外科学温医大门静脉.pptx

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1、教学大纲掌握门静脉高压症的主要病理变化熟悉门静脉高压症的诊断和治疗原则了解门静脉的解剖学会三腔管的使用第1页/共53页一、解剖概要（门脉系统）第2页/共53页解剖概要1、肠系膜上、下静脉，脾静脉(20%)组成,。门静脉主干 一 左、右两支入肝脏一 小分支肝窦肝小叶中央静脉肝静脉下腔静脉第3页/共53页第4页/共53页第5页/共53页解剖概要2、特点：(1)无静脉瓣(2)两端均为毛细血管网(3)门静脉系与腔静脉系有四个交通支第6页/共53页解剖概要1，胃底，食管下段交通支-上腔静脉2，直肠下段，肛管交通支-下腔静脉3，前腹壁交通支-上下腔静脉4，腹膜后交通支-下腔静脉第7页/共53页第8页/共5

2、3页二、定义 由多种病因导致门 静脉的血流受阻，门静脉系统压力增高。临床表现有脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血腹水等。具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。是一组临床症候群。正常门静脉压力：1324cmH2O，门脉高压症时可达；3050cmH2O，第9页/共53页三、病因与病理生理病因；较多；1、肝前型2、肝内型（窦前、肝窦和窦后）3、肝后型第10页/共53页病理生理-分型肝前型：肝外门静脉血栓形成，先天性畸形，外在压迫门静脉肝内型：窦前、窦后和窦型 肝炎后肝硬化：肝窦型或窦后型 血吸虫病性肝硬化：窦前型肝后型：Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭 第11页/共53

3、页病理生理门静脉高压症形成后，可发生 1、脾大(Splenomegaly)脾功能亢进(Hypersplenism)门脉压力增高充血性脾肿大纤维组织增生，脾髓细胞再生脾功能亢进第12页/共53页病理生理2、交通支扩张 肝内通路受阻，无静脉瓣，适应性代偿性反应-交通支开放，静脉曲张。第13页/共53页病理生理 3、腹水(ascites)门脉系毛细血管滤过压增高，组织液回 收减少肝内淋巴液容量增加，回流不畅 肝功能减退，蛋白合成障碍醛固酮、抗利尿激素增加，水钠潴留第14页/共53页病理生理 门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy)（20%）肝性脑病(hepa

4、tic encephalothy)诱发因素；出血，感染，镇静剂，利尿剂 过多摄入蛋白质。第15页/共53页四、临床表现1、脾大、脾亢2、呕血、黑便（25%、50%）腹水3、慢性肝病表现；蜘蛛痣，肝掌，4、非特异性症状；疲乏，厌食，嗜睡第16页/共53页第17页/共53页第18页/共53页第19页/共53页第20页/共53页五、诊断 1、病史2、临床表现3、辅助检查；4、肝功能分级;ChildPugh第21页/共53页辅助检查血象；血常规，肝功能；影像学；B超，CT,MRI门脉血流，直径1.3cm食道吞钡X线检查，胃镜腹腔动脉造影的静脉相，直接肝静脉造影第22页/共53页项目 分值Child-P

5、ugh分级 123血清胆红素(mmol/L)51.3血浆清蛋白(g/L)35 2835 6腹水无少量，易控制中等量难控制 肝性脑病无轻度中度以上第23页/共53页Child-Pugh分级总分；56分 肝功能良好，A级 79分 肝功能中等，B级 10分以上 肝功能差，C级 第24页/共53页项目 国内分级标准 血清胆红素(mg/dl)2.0 血清蛋白(g/L)35 2634 25 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 无 有 GPT(赖氏单位)80 凝血酶原延长时间(秒)1346 6 第25页/共53页六、鉴别诊断出血时需鉴别胃十二指肠溃疡出血胃癌出血性胃炎胆道出血第26页/共53页七、治疗：

6、1、治疗原则2、食管胃底曲张静脉破裂出血3、严重脾肿大合并明显脾功能亢进4、肝硬化引起的顽固性腹水第27页/共53页1 ，治疗原则：无食管胃底静脉曲张破裂出血 不作预防性手术，内科保肝治疗外科治疗主要目的：预防和控制食管胃底静脉曲张破裂 所致大出血第28页/共53页2，食管胃底静脉曲张破裂出血 黄疸，腹水，肝功能受损一child C级 非手术治疗为主；方法 1，建立静脉通道；输血 2，药物治疗-特立加压素、生长抑素第29页/共53页食管胃底静脉曲张破裂出血 3，三腔二囊管 结构、原理、用法、并发症，注意事项第30页/共53页第31页/共53页食管胃底静脉曲张破裂出血三腔二囊管压迫止血：原理：利

7、用充气气囊分别压迫胃底和食管下端曲张静脉结构：二囊，三腔用法及注意事项：A侧卧；B放置24小时；C排气顺序；D隔12小时放空气囊疗效及并发症：有效率80%，再出血率45%，并发食管穿孔和溃疡第32页/共53页 4，内镜治疗 硬化剂注射第33页/共53页局部血管硬化或栓塞止血第34页/共53页 套扎术第35页/共53页经内窥镜食管曲张静脉套扎第36页/共53页经内窥镜食管曲张静脉套扎第37页/共53页经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）5，TIPS 方法 适应症 并发症第38页/共53页经颈内静脉肝内门体支架分流（TIPS）Transjugular intrahepatic portosyst

8、emic shunt A、药物或内镜治疗无效的Child C级 B、肝移植前的止血 C、顽固性腹水第39页/共53页（5）经颈内V肝内门体支架分流（TIPS）第40页/共53页经颈内V肝内门体支架分流（TIPSS）第41页/共53页手术治疗1，手术适应症；A,B级2，手术时机；急诊手术，择期手术3，手术方式；第42页/共53页手术治疗(1）门体分流术(portosystemic shunts)（降低门静脉压力）非选择性-代表术式4种、缺点 选择性-代表术式2种、缺点 限制性-代表术式2种、缺点第43页/共53页手术治疗(2)断流术-脾切除，同时阻断门奇静脉间的反常血流 脾切除+贲门周围血管离断

9、术第44页/共53页手术治疗食管下端横断术 胃底横断术食道下端胃底切除术贲门周围血管离断术（Hassab术）（优点、方法、存在的问题）第45页/共53页手术治疗(3)联合手术分流+断流分流+断流+减流第46页/共53页手术治疗预防性手术；倾向不做预防性手术重度静脉曲张-“红色征”断流手术第47页/共53页3、严重脾大合并明显脾功能亢进脾亢-脾切除第48页/共53页4.肝硬化引起顽固性腹水肝移植终末期肝病有效方法 存活率超过70%，治标又治本TIPS腹腔上腔静脉转流术第49页/共53页手术治疗肝移植-理想方法 （优点、缺点）第50页/共53页重要参考书 黄家驷外科学（第六版）实用外科学（原上海医科大学）第51页/共53页再 见！第52页/共53页感谢您的观看！第53页/共53页