2013.9.13居民建档填写要求.ppt

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1、居民健康档案相关表格填写规范海口市疾病预防控制中心2013年9月13日居民健康档案相关表格填v居民健康档案封面居民健康档案封面v个人基本信息表个人基本信息表v健康体检表健康体检表v接诊记录表接诊记录表v会诊记录表会诊记录表v双向转诊表双向转诊表v居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡v填表基本要求填表基本要求编号编号-居民健康档案居民健康档案 姓姓 名：名：.现现 住住 址：址：.户籍地址：户籍地址：.联系电话：联系电话：.乡镇（街道）名称：乡镇（街道）名称：.村（居）委会名称：村（居）委会名称：.建档单位：建档单位：.建建 档档 人：人：.责任医生：责任医生：.建档日期：建档日期：年年 月月

2、日日填表说明：编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案居民个人序号（5位）17位位个人基本信息表个人基本信息表性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详/RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5

3、农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /填表说明填表说明 1本表用于居民本表用于居民首次建立首次建立健康档案时填写。如果居民的健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处个人信息有所变动，可在原条目处修改修改，并注明修改时间。，并注明修改时间。2工作单位：应填写目

4、前所在工作单位的全称。离退休工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写者填写最后最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注体注明明。3民族：民族：少数民族应填写全称少数民族应填写全称，如彝族、回族等。，如彝族、回族等。4文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。取得的最高学历或现有水平所相当的学历。5药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，者链

5、霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。可以多选。个人基本信息表个人基本信息表既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺

6、疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /填表说明填表说明 6.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。和输血史。（1 1）疾病疾病 填写填写现在和过去现在和过去曾经患过的某种疾病，包曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。，如有恶性肿瘤

7、，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2 2）手术手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称名称和和手术手术时间时间。（3 3）外伤外伤 填写曾经发生的填写曾经发生的后果比较严重后果比较严重的外伤经历。如有，应填写的外伤经历。如有，应填写

8、具体外伤名称和发生时间。具体外伤名称和发生时间。（4 4）输血输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因原因和发和发生生时间时间。7 7、家族史：指家族史：指直系亲属直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称。有则选择具体疾病名称对应编对应编v 号的数字，没有列出的请在号的数字，没有列出的请在 “.”上写明。可以多选。上写明。可以多选。健康体检的内容v一般健康检查v生活方式v健康状况v疾病用药情况

9、v健康评价等健康体检表健康体检表姓名：姓名：编号编号-体检日期体检日期 年年 月月 日日责任医生责任医生内容内容检检 查查 项项 目目症症状状1 1无症状无症状 2 2头痛头痛 3 3头晕头晕 4 4心悸心悸 5 5胸闷胸闷 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困难呼吸困难 10 10多饮多饮 1111多尿多尿 12 12体重下降体重下降 13 13乏力乏力 14 14关节肿痛关节肿痛1515视力模糊视力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 20 20腹泻腹泻2121恶心呕吐恶心呕吐2222眼花眼花 23 23耳鸣耳鸣 2

10、4 24乳房胀痛乳房胀痛 25 25其他其他 ./一一般般状状况况体体 温温脉脉 率率次次/分钟分钟呼吸频率呼吸频率次次/分钟分钟血血 压压左左 侧侧/mmHg/mmHg右右 侧侧/mmHg/mmHg身身 高高cmcm体体 重重kgkg腰腰 围围cmcm体质指数体质指数臀臀 围围cmcm腰臀围比值腰臀围比值老年人老年人认知功能认知功能*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性，简易智力状态检查，总分简易智力状态检查，总分 .老年人老年人情感状态情感状态*1 1粗筛阴性粗筛阴性2 2粗筛阳性，粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分老年人抑郁评分检查，总分 .填填 表表 说说 明明 1本表用于居

11、民本表用于居民首次首次建立健康档案以及建立健康档案以及老年人老年人、高血压高血压患者、患者、2型糖型糖尿病尿病患者和患者和重性精神疾病重性精神疾病患者等的年度健康检查患者等的年度健康检查。表中带有表中带有“”号的项目，号的项目，在一般居民建档是不作为免费检查项目，在一般居民建档是不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照相应的服务规范要求执行。不同重点人群的免费检查项目按照相应的服务规范要求执行。2.一般状况一般状况 (1)体质指数体质指数=体重（体重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2）。）。(2)老年人老年人自理能力评估：结果来自自理能力评估：结果来自自理评估表（要求！）自理评估

12、表（要求！）（3）老年人）老年人认知功能粗筛方法认知功能粗筛方法：告诉被检查者：告诉被检查者“我将要说三件物品的我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过。过1分钟后请其再次重复分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表”检查。检查。(4)老年人老年人情感状态粗筛方法情感状态粗筛方法：询问被检查者：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁你经常感到伤心或抑郁吗吗”或或“

13、你的情绪怎么样你的情绪怎么样”。如回答。如回答“是是”或或“我想不是十分好我想不是十分好”，为粗筛阳，为粗筛阳 性，需进一步行性，需进一步行“老年抑郁量表老年抑郁量表”检查。检查。生活方式生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式填表时注意：体现体育锻炼意识，表现体育锻炼行动，达到一定锻炼效果饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天（白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果

14、酒4两）日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 （折合相当于白酒“两”）/职业暴露情 况1无 2有（具体职业 从业时间 年）毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 填填 表表 说说 明明v3生活方式生活方式v 体育锻炼体育锻炼：指主动锻炼，指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

15、锻炼方式填写最常采用的上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。具体锻炼方式。v 吸烟情况吸烟情况：“从不吸烟者从不吸烟者”不必填写不必填写“日吸烟量日吸烟量”、“开始开始吸烟年龄吸烟年龄”、“戒烟年龄戒烟年龄”等。等。v 饮酒情况饮酒情况：“从不饮酒者从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项不必填写其他有关饮酒情况项目目。“日饮酒量日饮酒量”应折合相当于白酒应折合相当于白酒“两两”。白酒。白酒1两折合葡两折合葡萄酒萄酒4两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒瓶、果酒4两。两。v 职业暴露情况职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物：指因患者职业原因造成的

16、化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。或填不详。脏器功能口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)脏器功能口 腔咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作右上第二切牙缺失的描叙 缺齿 2填填 表表 说说 明明v4 4脏器功能脏器功能v 视力：视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可

17、戴其平时所用眼镜测量矫正视力。眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。v 听力：听力：在被检查者耳旁轻声耳语在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名你叫什么姓名”（注（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。者听力状况。v 运动功能：运动功能：请被检查者完成以下动作：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部两手触枕后部”、“捡起这支笔捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。坐下。”判断被检查者运动功能。判断被检查者运动功能。体检查体皮 肤1正常2潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着

18、7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇科外阴*

19、1未见异常 2异常 阴道*1未见异常 2异常 宫颈*1未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常 附件*1未见异常 2异常 其 他*填填 表表 说说 明明 v5 5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。行此项检查。v 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。有无异常泌乳及包块。v

20、妇科：妇科：v 外阴外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。常情况请具体描述。v 阴道阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。等。v 宫颈宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。性出血、举痛等。v 宫体宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。v 附件附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块

21、物，记录其位置、大小、记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。v左右两侧分别记录。左右两侧分别记录。辅助检查（一）辅助检查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿

22、素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L有选择性有选择性辅助检查（二）血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性 眼 底*1正常 2异常 心电图*1正常 2异常 胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*v6 6辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。v 空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。v 尿常规中的“尿

23、蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。v大便潜血、肝肾功能、胸片、B超及心电结果如有异常，具体描述异常结果。中医体质辨识中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是 阳虚质1是 2倾向是 阴虚质1是 2倾向是 痰湿质1是 2倾向是 湿热质1是 2倾向是 血瘀质1是 2倾向是 气郁质1是 2倾向是 特秉质1是 2倾向是 v7中医体质辨识中医体质辨识v 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。医医务人

24、员或经过培训的其他医务人员填写。v体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。根据不同的体质辨识，提供准进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。相应的健康指导。健康问题现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现

25、 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 8现存主要健康问题现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选，如慢性病不可治愈，长期存在。如慢性病不可治愈，长期存在。住院治疗情况住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/9住院治疗情况：指最近住院治疗情况：指最近1年内年内的住院治的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写

26、年月，年份疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写必须写4位。位。如因慢性病急性发作或加重而住院如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。主要用药情况主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456 10主要用药情况：对长期服药的主要用药情况：对长期服药的慢性病慢性病患者了解其最近患者了解其最近1年内的主要用药情况年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法

27、、用量按医生医嘱填写。嘱填写。用药时间用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。月或天。服药依从性服药依从性是指对此药的依从情况，是指对此药的依从情况，“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医即为医生开了处方，但患者未使用此药。生开了处方，但患者未使用此药。非计划免疫情况非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123v11非免疫规划预防接种史：填写非免疫规划预防接种史：填写最近最近1年年内内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。接种的疫

28、苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。疫苗名称填写应完整准确。健康评价健康评价 1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 12、健康评价：是指以此次体检结果情况为主，而不以既往史为主。具体描述异常情况，如：血压偏高，血糖偏高，窦性心理不齐，血常规异常（红细胞偏低）.健康指导健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ）6建议疫苗接种 7其他 13、健康指导：根据此次体检结果填写，不随意填写。重点人群：建议定期随访 新发现慢病患者：纳入慢性病患者健康管理 社区处理不理想时：建议

29、转诊 危险因素控制：此项填写一定要注意其前后的逻辑性。如：肥胖者要减肥。接诊记录表接诊记录表姓名：姓名：编号编号-就诊者的主观资料：就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：就诊者的客观资料：评估：评估：处置计划：处置计划：医生签字：医生签字：接诊日期：接诊日期：年年 月月 日日v填表说明填表说明v 1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。v 2就诊者的主观资料：包

30、括主诉、咨询问题和卫生服务就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。要求等。v 3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。查等结果。v 4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。疾病诊断或健康问题评估。v 5处置计划：指在评估基础上制定的处置计处置计划：指在评估基础上制定的处置计v 划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。会诊记录表会诊记录表 姓名：姓名：编号编号-会诊原因：会诊原因：会诊意见：会诊

31、意见：会诊医生及其所在医疗机构：会诊医生及其所在医疗机构：责任医生：责任医生：.会诊日期：会诊日期：年年 月月 日日医疗机构名称医疗机构名称会诊医生签字会诊医生签字 v填表说明填表说明v 1本表供居民接受会诊服务时使用。本表供居民接受会诊服务时使用。v 2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。情况。v 3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。置、指导意见。v 4会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一所在医疗机构名称并签

32、署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。后在同一行依次签署姓名。双向转诊单双向转诊单-存存 根根 患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 档案编号档案编号 .家庭住址家庭住址 联系电话联系电话 .于于 年年 月月 日因病情需要，转入日因病情需要，转入 单位单位 科室科室 接诊医生。接诊医生。转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：年年 月月 日日-双向转诊（转出）单双向转诊（转出）单 （机构名称）：（机构名称）：现有患者现有患者 性别性别 年龄年龄 因病情需要，需转入因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

33、贵单位，请予以接诊。初步印象：初步印象：主要现病史（转出原因）：主要现病史（转出原因）：主要既往史：主要既往史：治疗经过：治疗经过：转诊医生（签字）：转诊医生（签字）：联系电话：联系电话：（机构名称）（机构名称）年年 月月 日日-v填表说明填表说明v 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。生填写。v 2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。步判断。v 3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。题。v 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。主要既往史：患者既往存

34、在的主要疾病史。v 5治疗经过：经治医生对患者实施的主要治疗经过：经治医生对患者实施的主要v 诊治措施。诊治措施。存存 根根 患者姓名 性别 年龄 病案号 .家庭住址 联系电话 .于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。转诊医生（签字）：年 月 日-双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单 （机构名称）：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果 住院病案号 .主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日-v填表说明填表说明v 1本表供居民双向转诊回转时使用，由转本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。诊医生填写。

35、v 2主要检查结果：填写患者接受检查的主主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。要结果。v 3治疗经过：经治医生对患者实施的主要治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。诊治措施。v 4康复建议：填写经治医生对患者转出后康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。需要进一步治疗及康复提出的指导建议。居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡姓名姓名性别性别出生日出生日期期年年 月月 日日健康档案编号健康档案编号-ABOABO血血型型A B O A B O ABABRHRH血型血型RhRh阴性阴性 Rh Rh阳性阳性 不详不详慢性病患病情况：慢性病患病情况：无无 高血压高

36、血压 糖尿病糖尿病 脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 哮喘哮喘 其他疾病其他疾病 .过敏史：过敏史：（正面）（正面）（反面）（反面）家庭住址家庭住址家庭电话家庭电话紧急情况紧急情况联系人联系人联系人电联系人电话话建档机构建档机构名称名称联系电话联系电话责任医生责任医生或护士或护士联系电话联系电话其他说其他说明：明：居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡v填表说明填表说明v 1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。一致。v 2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏史：过

37、敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。填表的基本要求v档案填写一律用钢笔或圆珠笔v字迹要清楚,书写要工整v数字或代码一律用阿拉伯数字书写v数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改 填表的基本要求v凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字v对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写 v选择备选答案中“其他”

38、或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字 填表的基本要求v涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)各类检查报告单据及转诊记录粘贴 v服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面v双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档 其他 v各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查，但重点人群按相应规范执行。v各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写