2013年11月29日-肺结核的治疗-王芊入.ppt

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1、2013届规培学员 王芊入肺肺结结核的治核的治疗疗Page 2肺肺结核的核的历史史19世纪的“白色瘟疫”肺结核 “面色苍白、身体消瘦、一阵阵撕心裂肺的咳嗽”在19世纪的小说和戏剧中不乏这样的描写，而造成这些人如此状况的就是当时被称为“白色瘟疫”的肺结核，也即“痨病”肖邦、契诃夫、雪莱、郁达夫等等死于肺结核十痨九死Page 3抗抗结核核药物的物的历史史 1945年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。此后，雷米封、利福平、乙胺丁醇等药物的相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。在预防方面，主要以卡介苗（BCG）接种和化学预防为主。其中1952年异烟肼的问世，使化学药物预防获得成功。抗生

2、素、卡介苗和化抗生素、卡介苗和化疗药疗药物的物的问问世是人世是人类类在与肺在与肺结结核抗争史上里程碑式的核抗争史上里程碑式的胜胜利，利，为为此，美国在此，美国在2020世世纪纪8080年年代初甚至代初甚至认为认为2020世世纪纪末即可消末即可消灭灭肺肺结结核。核。Page 4流行病学流行病学 据世界卫生组织估计，全球每年新发结核病患者880万例，其中传染性结核病患者390万例，每年因结核病死亡的患者约200万人。面对全球结核病疫情日趋严重的局面，世界卫生组织将结核病列为重点控制的三种传染病之一。而我国是世界上22个结核病高负担国家之一，患者人数仅次于印度居全球第二位第二位。世界卫生组织2004

3、年召开的第二届全球遏制结核病伙伴论坛大会上，将我国列在需要特别引起警示的国家和地区的首位首位。Page 5目录3 肺结核常见临床类型肺结核常见临床类型 2肺结核的诊断与鉴别诊断要点肺结核的诊断与鉴别诊断要点4肺结核的治疗肺结核的治疗 5耐多药结核病的化疗耐多药结核病的化疗 1肺结核的概念及流行病学肺结核的概念及流行病学6 抗结核药物常见不良反应及其处理抗结核药物常见不良反应及其处理Page 6概念概念 肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。当然其它器官如脑、中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、骨骼、关节、甚至皮肤亦可受结核分枝杆菌的感

4、染。Page 7结核分枝杆菌核分枝杆菌分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧，生长分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧，生长缓慢，菌体结构复杂。痰标本中的结缓慢，菌体结构复杂。痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为核分枝杆菌可呈现为T、V、Y字型以字型以及丝状、球状、棒状等多种形态。及丝状、球状、棒状等多种形态。结核分枝杆菌大小14X0.4mPage 8结核分枝杆菌核分枝杆菌结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。在干燥的环境中可存活数月或数年。在室内阴暗潮湿处可数月不死。对紫外线敏感，太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经2-7小时可被杀死，实验室或病房常用紫外线灯消毒，10W紫外线灯距照射物0.5-1m，照射30Min具有明

5、显杀菌作用。Page 9结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播传染源传染源带菌者带菌者病人病人Page 10传传播途径播途径Page 11肺结核的传染性肺结核的传染性 取决于：传染性病人的严重程度传染性病人的严重程度排菌量多少排菌量多少咳嗽的频度咳嗽的频度房间的通风情况房间的通风情况集体的抵抗力集体的抵抗力Page 12肺肺结核病的症状核病的症状1，咳嗽咳嗽 咯咯痰痰：最主要的症状之一：最主要的症状之一2 2，咯血咯血：痰中：痰中带带血或每次很多不一，血色血或每次很多不一，血色鲜红带鲜红带泡。泡。3 3，胸痛胸痛：位置不定的：位置不定的隐隐痛或痛或钝钝痛，有痛，有时时胸胸闷闷。4 4，午后潮

6、午后潮热热：体温一般：体温一般3838，午后逐，午后逐渐渐升高，夜升高，夜间爱间爱出汗。出汗。Page 13诊断方法诊断方法病史和症状体征病史和症状体征X线检查线检查痰找痰找结结核菌核菌纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 结结核菌素核菌素试验试验（PPD）或者或者T-Sport实验实验 是是是是早期早期早期早期诊断肺结核的主要方法诊断肺结核的主要方法诊断肺结核的主要方法诊断肺结核的主要方法痰中找到结核菌是痰中找到结核菌是痰中找到结核菌是痰中找到结核菌是确诊确诊确诊确诊肺结核的主要依据肺结核的主要依据肺结核的主要依据肺结核的主要依据结核结核结核结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组表现为黏膜充血、溃疡

7、、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄织增生、形成瘢痕和支气管狭窄 检查人体是否受过结核菌感染的常用手段检查人体是否受过结核菌感染的常用手段检查人体是否受过结核菌感染的常用手段检查人体是否受过结核菌感染的常用手段Page 14T-SPORT.TB技术技术利用结核杆菌感染者外周血单个核细胞（PBMC）中存在结合特异性T细胞，这些淋巴细胞在收到结核特异抗原刺激后分泌r干扰素而设计的T细胞免疫斑点试验。检测外周血中受结核特异抗原刺激释放的r干扰素的T淋巴细胞，经酶联免疫显色后，通过ELISPORT分析系统对斑点进行计数，1个斑点代表一个细胞，计算出抗原特异性细胞的频率Page 15Page 16Pa

8、ge 17肺结核的种类肺结核的种类原发型肺结核原发型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核继发性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎Page 18(1)(1)原发型肺结核原发型肺结核含含原原发综发综合征合征及及胸内淋巴胸内淋巴结结结结核核原原发综发综合征合征：原：原发发病灶病灶+引流淋巴管炎引流淋巴管炎+肿大的肺大的肺门淋巴淋巴结胸内淋巴胸内淋巴结结核核纵隔淋巴隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结结增大增大肺肺门门淋巴淋巴结结:单侧单侧或双或双侧侧淋巴淋巴结结增大增大纵纵隔和肺隔和肺门门淋巴淋巴结结均增大均增大增增大大的的淋淋巴巴结结边边缘缘光光滑滑或或毛

9、毛糙糙，少少有有融融合合现现象象，密密度度较较均均匀匀，可可见钙见钙化化增增强强扫扫描呈描呈环环形形强强化化Page 19右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶巴结共同构成一哑铃形的病灶Page 20(2)(2)血行播散型肺结核血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核Page 21急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核细细小小结结节节影影，广广泛泛分分布布于于两两肺肺的的肺肺实实质质内内或或支支气气管管血血管管束束旁旁、小小叶叶间间隔隔旁旁、叶叶裂裂旁旁和胸膜下和胸膜下可融合可融合较较大的大的结节

10、结节影影可可伴伴有有小小的的肺肺泡泡性性渗渗出出病病变变双肺弥漫性栗粒样双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样Page 22亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠新老病灶重叠 细小小结节影影 同同时见结节样增生性病灶或增生性病灶或钙化灶化灶 可有渗出性小病灶可有渗出性小病灶 可有小的空洞性病可有小的空洞性病变Page 23（3）继发继发型肺型肺结结核核多多位位于于两两肺肺上上叶叶后后段段或或下下叶叶背背段段Page 24浸润性肺结核浸润性肺结核Page 25干酪样肺炎干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其可占据一个肺大叶

11、，其内密度不均，有多发的内密度不均，有多发的虫蚀样空洞虫蚀样空洞或小的或小的不规不规则空洞则空洞。病变周围、一侧或两侧病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病肺内可见支气管播散病灶，呈灶，呈小结节状小结节状或密度或密度不均的不均的斑片状影斑片状影像，沿像，沿支气管血管束分布支气管血管束分布Page 26 边缘光滑边缘光滑.或不太光滑或不太光滑有小的棘状突起。有小的棘状突起。多数密度均匀多数密度均匀.中心可见钙化中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶周围可有或无卫星病灶左上肺结核球钙化左上肺结核球钙化结核球结核球Page 27右上肺结核球右上肺结核球Page 28一一侧侧或二或二侧侧肺上叶厚壁空洞影

12、肺上叶厚壁空洞影周周围围有大量有大量纤维纤维条索条索肺肺门门区血管扭曲，区血管扭曲，还还可可见见曲曲张张型支气管型支气管扩张扩张两下肺有肺气两下肺有肺气肿肿征象征象或伴多或伴多发发散在增殖、散在增殖、纤维纤维化灶化灶严严重者可重者可见见主肺主肺动动脉、左右肺脉、左右肺动动脉明脉明显扩张显扩张慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核Page 29Page 30Page 31结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸结核性脓胸Page 32肺肺结结核核病病自自然然过过程程示示意意图图Page 33肺结核的治疗肺结核的治疗(1)初治初治：有

13、下列情况之一者：有下列情况之一者谓谓初治：初治：尚未开始抗尚未开始抗结结核治核治疗疗的患者；的患者；正正进进行行标标准化准化疗疗方案用方案用药药而未而未满疗满疗程的患者；程的患者；不不规则规则化化疗疗未未满满1个月的患者。个月的患者。(2)复治：复治：有下列情况之一者有下列情况之一者为为复治：复治：初治失初治失败败的患者；的患者；规则规则用用药满疗药满疗程后痰菌又复阳的患者；程后痰菌又复阳的患者；不不规规律化律化疗疗超超过过1个月的患者；个月的患者；慢性排菌患者。慢性排菌患者。Page 34结核的治疗原则结核的治疗原则 早早期期规规律律全全程程适适量量联联合合Page 35一线治疗药物一线治疗

14、药物药药名名缩缩写写每日每日剂剂量（量（g）制菌作用机制制菌作用机制主要不良反主要不良反应应异烟异烟肼肼H，INH0.3DNA合成合成周周围围神神经经炎炎，偶有肝功能，偶有肝功能损损害害利福平利福平R，RFP0.450.6mRNA合成合成肝功能肝功能损损害害，过过敏反敏反应应链链霉素霉素S，SM0.751.0 蛋白合成蛋白合成听力障碍，听力障碍，眩眩晕晕，肾肾功能功能损损害害吡吡嗪酰嗪酰胺胺Z，PZA1.5-2.0吡吡嗪嗪酸抑菌酸抑菌胃胃肠肠不适，肝功能不适，肝功能损损害，害，高尿酸血症高尿酸血症，关，关节节痛痛乙胺丁醇乙胺丁醇E，EMB0.751.0RNA合成合成视视神神经经炎炎注：注：体重

15、体重 利福平利福平 乙胺丁醇乙胺丁醇对对B B菌菌群依次为群依次为 吡嗪酰胺利福平吡嗪酰胺利福平 异烟肼异烟肼；对对C C菌菌群依次为群依次为 利福平异烟肼利福平异烟肼。大多数结核药物可以作用于大多数结核药物可以作用于A A菌群，异烟肼和利福平具有菌群，异烟肼和利福平具有早期早期杀菌作用，即在治疗的杀菌作用，即在治疗的4848小时内迅速的杀菌。小时内迅速的杀菌。B B和和C C菌群由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，菌群由于处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，有有“顽固菌顽固菌”之称。之称。抗结核药物对抗结核药物对D D菌菌群群无作用无作用。Page 38统统一一标标准化学治准

16、化学治疗疗方案方案1.初治涂阳肺初治涂阳肺结结核核（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结结核）核）(1)每日用每日用药药方案：方案：强强化期：异烟化期：异烟肼肼、利福平、吡、利福平、吡嗪酰嗪酰胺和乙胺丁醇，胺和乙胺丁醇，顿顿服服，2个月。个月。巩固期：异烟巩固期：异烟肼肼、利福平，、利福平，顿顿服服，4个月。个月。简简写写为为：2HRZE4HR。(2)间间歇用歇用药药方案：方案：强强化期：异烟化期：异烟肼肼、利福平、吡、利福平、吡嗪酰嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周或每周3次，次，2个月。个月。巩固期：异烟巩固期：异烟肼肼、利福平，隔日一次或每

17、周、利福平，隔日一次或每周3次，次，4个月。个月。简简写写为为：2H3R3Z3E4H3R3。Page 39统统一一标标准化学治准化学治疗疗方案方案2复治涂阳肺复治涂阳肺结结核治核治疗疗方案方案(1)每日用每日用药药方案：方案：强强化期：异烟化期：异烟肼肼、利福平、吡、利福平、吡嗪酰嗪酰胺、胺、链链霉素和乙胺丁醇，霉素和乙胺丁醇，qd.2个月。个月。巩固期：异烟巩固期：异烟肼肼、利福平和乙胺丁醇，、利福平和乙胺丁醇，qd，46个月。巩个月。巩固期治固期治疗疗4个月个月时时，痰菌未阴，痰菌未阴转转，可，可继续继续延延长长治治疗疗期期2个月。个月。简简写写为为：2HRZSE46HRE。(2)间间歇用

18、歇用药药方案：方案：强强化期：异烟化期：异烟肼肼、利福平、吡、利福平、吡嗪酰嗪酰胺、胺、链链霉素和乙胺丁醇，霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周隔日一次或每周3次，次，2个月。个月。巩固期：异烟巩固期：异烟肼肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，次，6个月个月简简写写为为：2H3R3Z3S3E36H3R3E3。Page 40统统一一标标准化学治准化学治疗疗方案方案3初治涂阴肺初治涂阴肺结结核治核治疗疗方案方案(1)每日用每日用药药方案：方案：强强化期：异烟化期：异烟肼肼、利福平、吡、利福平、吡嗪酰嗪酰胺，每日一次，胺，每日一次，2个月。个月。巩固期：异烟巩固期：

19、异烟肼肼、利福平，每日一次，、利福平，每日一次，4个月。个月。简简写写为为：2HRZ4HR。(2)间间歇用歇用药药方案：方案：强强化期：异烟化期：异烟肼肼、利福平、吡、利福平、吡嗪酰嗪酰胺，隔日一次或每周胺，隔日一次或每周3次，次，2个月。个月。巩固期：异烟巩固期：异烟肼肼、利福平，隔日一次或每周、利福平，隔日一次或每周3次，次，4个月。个月。简简写写为为：2H3R3Z34H3R3。Page 41耐耐多多药肺结核药肺结核MDR-TBMDR-TB 耐多药结核耐多药结核(MDR-TB)(MDR-TB)是指至少同时耐利福平和异烟肼的结核病人。是当今结核杆菌耐药最为严重的一种形式。被耐多药结核病人传染

20、的感染者，从一开始就是耐多药的结核病患者。如果没有得到规范的治疗，就有可能发展为广泛耐药结核病人，就更难以治疗。耐多药结核病和难治性结核病的区别在于难治性结核病包括耐多药结核病，而耐多药结核病不包括多种抗结核药物产生过敏反应及严重毒副反应而不能使用多种抗结核药物的案例。Page 42耐耐多多药药肺肺结结核核MDR-TB治治疗疗方案方案Page 43耐耐药药肺肺结结核核MDR-TB治治疗疗方案含方案含2个个阶阶段：段：强化期强化期(注射剂使用注射剂使用)继续期继续期(注射剂停用注射剂停用)，初始强化期含初始强化期含5 5种药，治疗种药，治疗6 6个月个月注射剂停用后，口服药持续至少注射剂停用后，

21、口服药持续至少1212个月个月总疗期总疗期1818个月。个月。注射剂为卡那霉素注射剂为卡那霉素(Km)(Km)，也可用卷曲霉素。，也可用卷曲霉素。Page 44耐耐药药肺肺结结核核抗抗结结核核药药物分物分组组(缩缩写写)第一第一组组：一：一线线口服口服药药物：异烟物：异烟肼肼(H)；利福平；利福平(R)；乙胺丁醇；乙胺丁醇(E)；吡；吡嗪酰嗪酰胺胺(z)第二第二组组：注射用：注射用药药物：物：链链霉素霉素(s)；卡那霉素；卡那霉素(Km)；阿米卡星；阿米卡星(Am)；卷曲霉素；卷曲霉素(cm)；紫霉素；紫霉素(Vi)第三第三组组：氟：氟喹诺酮类药喹诺酮类药物：物：环环丙沙星丙沙星(Cfx)；氧

22、氟沙星；氧氟沙星(0fx)；左；左氧氟沙星氧氟沙星(Lfx)；莫西沙星，；莫西沙星，(Mfx)a；加替沙星；加替沙星(Gfx)a第四第四组组：口服抑菌二：口服抑菌二线药线药物：乙硫异烟物：乙硫异烟肼肼(Eto)；丙硫异烟；丙硫异烟肼肼(Pro)；环丝环丝胺酸胺酸(Cs)；特立；特立齐酮齐酮(Trd)，对对氨基水氨基水杨杨酸酸(PAS)；氨硫氨硫脲脲(Th)第五第五组组：疗疗效不确切的抗效不确切的抗结结核核药药物：物：氯氯法法齐齐明明(Cfz)；阿莫西林；阿莫西林克拉克拉维维酸酸(AmxClv)；克拉霉素；克拉霉素(Clr)；利奈；利奈唑唑胺胺(Lzd)氨硫氨硫脲脲只能用于只能用于HIV阴性患者

23、，在第四阴性患者，在第四组组中被最后中被最后选择选择Page 45在在WHOWHO分分组组基基础础上上结结合我国情况合我国情况进进行了个行了个别调别调整，如增整，如增加了利福加了利福喷喷汀、汀、对对氨水氨水杨杨酸异烟酸异烟肼肼等等 Page 46耐耐药结药结核病核病肾肾功能不全患者部分抗功能不全患者部分抗结结核核药药物物剂剂量与用法的量与用法的调调整整药药物物用用药剂药剂量与方法量与方法变变更与否更与否肌酸肌酸酐酐清除率清除率30 ml/min30 ml/min或或血液透析患者推荐血液透析患者推荐剂剂量量b b和和频频率率剂剂量（量（mg/mg/日）日）用法用法异烟异烟肼肼否否300300每日

24、每日1 1次次利福平利福平否否600600每日每日1 1次次吡吡嗪酰嗪酰胺胺是是2535mg/kg/2535mg/kg/次次每周每周3 3次次乙胺丁醇乙胺丁醇是是1525mg/kg/1525mg/kg/次次每周每周3 3次次链链霉素霉素c c是是1215 mg/kg/1215 mg/kg/次次每周每周2-32-3次次丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素c c是是1012 mg/kg/1012 mg/kg/次次每周每周2-32-3次次卷曲霉素卷曲霉素c c是是1215 mg/kg/1215 mg/kg/次次每周每周2-32-3次次氧氟沙星氧氟沙星是是600800mg/600800mg/次次每周每周3 3次次

25、左氧氟沙星左氧氟沙星是是7501000mg/7501000mg/次次每周每周3 3次次莫西沙星莫西沙星否否400400每日每日1 1次次环丝环丝氨酸氨酸是是250250d d每日每日1 1次次丙硫异烟胺丙硫异烟胺否否600-800600-800每日每日2-32-3次次对对氨水氨水杨杨酸酸e e否否800-1200800-1200每日每日1-31-3次次Page 47常见不良反应及处理常见不良反应及处理Page 48常见不良反应及处理常见不良反应及处理Page 49肺结核其它对症治疗肺结核其它对症治疗(一一)对对症治症治疗疗（咯血咯血 ）小量咯血小量咯血 休息、休息、镇镇静、止血静、止血 中等或

26、大量咯血中等或大量咯血 患患侧侧卧位卧位 、镇镇静、止血（垂体后叶素）静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因咯血窒息是咯血致死的主要原因 Page 50肺结核其它对症治疗肺结核其它对症治疗(二二)糖皮糖皮质质激素激素利用其抗炎、抗毒作用。利用其抗炎、抗毒作用。在有效抗在有效抗结结核核药药物治物治疗疗的情况下使用的情况下使用。剂剂量依病情而定，量依病情而定，一般用一般用泼泼尼松口服每日尼松口服每日20mg，顿顿服，服，12周，以后周，以后每周每周递递减减5mg，用，用药时间为药时间为48周。周。Page 51坚持服药用药监护用药监护不适随访不适随访复诊指导复诊指导定期复查定期复查药物不良反应药物不良反应Page 52