planplan，D D即即dodo，C C即即checkcheck，A A即即actionaction），分成），分成“C C”、“B B”、“A A”三个三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。进，促使医院可持续发展。评审表述方式评审表述方式 1.1.评审采

4、用评审采用A A、B B、C C、D D、E E五档表述方式。五档表述方式。A-A-优秀，优秀，B-B-良好，良好，C-C-合格，合格，D-D-不合格，不合格，-不不适用（是指卫生行政部门根据医院功能任务适用（是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。未批准的项目，或同意不设置的项目）。2.2.判定原则是要达到判定原则是要达到“B-B-良好良好”档者，必须先档者，必须先符合符合“C-C-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“A-A-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B-B-良好良好”档的要求。档的要求。本细则共设置七章。带本细则共设置七章。带“”为为“核心条核心条

5、款款”可选项目：可选项目：主要是指可能由于区域主要是指可能由于区域卫生规卫生规划划与医院与医院功能任务功能任务的限制，或是由政府特的限制，或是由政府特别别控制控制，需要审批，而不能由医院自行决，需要审批，而不能由医院自行决 定即可开展的项目。定即可开展的项目。评审结果项目项目类别类别 第一章至第六章第一章至第六章基本标准基本标准 其中其中4848项核心条款项核心条款带带（带（带“”）C C级级（合格（合格）B B级级（良好）（良好）A A级级（优秀（优秀）C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%

6、50%10%10%1O0%1O0%60%60%l0%l0%评审周期内卫生行政部门组织的对医院管评审周期内卫生行政部门组织的对医院管理、专科技术水平、不定期的重点评价等理、专科技术水平、不定期的重点评价等专项检查结果，占下周期专项检查结果，占下周期30%30%分值比例。分值比例。第一部分（第三章五、加强特殊药物的管 理，提高用药安全）一、特殊药品 国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品，实行特殊管理。-中华人民共和国药品管理法第三十五条中华人民共和国药品管理法第三十五条 现：现：麻醉药品、精神药品、放射性药品、医麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等为疗

7、用毒性药品及药品类易制毒化学品等为特殊管理药品。特殊管理药品。特殊药物管理：特殊药物管理：常常：常常：1 1、高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品；药品外观相似）药品；2 2、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品；殊管理药品；3 3、高危药品。高危药品。麻醉药品麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性、能成是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品瘾癖的药品（具有依赖性）（具有依赖性）；麻醉药品包括：阿片类、可卡因类、大麻类、

8、合麻醉药品包括：阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药品类及卫生部指定的其他易成瘾癖的药成麻醉药品类及卫生部指定的其他易成瘾癖的药品、药用原植物及其制剂。品、药用原植物及其制剂。麻醉药麻醉药是指能使整个机体或机体局部暂时、可逆性是指能使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉及痛觉的药物。主要指痛觉。失去知觉及痛觉的药物。主要指痛觉。根据其作根据其作用范围可分为全身麻醉药及局部麻醉药，全身麻用范围可分为全身麻醉药及局部麻醉药，全身麻醉药及局部麻醉药根据其作用特点和给药方式不醉药及局部麻醉药根据其作用特点和给药方式不同，又可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药同，又可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药 。（不产（不产

9、生依赖性）生依赖性）*是两个不同的概念。是两个不同的概念。麻醉药品品种：麻醉药品品种：可卡因、罂粟秆浓缩物、可卡因、罂粟秆浓缩物、二氢埃托啡、二氢埃托啡、吗啡、吗啡、吗啡阿托品注射液、阿片、阿桔片、吗啡阿托品注射液、阿片、阿桔片、氢可氢可酮、酮、美沙酮美沙酮、哌替啶哌替啶、罂粟壳、罂粟壳、芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布桂嗪、可待因、舒芬太尼、布桂嗪、可待因、复方樟脑酊地芬诺酯、复方樟脑酊地芬诺酯、羟考酮羟考酮 、蒂巴因、蒂巴因、右丙氧芬、双氢可待因、乙基吗啡、右丙氧芬、双氢可待因、乙基吗啡、福尔福尔可定、丙吡兰可定、丙吡兰精神药品精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作是指对中枢

10、神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。许多镇静催眠药和中枢兴奋药具奋药物。许多镇静催眠药和中枢兴奋药具有潜在依赖性，长期使用可产生耐受性，有潜在依赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心里依赖性。以及躯体和心里依赖性。*精神药品品种目录精神药品品种目录（第一类）（第一类）-羟丁酸、氯胺酮、羟丁酸、氯胺酮、哌醋甲酯哌醋甲酯、司可巴比妥、司可巴比妥、三唑仑、马吲哚。三唑仑、马吲哚。*精神药品品种目录精神药品品种目录（第二类）（第二类）曲马多、曲马多、地西泮、地西泮、艾司唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮氯硝西泮 、硝西硝西泮泮 、咪达唑仑、咪达唑仑

11、、阿普唑仑、阿普唑仑、苯巴比妥、苯巴比妥、异戊异戊巴比妥、布托啡诺及其注射剂、咖啡因、安钠咖、巴比妥、布托啡诺及其注射剂、咖啡因、安钠咖、去甲伪麻黄碱、地佐辛及其注射剂、芬氟拉明去甲伪麻黄碱、地佐辛及其注射剂、芬氟拉明氟硝西泮格鲁米特、呋芬雷司、氟硝西泮格鲁米特、呋芬雷司、喷他佐辛戊巴比喷他佐辛戊巴比妥、巴比妥、溴西泮、氯氟卓乙酯、氟西泮、劳妥、巴比妥、溴西泮、氯氟卓乙酯、氟西泮、劳拉西泮、甲丙氨酯、纳布啡及其注射剂、奥沙西拉西泮、甲丙氨酯、纳布啡及其注射剂、奥沙西泮、氨酚氢可酮片匹莫林、替马西泮、唑吡泮、氨酚氢可酮片匹莫林、替马西泮、唑吡坦、扎来普隆、麦角胺咖啡因片坦、扎来普隆、麦角胺咖啡因

12、片麻醉药品和精神药品的双重性质麻醉药品和精神药品的双重性质医疗实践中不可替代的作用身体或精神依赖性社会问题：药物滥用 系指与医疗目的无关，用药者采用自身给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物。毒性药品毒性药品医疗用毒性药品（以下简称毒性药品），系指毒性医疗用毒性药品（以下简称毒性药品），系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品中毒或死亡的药品毒性药品管理品种毒性药品管理品种1 1、毒性中药品种砒石（红砒、白砒）、毒性中药品种砒石（红砒、白砒）砒霜砒霜 水银水银 生马钱子。生川乌生马钱子。生川乌 生草乌生草乌 生白附子生白附

13、子 生附子生附子 生半夏生半夏 生南星生南星 生巴豆生巴豆 斑蝥斑蝥 青娘虫青娘虫 红娘虫红娘虫 生甘遂生甘遂 生狼毒生狼毒 生藤黄生藤黄 生千金子生千金子 生天仙子生天仙子 闹羊花闹羊花 雪上一枝蒿雪上一枝蒿 白白降丹降丹 蟾酥蟾酥 洋金花洋金花 红粉红粉 轻粉轻粉 雄黄雄黄【中药品种系【中药品种系指原药材和饮片，不含制剂指原药材和饮片，不含制剂(单方制剂地方有规定单方制剂地方有规定的按地方规定办理】。的按地方规定办理】。2 2、西药毒药品种、西药毒药品种 去乙酞毛花贰丙去乙酞毛花贰丙 阿托品阿托品 洋地黄毒贰洋地黄毒贰 氢澳酸后氢澳酸后马托品马托品 三氧化二砷三氧化二砷 毛果芸香碱毛果芸香

14、碱 升汞升汞 水杨水杨酸毒扁豆碱酸毒扁豆碱 亚砷酸钾亚砷酸钾 氢澳酸东菩莫碱氢澳酸东菩莫碱 士的年士的年（西药品种士的年、阿托品、毛果芸香碱等包括其西药品种士的年、阿托品、毛果芸香碱等包括其盐类化合物，西药品种是指原料药，）盐类化合物，西药品种是指原料药，）*A A型肉毒毒素及其制剂型肉毒毒素及其制剂 （-5 -5 -20-20保保存）存）（文件文件）、三氧化二砷注射液（）、三氧化二砷注射液（说明书说明书）为）为毒性药品管理毒性药品管理 专用处方、保存专用处方、保存2 2年、专人管理、登记、加锁管理年、专人管理、登记、加锁管理药品类易制毒化学品药品类易制毒化学品国家对易制毒化学品的生产、经营、

15、购买、国家对易制毒化学品的生产、经营、购买、运输和进口、出口实行运输和进口、出口实行分类管理分类管理和和许可制度。许可制度。易制毒化学品分为三类。易制毒化学品分为三类。1.1.第一类是可以用于制毒的第一类是可以用于制毒的主要原料主要原料 2.2.第二类、第三类是可以用于制毒的第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂。化学配剂。易制毒化学品的分类和品种目录第一类第一类 1 11 1苯基苯基2 2丙酮丙酮2 2，4 4亚甲基二氧苯基亚甲基二氧苯基2 2丙酮丙酮3 3胡椒醛胡椒醛4 4黄樟素黄樟素5 5黄樟油黄樟油6 6异黄樟素异黄樟素7.N7.N乙酰邻氨基苯酸乙酰邻氨基苯酸8 8邻氨基苯甲酸邻氨基苯

16、甲酸9 9麦角酸麦角酸1010麦麦角胺角胺1111麦角新碱麦角新碱1212麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质质 第二类第二类 1 1苯乙酸苯乙酸2 2醋酸酐醋酸酐3 3三氯甲烷三氯甲烷4 4乙醚乙醚5 5哌啶哌啶 第三类第三类 1 1甲苯甲苯2 2丙酮丙酮3 3甲基乙基酮甲基乙基酮4 4高锰酸钾高锰酸钾5 5硫酸硫酸6 6盐酸盐酸说明：说明：一、第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。一、第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。二、带有

17、二、带有标记的品种为第一类中的标记的品种为第一类中的药品类药品类易制毒化学品，第一类中易制毒化学品，第一类中的药品类易制毒化学品包括的药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。原料药及其单方制剂。禁止使用现金或者实物进行易制毒化学品交易。但是，个人合法购买第一类中的药品类易制毒化学品药品制剂和第三类易制毒化学品的除外。药品类易制毒化学品药品类易制毒化学品单方制剂单方制剂和和小包装小包装麻黄素，纳入麻黄素，纳入麻醉药品销售渠道经营，仅能由麻醉药品全国性批发麻醉药品销售渠道经营，仅能由麻醉药品全国性批发企业和区域性批发企业经销，不得零售企业和区域性批发企业经销，不得零售（药店）（药店）。国家对药品

18、类易制毒化学品实行国家对药品类易制毒化学品实行购买许可制度购买许可制度但医疗机构凭但医疗机构凭麻醉药品、第一类精神药品麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡购用印鉴卡购买药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄素的购买药品类易制毒化学品单方制剂和小包装麻黄素的可豁免办理购用证明。可豁免办理购用证明。小包装麻黄素是指国家食品药品监督管理局指定生产小包装麻黄素是指国家食品药品监督管理局指定生产的供教学、科研和医疗机构的供教学、科研和医疗机构配制配制制剂制剂使用的特定包装使用的特定包装的麻黄素的麻黄素原料药。原料药。医疗机构按麻醉药品进行管理医疗机构按麻醉药品进行管理储存储存医疗机构麻醉、精神药品医疗机构

19、麻醉、精神药品库库必须配备必须配备保险柜保险柜，门、，门、窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第窗有防盗设施。有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。一类精神药品库应当安装报警装置。门诊、急诊、住院等门诊、急诊、住院等药房药房设麻醉药品、第一类精设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应当配备神药品周转库（柜）的，应当配备保险柜保险柜，药房药房调配窗口、各病区、手术室调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品、第一存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的类精神药品应当配备必要的防盗设施。防盗设施。门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，

20、高危药品 高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。高危药品目录(一)高浓度电解质制剂：1、10%氯化钾 2、10%的氯化钠(二)肌肉松弛剂：1、短效(5-10min)：氯化琥珀胆碱（司克林）；2、中效(20-30min)：维库溴铵（仙林针）、阿曲库铵、罗库溴铵（爱可松针）；3、长效(45-100min)：哌库溴铵（阿端）(三三)细胞毒化药物：细胞毒化药物：1 1、作用于、作用于DNADNA化学结构的药物：化学结构的药物：阿霉素（脂质体：楷阿霉素（脂质体：楷莱）、白消安、环磷酰胺、卡铂、顺铂（顺可达）、丝裂莱）、白消安、环磷酰胺、卡铂

21、、顺铂（顺可达）、丝裂霉素、阿柔比星（阿克拉霉素）、奥沙利铂（艾恒、乐沙霉素、阿柔比星（阿克拉霉素）、奥沙利铂（艾恒、乐沙定）、白消安、苯丁酸氮芥（留可然）、吡柔比星、表柔定）、白消安、苯丁酸氮芥（留可然）、吡柔比星、表柔比星（艾达生）、卡莫司汀（卡氮芥）、柔红霉素、异环比星（艾达生）、卡莫司汀（卡氮芥）、柔红霉素、异环磷酰胺（匹服平针）磷酰胺（匹服平针）2 2、影响核酸合成的药物：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶、影响核酸合成的药物：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、羟基脲、氟达拉滨（福达华）、吉西他滨（键择）、呤、羟基脲、氟达拉滨（福达华）、吉西他滨（键择）、卡培他滨（希罗达）、巯嘌呤、脱氧氟尿苷（

22、艾丰、氟铁卡培他滨（希罗达）、巯嘌呤、脱氧氟尿苷（艾丰、氟铁龙）龙）3 3、作用于核酸转录的药物：放线菌素、作用于核酸转录的药物：放线菌素D D（更生霉素针）、平（更生霉素针）、平阳霉素（博莱）阳霉素（博莱）4 4、作用于、作用于DNADNA复制的拓扑异构酶复制的拓扑异构酶I I抑制剂抑制剂 ：拓扑替康（金喜：拓扑替康（金喜素）素）5 5、作用于微管蛋白合成的药物：长春新碱、高三尖杉酯碱、作用于微管蛋白合成的药物：长春新碱、高三尖杉酯碱、依托泊苷（威克）、长春地辛（托马克注射液）、长春瑞依托泊苷（威克）、长春地辛（托马克注射液）、长春瑞宾（艾克宁、盖诺、诺维本）、多西他赛（艾素、泰索帝）宾（艾

23、克宁、盖诺、诺维本）、多西他赛（艾素、泰索帝）、三尖杉酯碱、替尼泊苷（邦莱、卫萌）、依托泊苷、紫、三尖杉酯碱、替尼泊苷（邦莱、卫萌）、依托泊苷、紫杉醇（泰素、海王、福王）杉醇（泰素、海王、福王）6 6、其他细胞毒药物：门冬酰胺酶、其他细胞毒药物：门冬酰胺酶(L(L门冬酰胺酶门冬酰胺酶)】中国药学会医院药学专业委员会中国药学会医院药学专业委员会用药安全项目组用药安全项目组高危药品分级管理策略及推荐目录高危药品分级管理策略及推荐目录药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一健康造成危害但又可避免的原因之一ISMPSMP（美国医疗安全

24、协会）在（美国医疗安全协会）在1995199619951996年的一项研究表明：大多数致死或严年的一项研究表明：大多数致死或严重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；ISMP ISMP 将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品；将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品；高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。为了切实加强高危药品管理，参照美国为了切实加强高危药品管理，参照美国ISMP2008ISMP2008年公布的年公布的1919类及类

25、及1313种高危药品种高危药品目录，同时结合我国医疗机构用药实际情况，制订了本目录。目录，同时结合我国医疗机构用药实际情况，制订了本目录。各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法，各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法，目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。希望各医疗机构对本目录提出修订意见和建议，本目录也将根据国际国内高危药希望各医疗机构对本目录提出修订意见和建议，本目录也将根据国际国内高危药品管理的新经验和新进展不断完善和更新。品管理的新经验和新进展不断完善和更新。推荐专用标识推荐专用标识高

26、危药品的管理可以采用“金字塔式”的分级管理模式高危药品分级管高危药品分级管理策略理策略是高危药品管理的最高级别，是使用频率是高危药品管理的最高级别，是使用频率高高，一旦，一旦用药错误，患者用药错误，患者死亡风险死亡风险最高的高危药品，医疗单最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护，具体包含如下几类位必须重点管理和监护，具体包含如下几类编号编号药品种类药品种类编号编号药品种类药品种类1静脉用肾上腺素能受体激动药静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素如肾上腺素)8硝普钠注射液硝普钠注射液2静脉用肾上腺素能受体拮抗药静脉用肾上腺素能受体拮抗药(如普萘洛尔如普萘洛尔)9磷酸钾注射液磷酸钾注射液3高渗

27、葡萄糖注射液（高渗葡萄糖注射液（20%或以上）或以上）10吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）4胰岛素，皮下或静脉用胰岛素，皮下或静脉用11静脉用强心药静脉用强心药(如地高辛、米力农如地高辛、米力农)5硫酸镁注射液硫酸镁注射液12静脉用抗心律失常药静脉用抗心律失常药(如胺碘酮如胺碘酮)6浓氯化钾注射液浓氯化钾注射液13浓氯化钠注射液浓氯化钠注射液7 100ml 以上的灭菌注射用水以上的灭菌注射用水14阿片酊阿片酊A级级高高危危药药品品A A级高危药品管理措施级高危药品管理措施 1.1.应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显

28、专用标识。2.2.病区药房发放病区药房发放A A级高危药品须使用高危药品专用袋，药级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。品核发人、领用人须在专用领单上签字。3.3.护理人员执行护理人员执行A A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。对后给药。4.A 4.A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。5.5.医生、护士和药师工作站在处置医生、护士和药师工作站在处置A A级高危药品时应有明级高危药

29、品时应有明显的警示信息。显的警示信息。B B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率用频率较高较高，一旦用药错误，会给患者造成，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害严重伤害，但给，但给患者造成伤害的风险等级较患者造成伤害的风险等级较A A级低，具体有如下几类（见表级低，具体有如下几类（见表2 2）表表2 B2 B级高危药品级高危药品编号编号药品种类药品种类编号编号药品种类药品种类1 1抗血栓药抗血栓药(抗凝剂，如华法抗凝剂，如华法林林)8 8心脏停搏液心脏停搏液2 2硬膜外或鞘内注射药硬膜外或鞘内注射药9 9注射用化疗药注射用化疗

30、药3 3放射性静脉造影剂放射性静脉造影剂1010静脉用催产素静脉用催产素4 4全胃肠外营养液全胃肠外营养液(TPN)(TPN)1111静脉用中度镇静药静脉用中度镇静药(如咪达唑仑如咪达唑仑)5 5静脉用异丙嗪静脉用异丙嗪1212小儿口服用中度镇静药小儿口服用中度镇静药 (如水合氯醛如水合氯醛)6 6依前列醇注射液依前列醇注射液1313阿片类镇痛药，注射给药阿片类镇痛药，注射给药7 7秋水仙碱注射液秋水仙碱注射液1414凝血酶冻干粉凝血酶冻干粉B级级高高危危药药品品B B级高危药品管理措施级高危药品管理措施1 药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。2.护理人员执行B级高危药品医嘱时应

31、注明高危，双人核对后给药。3.B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。4.医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。C C 级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率用频率较高较高，一旦用药错误，会给患者造成，一旦用药错误，会给患者造成伤害伤害，但给患者，但给患者造成伤害的风险等级较造成伤害的风险等级较B B级低，具体有如下几类（见表级低，具体有如下几类（见表3 3）。）。表表3 C3 C级高危药品级高危药品编号编号药品种类药品种类编号编号种类种类1 1口服降糖

32、药口服降糖药5 5肌肉松弛剂肌肉松弛剂(如维库溴铵如维库溴铵)2 2甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）用途）6 6口服化疗药口服化疗药3 3阿片类镇痛药，口服阿片类镇痛药，口服7 7腹膜和血液透析液腹膜和血液透析液4 4脂质体药物脂质体药物8 8 中药注射剂中药注射剂C级级高高危危药药品品C C级高危药品管理措施级高危药品管理措施1.1.医生、护士和药师工作站在处置医生、护士和药师工作站在处置C C级高危级高危药品时应有明显的警示信息。药品时应有明显的警示信息。2.2.门诊药房药师和治疗班护士核发门诊药房药师和治疗班护士核发C C级高危级高危药品应进行专门的用药交代。药品应

33、进行专门的用药交代。高危药品高危药品药剂科：专柜或专区保药剂科：专柜或专区保存，黑色警示标示；存，黑色警示标示；在病区储存，则必须做在病区储存，则必须做到到专柜加锁，专柜加锁，有高危药有高危药品的标识；品的标识；做到全院统一做到全院统一“警示标警示标识识”高危药品 高危药品包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放有明晰的有明晰的“警示标识警示标识”;在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识

34、，做到全院统一有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识警示标识”第二部分第二部分（第四章（第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 五、五、住院诊疗管理与持续改进）住院诊疗管理与持续改进）4.5.2.44.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）肠道外营养注射剂：肠道外营养注射剂：1 1、按处方（医嘱）由药剂科集中配制肠道、按处方（医嘱）由药剂科集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制外营养注射剂，符合注射剂配制GMPGMP规范规范要求。要求。2 2、不具备药剂科门集中配制条件，由经药、不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科培训

35、与考核合格的注册护士配制。剂科培训与考核合格的注册护士配制。3 3、对肠道外营养疗法使用实施、对肠道外营养疗法使用实施分级分级管理。管理。4.5.2.54.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范南或规范1.1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。用现象。评审方法：评审方法：抽查使用激素类药物、血液制剂病历各抽查使用激素类药物、血液制剂病历各5 5份，了解激素类药物及血液制品使用情况。份，了解激素类药物及血液制品使用情况。2.2.有对有对激素类激素类药物、药物、血液制剂血液制剂使用实施使用实施分级分级

36、管理。管理。评审方法：评审方法：查看激素类药物、血液制剂分级管理制查看激素类药物、血液制剂分级管理制度与落实情况。度与落实情况。4.5.84.5.8应按市、县级医院常见肿瘤规范化诊应按市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）要求，规范肿瘤诊疗活动。疗指南（试行）要求，规范肿瘤诊疗活动。对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级分级管理。管理。第三部分（第四章十四、药事和药物使用管理与持续改进）一、一、4 414141 1医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合二级综合医院药剂科基本标准医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事

37、管理组织。的要求；建立医院药事管理组织。（一）（一）4.14.1.14.14.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。【C C】1.1.按照医疗机构药事管理规定的要求，按照医疗机构药事管理规定的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。责。评审方法：评审方法：查看药事管理体系组织图、人员组成、制度职责查看药事管理体系组织图、人员组成、制度职责等资料。等资料。（医院成立药事管理与药物治疗学委员会（下红头文件），文件中组医院成立药事管理与药物

38、治疗学委员会（下红头文件），文件中组成人员要注明科室、行政职务、职称）成人员要注明科室、行政职务、职称）（二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机（二级以上医院应当设立药事管理与药物治疗学委员会；其他医疗机构应当成立药事管理与药物治疗学组。构应当成立药事管理与药物治疗学组。二级以上医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高级技术职务二级以上医院药事管理与药物治疗学委员会委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。人员组成。医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）

39、主任委员，药医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员）员）2.2.药剂科负责药品管理、药学专业技术服务和药事药剂科负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。管理以及临床药学工作。评审方法：评审方法：现场查看医院药品管理、药学专业技术服务和药现场查看医院药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作等日常工作是否由药剂科负责。事管理以及临床药学工作等日常工作是否由药剂科负责。3.3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务医务部门指

40、定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。管理工作。评审方法：评审方法：查看医务部门是否有专人负责药物治疗相查看医务部门是否有专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。关的行政事务管理工作。（红头文件或了解工作，对药物治疗相关的行政事务管理（红头文件或了解工作，对药物治疗相关的行政事务管理工作熟悉程度工作熟悉程度)【B B】符合符合“C C”，并，并1.1.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4 4次，有完整的相关资料。次，有完整的相关资料。评审方法：评审方法：查看药事管理组织工作记录。查看药事管理组织工作记录。（根据药事管理规定（根据药事

41、管理规定 职责职责 ，真正解决问题，不流于形式，不只包括进药问题），真正解决问题，不流于形式，不只包括进药问题）2.2.医务部门与药剂科职责明确，有协调机制。医务部门与药剂科职责明确，有协调机制。评审方法：评审方法：了解医务部门与药学部门职责分工与协调机制。了解医务部门与药学部门职责分工与协调机制。医务部门协调、监督，药学部门提供技术支持与日常工作）医务部门协调、监督，药学部门提供技术支持与日常工作）【A A】符合符合“B B”，并，并1.1.有药事管理工作计划和年度工作总结。有药事管理工作计划和年度工作总结。评审方法：评审方法：查看工作划和年度工作总结。查看工作划和年度工作总结。工作计划要有

42、前瞻性、科学性、可操作性。总结不能空洞、有实质内容、工作计划要有前瞻性、科学性、可操作性。总结不能空洞、有实质内容、有数据。有数据。2.2.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。（二）（二）4.14.1.24.14.1.2 医院药剂科设置符合卫生部二、三级综合医院药剂科设置符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中医院药学部门基本标准（试行）中“二级二级综合医院药剂科门基本标准综合医院药剂科门基本标准”的要求。的要求。【C C】1.1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与

43、任务的落实。整体性原则，确保其功能与任务的落实。评审方法：评审方法：考查药剂科设置、功能、协调运行情况。考查药剂科设置、功能、协调运行情况。2.2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部二、三级综合医院药学部门作开展的需要；符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。中相关条款的要求。【门诊调剂室。日门诊量门诊调剂室。日门诊量100-500100-500人次，调剂室面积人次，调剂室面积8080-110-11

44、0；日门；日门诊量诊量501-1500501-1500人次，调剂室面积人次，调剂室面积110110-160-160；日门诊量；日门诊量1501-1501-25002500人次，调剂室面积人次，调剂室面积160160-200-200。住院调剂室。病床住院调剂室。病床100-500100-500张，调剂室面积张，调剂室面积8080-180-180。设置有静脉。设置有静脉用药集中调配中心（室）、对静脉用药实行集中调配的药剂科，住院用药集中调配中心（室）、对静脉用药实行集中调配的药剂科，住院调剂室的面积应减少约调剂室的面积应减少约3030；只对危害药物和肠道外营养液实施集中；只对危害药物和肠道外营养液

45、实施集中调配的，应根据其调配规模和工作量减少调配的，应根据其调配规模和工作量减少5 5-10-10。静脉用药调配中心（室）。每日调配静脉用药调配中心（室）。每日调配500500袋袋(瓶瓶)以下，调配室面积以下，调配室面积100100-150-150；每日调配；每日调配501-1000501-1000袋袋(瓶瓶)，调配中心面积，调配中心面积150150-300300。药品库。病床药品库。病床100-500100-500张，药库面积张，药库面积8080-300-300。不包括中药饮片用房面积不包括中药饮片用房面积】【B B】符合符合“C C”，并，并麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。麻醉与第一类

46、精神药品储存符合要求等。评审方法：评审方法：实地查看药剂科麻醉与第一类精神药品储存保管实地查看药剂科麻醉与第一类精神药品储存保管情况。情况。【A A】符合符合“B B”，并，并开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施，并获得药品监督管理部门的批准文件。药品监督管理部门的批准文件。评审方法：评审方法：查看医院制剂工作开展情况，设施与设备及药查看医院制剂工作开展情况，设施与设备及药品监督管理部门的批准文件。品监督管理部门的批准文件。(根据配制制剂的工作量、剂型、品种和药品监督管理部门的相关规定，根据配制制剂的工作量、剂型、品种和药品监督管理部门的

47、相关规定，配备与开展医院制剂工作相适应的设备与设施配备与开展医院制剂工作相适应的设备与设施)。（三）（三）4.14.1.34.14.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。岗位职责明确。【C C】1.1.药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当符合药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。中相关条款的要求。2.2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业

48、技药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的术人员总数的8%8%。评审方法：评审方法：查看药剂科人员岗位设置和药学人员配备情况。查看药剂科人员岗位设置和药学人员配备情况。【B B】符合符合“C C”，并，并1.1.药剂科药学人员中具有药剂科药学人员中具有本科本科药学专业学历的，药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的应当不低于药学专业技术人员总数的10%10%。评审方法：评审方法：查看药剂科药学人员学历情况。查看药剂科药学人员学历情况。2.2.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定续医学教育，符合相关规定评审

49、方法：评审方法：查看药学专业技术人员参加毕业后规查看药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育情况。范化培训和继续医学教育情况。3.3.药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技药剂科门负责人具有本科及药学中级及以上技术职务任职资格。术职务任职资格。评审方法：评审方法：查看药剂科负责人学历及职称。查看药剂科负责人学历及职称。【A A】符合符合“B B”，并，并医院配备临床药师应符合卫生部二、三医院配备临床药师应符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）级综合医院药学部门基本标准（试行）中中“二级综合医院药剂科门基本标准二级综合医院药剂科门基本标准”中中相关条款的要求。相关条款的要

50、求。评审方法：评审方法：查临床药师配备情况。查临床药师配备情况。【3 3名】名】二、二、4.14.24.14.2加强药剂管理，规范采购、储存、加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过采购抗菌药物品种原则上不超过3535种。种。（一）（一）4.14.2.14.14.2.1 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。【C C】1.1.有药品遴选制度，遵循有药品遴选制度，遵循“一品两规一品两规”要求，要求，制定本医院制定本医院“药品处方集药品处方集”和和“基本用药基本用药应目录应目