2心肌和心包病.ppt

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1、心肌和心包疾病心肌和心包疾病一、心一、心 肌肌 病病概念概念 心肌病是指除风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺心病和先心肌病是指除风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、肺心病和先天性心脏病等以外的主要以心肌病变为主要表现的一组疾病天性心脏病等以外的主要以心肌病变为主要表现的一组疾病 分类分类 原发性心肌病原发性心肌病 扩张型扩张型 肥厚型肥厚型 限制型限制型 扩张型心肌病扩张型心肌病 病理 临床表现 *超声检查 *诊断要点与鉴别诊断 临床价值病病 理理形态改变形态改变 心腔扩张心腔扩张 心房心室普遍型扩大（左室扩大为主心房心室普遍型扩大（左室扩大为主 少数右室少数右室）房室环增大房室环增大

2、 房室瓣闭不全房室瓣闭不全室壁厚度正常或代偿性轻度肥厚室壁厚度正常或代偿性轻度肥厚 心室重量心室重量 功能改变功能改变 心肌变性和坏死心肌变性和坏死 收缩力减退收缩力减退 射血分数，心搏量射血分数，心搏量心室收缩和舒张末期容量心室收缩和舒张末期容量 心脏逐渐扩大心脏逐渐扩大 二尖瓣或三尖瓣关闭不全二尖瓣或三尖瓣关闭不全 左室舒张左室舒张末压升高末压升高 充血性心力衰竭充血性心力衰竭临床表现临床表现症状症状 心衰：气急、端坐呼吸、浮肿和肝大心衰：气急、端坐呼吸、浮肿和肝大 栓塞和猝死栓塞和猝死体征体征 心脏扩大心脏扩大 奔马律奔马律 相对房室瓣关闭不全的杂音相对房室瓣关闭不全的杂音 各种类型的心

3、律失常各种类型的心律失常 心电图心电图 心房纤颤心房纤颤 传导阻滞和各种心律失常传导阻滞和各种心律失常 STSTT T异常异常 病理性病理性Q Q波波X X线检查线检查 心脏阴影明显扩大心脏阴影明显扩大 心胸比率多在心胸比率多在6060以上以上 肺部瘀血肺部瘀血超声检查超声检查检查方法检查方法 切面切面 左室长轴观、四腔观、五腔观左室长轴观、四腔观、五腔观 内容内容 房室大小房室大小 瓣膜的开放及关闭功能瓣膜的开放及关闭功能 室壁活动幅度室壁活动幅度 瓣口血流速度测定瓣口血流速度测定 返流信号声像图表现声像图表现 -切面超声心动图切面超声心动图 各房室腔径增大各房室腔径增大，以左室、左房为主，

4、左室明显增大，形似球样，以左室、左房为主，左室明显增大，形似球样，二尖瓣移位左室流出道扩大二尖瓣移位左室流出道扩大室壁运动幅度减小室壁运动幅度减小(弥漫性）弥漫性）四个瓣膜开放幅度均减低，开放时间缩短，以二尖瓣为著。二尖瓣开四个瓣膜开放幅度均减低，开放时间缩短，以二尖瓣为著。二尖瓣开口变小，与扩大的左室相对应，形成口变小，与扩大的左室相对应，形成大心腔小瓣口大心腔小瓣口的特征性改变的特征性改变室间隔与左室后壁厚度正常，晚期可稍增厚，但与明显扩大的左室相室间隔与左室后壁厚度正常，晚期可稍增厚，但与明显扩大的左室相比相对变薄比相对变薄少见病例心空腔内可见附壁血栓少见病例心空腔内可见附壁血栓声像图表

5、现声像图表现 -M M型超声心动图型超声心动图 心室内径扩大心室内径扩大 主动脉主波幅度减低，瓣口开放幅度变小。二尖瓣口开放幅度小，类主动脉主波幅度减低，瓣口开放幅度变小。二尖瓣口开放幅度小，类似似”钻石样钻石样改变的波型曲线。改变的波型曲线。E E峰距室间隔的距离明显增大，大于峰距室间隔的距离明显增大，大于15mm15mm 室间隔及室壁活动幅度减低，但未见室间隔及室壁活动幅度减低，但未见节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常，室间隔收，室间隔收缩期增厚率小于缩期增厚率小于3030声像图表现 -多普勒超声心动图多普勒超声心动图多普勒超声心动图多普勒超声心动图 彩色多普勒血流显像彩色多普勒血流显像

6、 心腔内血流显色暗淡心腔内血流显色暗淡 二尖瓣和三尖瓣返流束二尖瓣和三尖瓣返流束 主动脉瓣或肺动脉瓣返流束主动脉瓣或肺动脉瓣返流束脉冲多普勒检查脉冲多普勒检查 主动脉血流频谱曲线近似于对称主动脉血流频谱曲线近似于对称 肺动脉高压，肺动脉的血流频谱曲线近于三角形肺动脉高压，肺动脉的血流频谱曲线近于三角形 二尖瓣及三尖瓣测返流信号二尖瓣及三尖瓣测返流信号 诊断要点诊断要点 u全心扩大全心扩大，以左心为主，呈球样改变，以左心为主，呈球样改变u室间隔与室壁活动幅度普遍性减低室间隔与室壁活动幅度普遍性减低 u各瓣口开放幅度变小，二尖瓣口与左室形成各瓣口开放幅度变小，二尖瓣口与左室形成“大心腔小瓣大心腔小

7、瓣口口”的特征的特征u二尖瓣呈二尖瓣呈“钻石钻石”样低矮菱形曲线，样低矮菱形曲线，E E峰与室间隔距离增峰与室间隔距离增大大u各瓣口血流速度减慢各瓣口血流速度减慢 u二尖瓣和主动脉瓣常可记录到返流信号二尖瓣和主动脉瓣常可记录到返流信号鉴别诊断鉴别诊断 需和冠心病合并心衰相鉴别需和冠心病合并心衰相鉴别鉴别点鉴别点 冠心病时左心室也可增大冠心病时左心室也可增大 但一般不呈球形改变但一般不呈球形改变 可见可见节段性运动异常节段性运动异常 二尖瓣后移不明显二尖瓣后移不明显本节重点内容本节重点内容声像图表现声像图表现诊断要点诊断要点鉴别诊断鉴别诊断 肥厚型心肌病肥厚型心肌病概念概念 心室肌的明显非对称肥

8、厚心室肌的明显非对称肥厚 心室腔变小心室腔变小 左室高动力性收缩左室高动力性收缩 舒张期顺应性下降舒张期顺应性下降 左室血液充盈受阻左室血液充盈受阻 原因不明原因不明病病 理理 是指以心室壁异常肥厚为特征是指以心室壁异常肥厚为特征 异常肥厚的心肌可发生于心壁的任何部位多出现于室间隔，大多为非异常肥厚的心肌可发生于心壁的任何部位多出现于室间隔，大多为非对称性肥厚，梗阻型，非梗阻型对称性肥厚，梗阻型，非梗阻型 也可累及左室前壁，下壁或心尖部也可累及左室前壁，下壁或心尖部 少数累计右室，甚至右房少数累计右室，甚至右房 心腔小，心房大心腔小，心房大 左室高动力性收缩左室高动力性收缩 左室血液充盈受阻，

9、舒张期顺应性下降，左心功能不全左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降，左心功能不全 临床表现临床表现 症症 状状 可无症状而在体检中发现可无症状而在体检中发现 突然发生猝死突然发生猝死 心悸、胸痛、气急心悸、胸痛、气急 梗阻型可有头晕或晕厥梗阻型可有头晕或晕厥临床表现临床表现体征体征-心脏轻度增大心脏轻度增大 流出道梗阻流出道梗阻-粗糙的喷射性收缩期杂音粗糙的喷射性收缩期杂音 增加或减少压力阶差，杂音增强，杂音减弱增加或减少压力阶差，杂音增强，杂音减弱临床表现临床表现辅助检查辅助检查 X线检查 心影增大多不明显，如有心力衰竭，可出现心脏阴影扩大心影增大多不明显，如有心力衰竭，可出现心脏阴影扩大 心

10、电图 可见左室肥大，非特异性可见左室肥大，非特异性 STSTT T改变，病理性改变，病理性 Q Q波在波在 、IllIll、avFavF或或V4V4、V5V5出现为本病的一个特征出现为本病的一个特征心血管造影 左室腔与流出道间有压差左室腔与流出道间有压差2.66 2.66 kPakPa 心室造影显示左室腔变形心室造影显示左室腔变形超声检查超声检查 检查方法检查方法 切面超声心动图切面超声心动图 长轴观、二尖瓣水平及乳头肌水平短观、四腔观长轴观、二尖瓣水平及乳头肌水平短观、四腔观 观察室壁增厚的部位和厚度，二尖瓣的活动观察室壁增厚的部位和厚度，二尖瓣的活动MM型超声心动图型超声心动图 左室流出道

11、的宽度左室流出道的宽度 二尖瓣前叶二尖瓣前叶CDCD段收缩期有无前向运动（段收缩期有无前向运动（SAMSAM）必要时可）必要时可触荷试验，观察有无触荷试验，观察有无SAMSAM出现或出现或SAMSAM加重现象加重现象多普勒超声心动图多普勒超声心动图左室流出道是否存在射流及左室内返流束，并记录最大射流及返流速度左室流出道是否存在射流及左室内返流束，并记录最大射流及返流速度肥厚型心肌病分型肥厚型心肌病分型肥厚的部位不同分为四型肥厚的部位不同分为四型I I型型 前部室间隔明显增厚，二尖瓣水平前部室间隔增厚更为多前部室间隔明显增厚，二尖瓣水平前部室间隔增厚更为多 见，但也见，但也 累及乳头肌水平以下的

12、前部室间隔，而后部室间隔多数在正常范围，累及乳头肌水平以下的前部室间隔，而后部室间隔多数在正常范围，此型占肥厚型心肌病的此型占肥厚型心肌病的1414 型前部室间隔和后部间隔均增厚型前部室间隔和后部间隔均增厚,左室游离壁一般不受影响，此型占肥左室游离壁一般不受影响，此型占肥厚性心肌厚性心肌 病病18%18%型全部心室壁均增厚，但室间隔和左室后壁则更明显，此型占肥厚型型全部心室壁均增厚，但室间隔和左室后壁则更明显，此型占肥厚型心肌病的心肌病的4848IV IV 型：主要在乳头肌以下室间隔和左室前、侧壁增厚。此型占肥厚性心型：主要在乳头肌以下室间隔和左室前、侧壁增厚。此型占肥厚性心肌病的肌病的202

13、0 心尖肥厚型：主要于心室壁下心尖肥厚型：主要于心室壁下1 13 3明显肥厚，流出道无阻塞，二尖瓣明显肥厚，流出道无阻塞，二尖瓣无异常运动。心尖部心腔狭小，严重者心尖部心腔闭塞无异常运动。心尖部心腔狭小，严重者心尖部心腔闭塞声像图表现声像图表现切面超声心动图切面超声心动图 非对称性心肌肥厚非对称性心肌肥厚 肥厚型心肌病的主要特征肥厚型心肌病的主要特征l正常情况下，室间隔和左室后壁厚度基本一致，一般小于正常情况下，室间隔和左室后壁厚度基本一致，一般小于12mm12mm，两，两者厚度之比平均为者厚度之比平均为1,1,而肥厚型心肌病，其比值大于而肥厚型心肌病，其比值大于1.31.3l室间隔增厚的标准

14、尚不一致，一般认为室间隔厚度以大于室间隔增厚的标准尚不一致，一般认为室间隔厚度以大于15mm15mm为宜为宜切面超声心动图切面超声心动图左室流出道狭窄左室流出道狭窄正常人左室流出道的宽度为正常人左室流出道的宽度为202035mm35mm肥厚型梗阻型心肌病，常使左室流出道狭窄，一般小于肥厚型梗阻型心肌病，常使左室流出道狭窄，一般小于20mm20mm切面超声心动图切面超声心动图二失瓣关闭不全二失瓣关闭不全由于收缩期二尖瓣前叶前移，可显示二失瓣关闭不全的直由于收缩期二尖瓣前叶前移，可显示二失瓣关闭不全的直接征象接征象 二尖瓣前叶收缩期前向运动与室间隔完全接触者为完全梗二尖瓣前叶收缩期前向运动与室间隔

15、完全接触者为完全梗阻，不完全接触者为不完全梗阻阻，不完全接触者为不完全梗阻M M型超声心动图型超声心动图收缩期二尖瓣前叶收缩期二尖瓣前叶CDCD段可以看到向前运动（段可以看到向前运动（SAMSAM）因室间隔增厚，左室流出道变窄，常使因室间隔增厚，左室流出道变窄，常使E E峰与室间隔相撞。峰与室间隔相撞。由于左室顺应性降低，左室充盈受限，因而向后漂浮二尖由于左室顺应性降低，左室充盈受限，因而向后漂浮二尖瓣的力量减低，瓣的力量减低，EFEF下降速度明显减慢下降速度明显减慢主动脉瓣运动异常。收缩中期瓣膜提前半关闭，主动脉瓣主动脉瓣运动异常。收缩中期瓣膜提前半关闭，主动脉瓣的扑动的扑动室间隔收缩速度及

16、幅度明显降低室间隔收缩速度及幅度明显降低多普勒超声心动图多普勒超声心动图彩色多普勒血流显像彩色多普勒血流显像左室流出道的收缩期射流束左室流出道的收缩期射流束 左房内可见起自二尖瓣口的收缩期的返流束左房内可见起自二尖瓣口的收缩期的返流束多普勒超声心动图多普勒超声心动图脉冲多普勒检查脉冲多普勒检查 左室流出道内出现收缩期射流信号。流速较高，通常记左室流出道内出现收缩期射流信号。流速较高，通常记录到加充填的血流频谱曲线录到加充填的血流频谱曲线 主动脉血流频谱曲线成主动脉血流频谱曲线成“尖峰圆顶状尖峰圆顶状”（spike and domespike and dome）的双峰状，第二峰明显小于第一峰的双

17、峰状，第二峰明显小于第一峰由于左室舒张速度减慢，二尖瓣血流曲线压差半降时间轻由于左室舒张速度减慢，二尖瓣血流曲线压差半降时间轻度延长度延长多普勒超声心动图多普勒超声心动图连续多普勒检查连续多普勒检查在左室流出道狭窄时，其特征性改变为射流频谱曲线呈单在左室流出道狭窄时，其特征性改变为射流频谱曲线呈单峰匕首状，占据收缩期峰匕首状，占据收缩期 收缩早期流速一般为收缩早期流速一般为2m2mS S左右，峰值流速多数左右，峰值流速多数 超过超过4m4ms s诊断要点诊断要点 室间隔增厚，室壁也可以增厚，厚度室间隔增厚，室壁也可以增厚，厚度 或或=15mm15mm，多数呈，多数呈非对称性局部心肌增厚。梗阻型

18、心肌病，左室流出道变窄，非对称性局部心肌增厚。梗阻型心肌病，左室流出道变窄，二尖瓣前叶有二尖瓣前叶有SAMSAM主动脉瓣可见收缩期扑动和收缩中期半关闭现象主动脉瓣可见收缩期扑动和收缩中期半关闭现象多普勒超声检查左室流出道可见射流，主动脉瓣侧有湍流多普勒超声检查左室流出道可见射流，主动脉瓣侧有湍流无其他导致左室壁肥厚的心脏疾病存在无其他导致左室壁肥厚的心脏疾病存在鉴别诊断鉴别诊断 鉴别项目鉴别项目 肥厚性肥厚性 高血压性高血压性家族史家族史心肌回声心肌回声 紊乱紊乱 正常正常SAM SAM 有有 无无均匀性均匀性 非对称性非对称性 均匀均匀左室流出道狭窄左室流出道狭窄 多存在多存在 无无本节重点

19、内容本节重点内容肥厚型心肌病分型肥厚型心肌病分型声像图表现声像图表现诊断要点诊断要点鉴别诊断鉴别诊断限制型心肌病限制型心肌病 概述概述 限制型心肌病比较少见约占心肌病的限制型心肌病比较少见约占心肌病的3 3 是指以是指以心室心内膜，内层心肌出现纤维化和瘢痕形成，造成舒张功能心室心内膜，内层心肌出现纤维化和瘢痕形成，造成舒张功能障碍为特征障碍为特征主要病理改变是主要病理改变是心内膜一心内膜下心肌的广泛纤维化，增厚心内膜一心内膜下心肌的广泛纤维化，增厚，心内膜，心内膜增厚可达正增厚可达正1010倍，心腔可由倍，心腔可由 纤维化和血栓形成而部分闭塞纤维化和血栓形成而部分闭塞 病变主要在病变主要在心尖

20、心尖 ，流入道，流入道双室型，左心型双室型，左心型 ，右心，右心心脏大小一般正常或轻度增大，心室腔小，变形甚至接近闭塞，血栓心脏大小一般正常或轻度增大，心室腔小，变形甚至接近闭塞，血栓临床表现临床表现 患者主要为婴幼儿或青年患者主要为婴幼儿或青年 临床表现与缩窄件心包炎极相似，代偿期可无症状或有头临床表现与缩窄件心包炎极相似，代偿期可无症状或有头晕、乏力、劳累后心悸，胸闷，心前区疼痛等，以后呼吸晕、乏力、劳累后心悸，胸闷，心前区疼痛等，以后呼吸困难，咳漱，慢性右心衰竭症状困难，咳漱，慢性右心衰竭症状体征体征 累及左心，肺淤血，右心累及左心，肺淤血，右心 右心衰竭右心衰竭心电图心电图心导管检查，

21、左室造影：压力，心内膜肥厚及心室腔缩小心导管检查，左室造影：压力，心内膜肥厚及心室腔缩小超声检查超声检查 检查方法检查方法 切面超声心动图主要检查左室长轴观、心尖四腔观切面超声心动图主要检查左室长轴观、心尖四腔观 注意心内膜有无增厚，并注意心包改变，以便和缩窄性注意心内膜有无增厚，并注意心包改变，以便和缩窄性 心包炎相鉴别心包炎相鉴别 多普勒超声检查各瓣口血流速度多普勒超声检查各瓣口血流速度声像图表现声像图表现切面超声心动图切面超声心动图心内膜呈弥漫性增厚，在心室内膜表面显示致密心内膜呈弥漫性增厚，在心室内膜表面显示致密的回声的回声 带，反射增高带，反射增高室间隔和室壁活动幅度明显变小，心室舒

22、张受限室间隔和室壁活动幅度明显变小，心室舒张受限心尖部心腔多闭塞，左、右心房多数增大，下腔心尖部心腔多闭塞，左、右心房多数增大，下腔静脉和肝静脉增宽静脉和肝静脉增宽 射血分数及短轴缩短率明显减小射血分数及短轴缩短率明显减小 声像图表现声像图表现 多普勒检查多普勒检查 二、三尖瓣血流呈充盈受限二、三尖瓣血流呈充盈受限 -舒张早期最大流速均高于正常，但压差半降时间却舒张早期最大流速均高于正常，但压差半降时间却显显 著低于正常著低于正常 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断 心内膜回升增强，增厚，室壁运动幅度减低，心室舒张受心内膜回升增强，增厚，室壁运动幅度减低，心室舒张受限，心室腔内径可正常或轻度

23、增大，两侧心房多明显增大，限，心室腔内径可正常或轻度增大，两侧心房多明显增大，肺静脉及腔静脉内径增宽肺静脉及腔静脉内径增宽鉴别诊断鉴别诊断 主要与缩窄性心包炎相鉴别，后者主要是心包脏层及壁层主要与缩窄性心包炎相鉴别，后者主要是心包脏层及壁层增厚，而本病主要是心肌心内膜层增厚增厚，而本病主要是心肌心内膜层增厚心包积液心包积液概述概述心包分纤维性心包和浆膜性心包，后者，分为壁层和脏层，两层之间有一间心包分纤维性心包和浆膜性心包，后者，分为壁层和脏层，两层之间有一间隙为心包腔，正常含隙为心包腔，正常含202030ml30ml浆液，当心包液体增多时，称为心包积液浆液，当心包液体增多时，称为心包积液 心

24、包可因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性反应和心包心包可因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性反应和心包粘连、缩窄等慢性病变粘连、缩窄等慢性病变对血流动力学的影响对血流动力学的影响 心室血液充盈减少，心排出量随之下降，静脉压升高，造成肝瘀血，心室血液充盈减少，心排出量随之下降，静脉压升高，造成肝瘀血，下肢水肿下肢水肿 当心包腔内积液量过多或积聚速度过快时，则出现心包填塞征当心包腔内积液量过多或积聚速度过快时，则出现心包填塞征 临床表现临床表现 症状症状 急性非特异性心包炎和感染性心包炎主要症状为心前区急性非特异性心包炎和感染性心包炎主要症状为心前区疼痛或闷痛，呼吸困难

25、及心脏压塞症状疼痛或闷痛，呼吸困难及心脏压塞症状心包渗液最突出的症状为呼吸困难，可有端坐呼吸，呼吸心包渗液最突出的症状为呼吸困难，可有端坐呼吸，呼吸表浅而快，躯体前倾，并伴紫钳表浅而快，躯体前倾，并伴紫钳心包积液量极大时，可有干咳、声音嘶哑、吞咽困难心包积液量极大时，可有干咳、声音嘶哑、吞咽困难临床表现临床表现体格检查体格检查心包摩擦音为纤维蛋白性心包炎的特异性征象心包摩擦音为纤维蛋白性心包炎的特异性征象渗液性心包炎体征主要有心尖搏动微弱或不能触及，心浊渗液性心包炎体征主要有心尖搏动微弱或不能触及，心浊音界向两侧增大，卧位时心底部浊音界加宽，颈静脉怒张、音界向两侧增大，卧位时心底部浊音界加宽，

26、颈静脉怒张、肝肿大，下肢水肿、腹水肝肿大，下肢水肿、腹水心脏压塞失代偿时，可出现颈静脉怒张、奇脉、血压下降心脏压塞失代偿时，可出现颈静脉怒张、奇脉、血压下降及休克征象及休克征象 X X线检查线检查 渗液量大于渗液量大于250ml250ml时，方可见到心脏阴影普遍时，方可见到心脏阴影普遍性向两侧增大，上腔静脉明显扩张及心隔角变钝。大量渗性向两侧增大，上腔静脉明显扩张及心隔角变钝。大量渗液时心脏呈烧瓶形液时心脏呈烧瓶形超声检查超声检查 检查方法检查方法心包积液时，主要检查左室长轴观、四腔观及由心失至二心包积液时，主要检查左室长轴观、四腔观及由心失至二尖瓣环的一系列短轴观尖瓣环的一系列短轴观注意观察

27、右室前壁、左室后壁心包腔之间有无液性暗区，注意观察右室前壁、左室后壁心包腔之间有无液性暗区，估测液量多少估测液量多少当体位变动时，低位处心包腔内液性暗区扩大，此对心包当体位变动时，低位处心包腔内液性暗区扩大，此对心包积液的诊断有重要意义积液的诊断有重要意义声像图表现声像图表现 切面超声心动图切面超声心动图不同部位出现液性暗区不同部位出现液性暗区少量心包积液时，心脏各腔室大小正常，大量积液时，心少量心包积液时，心脏各腔室大小正常，大量积液时，心脏受压，心脏变小以右心室变小为著。而心房因血容量增脏受压，心脏变小以右心室变小为著。而心房因血容量增加，故可出现增大加，故可出现增大大量心包积液时，可见心

28、脏摆动征，右室前大量心包积液时，可见心脏摆动征，右室前 壁、室间隔及壁、室间隔及左心室后壁呈同向运动，即收缩期向前、左心室后壁呈同向运动，即收缩期向前、舒张期向后。右舒张期向后。右室前壁活动增强，呈波浪式运动室前壁活动增强，呈波浪式运动包裹性心包积液，积液部位呈局限性液性暗包裹性心包积液，积液部位呈局限性液性暗 区液性暗区区液性暗区中可见絮状粘连带中可见絮状粘连带声像图表现声像图表现 M M型超声心动图型超声心动图 在胸壁与右室前壁或左室后壁可看到液性暗区，在胸壁与右室前壁或左室后壁可看到液性暗区，体位改变液性暗区的宽度会发生改变体位改变液性暗区的宽度会发生改变 大量心包积液时，多重反射大量心

29、包积液时，多重反射大量心包积液时，右室前壁、室间隔及左室后壁大量心包积液时，右室前壁、室间隔及左室后壁呈同向运动，右室前壁运动幅度增强呈同向运动，右室前壁运动幅度增强 大量心包积液时，吸气时右心室内径增大，左心大量心包积液时，吸气时右心室内径增大，左心室内径缩小，呼气时则恢复正常室内径缩小，呼气时则恢复正常 心包积液的定量诊断心包积液的定量诊断 当心包积液平段小于当心包积液平段小于 8mm8mm时；积液量在时；积液量在 500ml500ml以下以下液平段在液平段在 1010 15mm15mm时，积液量为时，积液量为5005001000ml1000ml当液平段超过当液平段超过25mm25mm时，

30、积液量则超过时，积液量则超过1000ml1000ml 根据切面超声心动图也可估计心包积液：根据切面超声心动图也可估计心包积液：积液位于左室后下方，积液量一般在积液位于左室后下方，积液量一般在100ml100ml以下以下 积液均匀分布于心脏周围则积液量可达积液均匀分布于心脏周围则积液量可达100100500ml500ml 液性暗区较宽，环包在心脏周围，心后最多，左房后也液性暗区较宽，环包在心脏周围，心后最多，左房后也可见到时，积液量可达可见到时，积液量可达500ml500ml以上以上缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎 -当心包积液未及时治疗或心包积液内有大量细胞成当心包积液未及时治

31、疗或心包积液内有大量细胞成分和纤维素时，液体逐渐消失后，分和纤维素时，液体逐渐消失后，心包脏层和壁层则增厚、心包脏层和壁层则增厚、粘连，附着于心脏表面，使心脏不能舒张粘连，附着于心脏表面，使心脏不能舒张，导致回心血流，导致回心血流受阻，腔静脉及肝静脉淤血受阻，腔静脉及肝静脉淤血切面超声心动图可见心包脏层和壁层增厚，反射增强切面超声心动图可见心包脏层和壁层增厚，反射增强 左、右心房增大，心室可能较小，下腔静脉扩张且深吸气时左、右心房增大，心室可能较小，下腔静脉扩张且深吸气时不能明显缩小不能明显缩小 房室瓣口血流频谱房室瓣口血流频谱 充盈受限充盈受限诊断要点和鉴别诊断诊断要点和鉴别诊断诊断要点诊断

32、要点 心包脏层和壁层之间可见液性暗区，且随体位变化而改心包脏层和壁层之间可见液性暗区，且随体位变化而改变。变。心尖部检查时，收缩期液性暗区可以看到异常反射心尖部检查时，收缩期液性暗区可以看到异常反射鉴别诊断 心包脂肪垫所形成的暗区相鉴别心包脂肪垫所形成的暗区相鉴别 前者在体位改变时，液性前者在体位改变时，液性暗区有变化，否则无改变时为心包膜脂肪垫形成暗区有变化，否则无改变时为心包膜脂肪垫形成 与左侧胸腔积液的鉴别与左侧胸腔积液的鉴别 心包积液时，胸壁和肺反射之间心包积液时，胸壁和肺反射之间可见一液性暗区，但暗区内有心脏搏动反射，暗区也较稳可见一液性暗区，但暗区内有心脏搏动反射，暗区也较稳定定，

33、则可鉴别。心脏肿瘤心脏肿瘤少见心脏肿瘤少见,原发性原发性 7575为良性肿瘤，最常见为粘液瘤为良性肿瘤，最常见为粘液瘤 2525恶性肿瘤恶性肿瘤转移性转移性病病 理理原发性心脏肿瘤原发性心脏肿瘤粘液瘤粘液瘤 部位部位 可发生在各房室腔，生长缓慢；附着于心内膜上或瓣可发生在各房室腔，生长缓慢；附着于心内膜上或瓣 叶上叶上 约约9090左心房左心房 其次发生在右心房其次发生在右心房少数病例可发生在左心室或右心室少数病例可发生在左心室或右心室少数为多源性，几个房室腔内均有少数为多源性，几个房室腔内均有形状形状瘤体为半透明胶冻状，呈分叶状或梨形，表面大小不等结节，易脱瘤体为半透明胶冻状，呈分叶状或梨形

34、，表面大小不等结节，易脱落成碎片，有时质较硬不易破碎落成碎片，有时质较硬不易破碎肿瘤内部可有散在出血，纤维素变性或钙化肿瘤内部可有散在出血，纤维素变性或钙化横纹肌瘤横纹肌瘤 常见于儿童常见于儿童 瘤组织多呈结节状埋在室壁及间隔中瘤组织多呈结节状埋在室壁及间隔中 瘤体与正常心肌分界清楚，常伴心内膜下纤维增生瘤体与正常心肌分界清楚，常伴心内膜下纤维增生心脏肉瘤心脏肉瘤 是心脏原发恶性肿瘤中最常见的是心脏原发恶性肿瘤中最常见的 可发生在心脏任何部位，常见于右心房可发生在心脏任何部位，常见于右心房 以横纹肌肉瘤最常见以横纹肌肉瘤最常见 肉瘤自心壁长出，基底较宽，部分有蒂，可向内外突出，肉瘤自心壁长出，

35、基底较宽，部分有蒂，可向内外突出，累及心包时常有积液累及心包时常有积液 根据肿瘤所在部位不同，可引起三尖瓣口或上下腔静脉开根据肿瘤所在部位不同，可引起三尖瓣口或上下腔静脉开口阻塞现象口阻塞现象病病 理理转移性心脏肿瘤转移性心脏肿瘤 身体各部位恶性肿瘤均可转移至心脏身体各部位恶性肿瘤均可转移至心脏 心包为转移瘤的好发部位心包为转移瘤的好发部位,转移灶呈多发结节状，伴血性心包积液转移灶呈多发结节状，伴血性心包积液 心肌继发性肿瘤病灶常为多发结节状，分布广泛，大小不一心肌继发性肿瘤病灶常为多发结节状，分布广泛，大小不一支气管肺癌尚可沿肺静脉延伸至左心房支气管肺癌尚可沿肺静脉延伸至左心房肝、肾肿瘤可沿

36、下腔静脉延伸至右心房，浸润心房壁，肿瘤向房腔突出肝、肾肿瘤可沿下腔静脉延伸至右心房，浸润心房壁，肿瘤向房腔突出临床表现临床表现全身症状，全身症状，血流受阻血流受阻心包积液心包积液血管栓塞血管栓塞心电图常有心房纤颤、束枝传导阻滞等心电图常有心房纤颤、束枝传导阻滞等X X线片心包积液常有心影扩大线片心包积液常有心影扩大 心腔内小肿瘤可能无异常发现，肿瘤大且造成血流阻碍者可有心房或心腔内小肿瘤可能无异常发现，肿瘤大且造成血流阻碍者可有心房或心室扩大心室扩大超声检查超声检查超声检查方法及注意事项超声检查方法及注意事项多部位从不同方向扫查或连续扫查多部位从不同方向扫查或连续扫查检查心脏周围结构肺部病变、

37、纵隔肿瘤应查明与大血管关系，右心房检查心脏周围结构肺部病变、纵隔肿瘤应查明与大血管关系，右心房壁肿瘤应追踪下腔静脉及肝肾等脏器壁肿瘤应追踪下腔静脉及肝肾等脏器肿瘤侵犯的部位、范围、大小、内部回声特点、形态轮廓，有无包膜、肿瘤侵犯的部位、范围、大小、内部回声特点、形态轮廓，有无包膜、有无蒂及其附着点，心动周期中的变化，心包有无积液，心腔形态，有无蒂及其附着点，心动周期中的变化，心包有无积液，心腔形态，瓣膜形态及功能与心内血流动力学改变等瓣膜形态及功能与心内血流动力学改变等超声心动图表现超声心动图表现 切面超声心动图切面超声心动图肿瘤部位肿瘤部位 心腔内，心壁间及心包心腔内，心壁间及心包 肿瘤内部

38、回声肿瘤内部回声 肿瘤与心壁关系肿瘤与心壁关系肿瘤的形态与轮廓肿瘤的形态与轮廓 活动度活动度 肿瘤的大小、数目肿瘤的大小、数目 心腔扩大或变形变小心腔扩大或变形变小 心脏粘液瘤心脏粘液瘤较均匀的高回声，弱回声分布不均匀伴分隔较均匀的高回声，弱回声分布不均匀伴分隔 若瘤内有坏死出血区则高低回声分布极不均匀，有片状弱回声区或若瘤内有坏死出血区则高低回声分布极不均匀，有片状弱回声区或无回声区无回声区纤维瘤、脂肪瘤纤维瘤、脂肪瘤多为较均匀高回声多为较均匀高回声心壁肿瘤心壁肿瘤多为回声增高，光点粗大，纹理不整多为回声增高，光点粗大，纹理不整良性肿瘤良性肿瘤光点分布多较均匀光点分布多较均匀恶性肿瘤恶性肿瘤

39、回声不均匀或有低回声或无回声区回声不均匀或有低回声或无回声区原发性良性心包囊肿原发性良性心包囊肿 为薄壁无回声区为薄壁无回声区心包转移瘤心包转移瘤 不等量心包积液不等量心包积液 心包壁层或脏层有多数大小不等的结节突入无回声区中，心包壁层或脏层有多数大小不等的结节突入无回声区中，使表面凸凹不平，多为中等回声使表面凸凹不平，多为中等回声 心包积液中尚有条索状、网状、絮状回声在无回声中飘动心包积液中尚有条索状、网状、絮状回声在无回声中飘动为纤维素性物质或血性液体中的有形成分为纤维素性物质或血性液体中的有形成分多普勒超声心动图多普勒超声心动图 流入道或流出道血流受阻，测定血流速度，计算压力阶差流入道或

40、流出道血流受阻，测定血流速度，计算压力阶差 诊断标准与鉴别诊断诊断标准与鉴别诊断诊断标准诊断标准心腔内，心壁或心包腔囊性或实质性、占位性回声心腔内，心壁或心包腔囊性或实质性、占位性回声伴有或不伴相应的心脏继发性改变伴有或不伴相应的心脏继发性改变鉴别诊断鉴别诊断心内血栓心内血栓心壁或瓣叶上非肿瘤赘生物心壁或瓣叶上非肿瘤赘生物 如瓣叶淀粉样变性，呈低回声小肿块，随瓣叶活动如瓣叶淀粉样变性，呈低回声小肿块，随瓣叶活动 慢性炎症性于酪样病变呈球形，壁厚回声高，中心为低回慢性炎症性于酪样病变呈球形，壁厚回声高，中心为低回声声 从超声图常无法与小肿瘤鉴别，只有随防其病情发展，或从超声图常无法与小肿瘤鉴别，

41、只有随防其病情发展，或手术病理才能确诊手术病理才能确诊。心内异常回声心内异常回声心内血栓心内血栓病理病理 活体心脏、血管内血液成分析出、粘集、活体心脏、血管内血液成分析出、粘集、凝固成固体质块称血栓凝固成固体质块称血栓 临床表现临床表现 原发病表现原发病表现超声检查超声检查 超声心动图表现超声心动图表现 诊断标准诊断标准 左房后壁的及（或）左心耳内有异常回声区或左房内有游离回声团块，左房后壁的及（或）左心耳内有异常回声区或左房内有游离回声团块，在左房内各部位游动，伴有二尖瓣疾病及心房纤颤在左房内各部位游动，伴有二尖瓣疾病及心房纤颤左心室血栓多位于心尖部、有局部室壁运动开常或（及）空壁瘤形成左心

42、室血栓多位于心尖部、有局部室壁运动开常或（及）空壁瘤形成鉴别诊断鉴别诊断左后粘液瘤左后粘液瘤二尖瓣后叶赘生物二尖瓣后叶赘生物心内赘生物心内赘生物 多发生于心瓣膜病或先天性心脏病患者，主要累及二尖瓣多发生于心瓣膜病或先天性心脏病患者，主要累及二尖瓣及主动脉瓣，三尖瓣及肺动脉瓣受累极少见赘生及主动脉瓣，三尖瓣及肺动脉瓣受累极少见赘生物大小不等、外形不一，质松脆，易脱落物大小不等、外形不一，质松脆，易脱落房室瓣的赘生物位于心房面，半月瓣的赘生物位于心室面房室瓣的赘生物位于心房面，半月瓣的赘生物位于心室面镜下见赘生物为血栓及细菌集洛镜下见赘生物为血栓及细菌集洛临床表现临床表现 超声心动图表现超声心动图

43、表现切面超声心动图切面超声心动图 赘生物征象：赘生物多显示团块状或绒毛状回声，赘生物征象：赘生物多显示团块状或绒毛状回声，瓣膜穿孔、破裂及连枷样运动瓣膜穿孔、破裂及连枷样运动 心脏容量负荷过度心脏容量负荷过度多普勒超声心动图多普勒超声心动图 瓣膜返流 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断标准诊断标准瓣膜上有团块状或毛刷样赘生物瓣膜上有团块状或毛刷样赘生物伴有或不伴瓣叶连枷样运动，关闭不全、脱垂等伴有或不伴瓣叶连枷样运动，关闭不全、脱垂等 鉴别诊断鉴别诊断 心房粘液瘤心房粘液瘤 瓣环钙化：回声增强、增粗的部位在瓣环瓣环钙化：回声增强、增粗的部位在瓣环 赘生物常附着于瓣尖或瓣体，突出于瓣叶表面赘生物常

44、附着于瓣尖或瓣体，突出于瓣叶表面假腱索假腱索概念概念左室假腱索为位于室间隔至心尖或至左室侧壁、后壁的细条索状结构，左室假腱索为位于室间隔至心尖或至左室侧壁、后壁的细条索状结构，其形态似腱索，但部位不在乳头肌与瓣叶之间其形态似腱索，但部位不在乳头肌与瓣叶之间,为致密的纤维组织为致密的纤维组织假腱索的起止有三种情况假腱索的起止有三种情况：自室间隔至心尖或心室侧壁自室间隔至心尖或心室侧壁 由室间隔至乳头肌由室间隔至乳头肌 由一个乳头肌连向另一个乳头肌由一个乳头肌连向另一个乳头肌临床表现临床表现 心律失常心律失常超声心动图表现超声心动图表现 切面超声心动图显示假难索为左心腔内细线状中等回声切面超声心动图显示假难索为左心腔内细线状中等回声诊断标准诊断标准