危重病人的液体管理天坛医院.pptx

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1、什么是液体管理？对静脉输入液体的总量、种类、速度的管理第1页/共70页液体管理的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量给药通路第2页/共70页危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！第3页/共70页（一）体液容量、分布及生理作用体液容量男性：60%BW(60岁，50 BW）女性：55 BW（60岁，45.5%BW）新生儿：80 BW婴幼儿：70 BW 12岁：65 BW第4页/共70页体液的分布(70kg)体内液体内液体内液体内液 42L42L体总量体总量

2、体总量体总量 BW0.6BW0.6细胞内液体细胞内液体细胞内液体细胞内液体 28L28L（ICFICF）BW0.4BW0.4细胞外液体细胞外液体细胞外液体细胞外液体 14L14L（ECFECF）BW0.2BW0.2细胞间液细胞间液细胞间液细胞间液 10.5L10.5LBW0.15 BW0.15 血管内液体血管内液体血管内液体血管内液体 3.5L3.5LBW0.05BW0.05第5页/共70页正常血容量体重：体重：70kg血容量：血容量：5000ml红细胞比容红细胞比容 45%红细胞红细胞 2300ml血浆血浆 2700ml第6页/共70页决定液体分布的因素晶体渗透压小分子物质构成正常体液渗透压

3、为290-310mOsm/L；细胞内外主要晶体（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透过细胞膜；水分子、Glu、尿素可以自由通过；细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡；决定细胞内外液体分布的关键因素是晶体渗透压；第7页/共70页决定液体分布的因素胶体渗透压大分子物质（10000道尔顿）晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；胶体物质不能通过血管内皮间隙；血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）胶体渗透压阻止血管内液向组织转移第8页/共70页决定液体分布的因素静水压液体对周围组织的压力；心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25

4、mmHg vs 5mmHg）；静水压促进血管内液体向组织转移血管内外液体的分布取决于胶体渗透压和静水压的共同作用Starling公式：Jv（Pc Pi）（c i）第9页/共70页体液的生理功能1、结合水：生命物质的组成成分2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶性3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生存和代谢需要稳定的环境4、运输：维系能量和新陈代谢5、调节体温：血液的流动性和水的高导热系数6、保护作用：吸收能量第10页/共70页正常成人每日体液的平衡表摄入水 排出水饮水 1200ml 显性：尿1500mL/d 食物 1000ml 粪150ml/d“内生水”(300ml/d)非显性：皮肤 500

5、mL/d 呼吸 350mL/d基本 2500mL/d 2500ml/d注：体温升高1.0皮肤蒸发200-250ml/d 呼吸增快或气管切开比一般肺蒸发量增加2-3倍第11页/共70页不同状态下每日失水量（不同状态下每日失水量（ml)ml)正常活动正常活动正常体温正常体温正常活动正常活动 体温升高体温升高长时大运长时大运动量活动动量活动尿量尿量 15001200500出汗出汗50014005000大便大便150100100非显性丧失非显性丧失3506001000总量总量250033006600第12页/共70页（二）病理状态下体液变化特点容量异常失血外伤，或内出血失液摄入不足、丢失过量失血浆烧伤

6、水中毒医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍第13页/共70页病理状态下体液变化特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷过重第3间隙第14页/共70页病理状态下体液变化特点性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩第15页/共70页病理状态下体液变化特点毛细血管渗漏炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少组织水肿形成第16页/共70页病理状态下体液变化特点第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成

7、浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；第17页/共70页（三）输液的种类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆人血白蛋白人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉第18页/共70页晶体液扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短第19页/共70页等张晶体液平衡液(林格氏液)：1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近不引起免疫反应能增

8、加血容量，补充组织间隙的液体缺点：维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险 第20页/共70页生理盐水Na 150mmol/LCl 150mmol/L电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致高氯性酸中毒输入后30分钟内达到平衡留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞内血浆增容率25%第21页/共70页葡萄糖液快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后700ml进入细胞内250ml进入细胞间隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液没有扩容作用！补充水分补充能量作为溶媒第22页/共70页高张晶体液3-10%

9、，常用7.5%生理盐水优点：增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点：电解质紊乱适应症：各种原因的低血容量状态脑水肿高危患者第23页/共70页胶体液（分子量10000道尔顿）优点：扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少缺点：价高安全性？第24页/共70页常用胶体液组成成分溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增容率右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50%羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100%明胶 多肽

10、3-5万 154 154 4-6小时 20-50%人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g 第25页/共70页右旋糖酐根据分子量大小分类：小分子（MV10000D）低分子（MV 20000-40000）中分子（MV 60000-80000）扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；不良反应：肾损害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬细胞功能过敏第26页/共70页羟乙基淀粉依据分子量分类：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000）依据取代级划分为：低取代级SD 0.3-0.5中取代级SD 0.5-0.6高取代级大于0.7代谢：经-淀粉酶作用，迅速降解

11、，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于50000 的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用扩容作用与分子量相关影响代谢的因素：取代级C2/C6不良反应：过敏肾损害第27页/共70页羟乙基淀粉分子结构示意图第28页/共70页明胶制剂（Gelatins）是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质药代学特点：对凝血机制无影响其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相似过敏反应发生率较高第29页/共70页人血白蛋白成分：人血类制品代谢：在细胞内经溶酶体蛋白酶水解药理作用：增加血浆容量消除组织水肿营养缺点：过敏反应价格高来源困难第30页/共70页（四）如何进行液体管理 系统评估

12、方案制定 全程监测 随时调整第31页/共70页系统评估评估内容容量是否存在容量不足或负荷过重；循环心功能情况，血管张力、微循环状态；呼吸氧和状态、肺功能；血液血液氧输送能力；组织灌注有无灌注不足；器官功能有无重要脏器功能障碍原发病、基础病、及病情评估年龄、前几日的液体出入量情况第32页/共70页评估和监测指标传统指标HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性现代指标脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论第33页/共70页失血性休克评估指指 标标 失血量失血量(ml)(ml)脉

13、搏脉搏(次次/分分)90 90100 500100 120 1000 120 1000 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)80 80 500 60 6080 50080 50010001000 1000 1000 红细胞比积红细胞比积 0.3 0.3 1000 1000 1000 中心静脉压中心静脉压(cmH(cmH2 2O)O)1000 1000第34页/共70页以血浆丢失为主的失液量估算以血浆丢失为主的失液量估算以水盐丢失为主的以水盐丢失为主的失液量估算失液量估算失液量%=1001-Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)Ht1与Ht2分别为正常与实测红细胞比积。失液量%=10

14、01-(Pr1/Pr2)，Pr1与Pr2分别为正常与实测血清蛋白浓度。急性失液的评估第35页/共70页毛细血管渗漏综合症评估突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢移除，从而造成持续水肿特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织水肿明显，且不能通过控制入量或强制性利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织灌注不足 第36页/共70页方案制定原则：依据评估的结果确定治疗目标有针对性的确定液体量、种类、速度、次序监测个体化方案第37页/共70页方案制定液体复苏快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复

15、正常的细胞功能。以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作为指标第38页/共70页方案制定液体复苏上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量应达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可以达到8倍 第39页/共70页历次战争的死亡率比较历次战争 院前死亡率（%）入院死亡率（%）美国独立战争 16.0 13日俄战争 20.0 9.0第一次世界大战 19.6 8.1第二次世界大战 19.8 3.0朝鲜战争 19.5 2.4越南战争 20.2 3.5第40页/共70页方案制定充分复苏与限制性复苏 1992年以来，Copone、

16、Stern和Bickell等经过动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念 第41页/共70页方案制定限制性液体复苏限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压90mmHg），直至彻底止血 第42页/共70页方案制定限

17、制性液体复苏的原则“限制性”和“延迟”都是相对的组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤低灌注的时间不超过“治疗时间窗”第43页/共70页方案制定何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？出血未控制的失血性休克非颅脑的创伤合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！第44页/共70页时机延迟还是及时？创伤性休克院前阶段大量补液是否有益，缺乏证据支持贯通伤延迟液体复苏的预后较好钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证据不足 第45页/共

18、70页方案制定目标导向治疗（GDT Therapy）目的：优化输液量确保组织灌注方法：监测相关的容量指标确立个体化的目标值通过液体治疗快速达到目标持续的治疗以维持目标同时进行病因治疗观察治疗效果 第46页/共70页感染性休克早期目标导向治疗（EGDT）1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液体复苏。2、复苏的头6个小时要达到以下目标：CVP：8-12mmHg；MAP65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr；SvO270%。3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到20g/kg/min第47页/共70页

19、复苏终点第48页/共70页液体平衡o目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应根据机体的代谢需要，总体上保持平衡o方法：o普通情况下 35 mL/kg/dayo非显性失水=700 mL/day 体温每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量 o维持量/日o1-10 kg =100 mL/kg/day 4mL/kg/hro11-20 kg =50 mL/kg/day 2mL/kg/hro 21 kg =20 mL/kg/day 1mL/kg/hrTrick for hourly maintenance=40+weight(kg)第49页/共70页容量负荷试验目的：通

20、过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗方法：30min输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补液如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物第50页/共70页液体复苏与容量负荷试验液体复苏是在诊断明确时进行的治疗措施，而容量负荷试验则是在诊断不明而又高度怀疑存在容量不足情况下采取的试探性治疗，两者形式近似，但目的不同第51页/共70页液体种类的选择不同类型液体的功效等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容

21、和维持血管内容量的效果有限；高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态第52页/共70页平衡液与非平衡液大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低大量补液时，应选择平衡液第53页/共70页高渗液与等渗液高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次

22、第54页/共70页液体选择复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但如果血流动力学不稳定的患者，胶体液的扩容效果更好液体复苏时，不同种类液体的剂量、顺序没有特别推荐，需根据具体情况应用胶体液（羟乙基淀粉）对凝血、免疫和肾功能有影响，血肌酐高于正常2倍时（非肾前性），不建议使用白蛋白不适用于有明显毛细血管渗漏综合症的情况第55页/共70页全程监测为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案方法：生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识压力和容量：CVP、PICCO、PAC氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织pH测定动脉血流量：食道多普

23、勒超声体重监测第56页/共70页三个问题1、随着液体复苏，心搏量是否增加？增加多少？2、低血压患者血管张力是增加、减少还是正常？3、血压恢复后，心脏功能是否能够耐受并维持有效的心搏量？第57页/共70页o复苏有效的指标o心率：100-120 bpmo尿量：n儿童=1.0 ml/kg/hrn成人=0.5 ml/kg/hro血乳酸：下降o碱基缺失：改善o血压不是敏感指标！全程监测第58页/共70页总结1、机体是复杂的，正确液体管理的基础是对疾病和干预手段的充分了解2、所谓液体管理就是对输液的总量、种类、速度的调整3、所有监测指标都有干扰的因素，因而需要综合的评估和判断，并密切观察治疗反应4、标准是

24、人为制定的，宏观和原则性的，由于病情的复杂性和不确定性，通常只能依靠医生自己做出判断5、医生的职责就是透过纷乱的表象，寻找到最佳方案第59页/共70页病例1患者 男性 22岁，腹部不适10余天，恶心呕吐3天，意识障碍半天于2011-1-12 10：00入抢既往史：体健 查体：神志嗜睡，刺激可睁眼，不能回答问题，血压160/80mmHg，双侧瞳孔等大等园，直径3mm，对光反射存在。心率104次/分，心肺查体无明显异常。腹软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，双下肢不肿。第60页/共70页病例1末梢血糖 19.9血常规WBC30.8*109/L,N80.9%,HGB169g/L,PLT458*1012/L

25、 生化：ALT12U/L,AST29U/L,GLU23.42，BUN4.0,CR85，NA137，K5.5，CL102，LAC2.7 血气分析：PH6.99 PCO2 8.2 PO2 152 BE-28 SPO2 98.8%尿常规：酮体3+，尿糖3+心电图：窦性心动过速腹部超声：脂肪肝第61页/共70页病例1（第一天）诊断：糖尿病酮症酸中毒液体复苏：6小时内入量6630ml，尿量3250ml；12小时入量8180ml，尿量5250ml；22小时入量12012ml，尿量9335ml其中氯化钠7000ml，复方氯化钠2000ml，白水2000ml；胰岛素4U/h泵入，30min后调至6U/h，血糖

26、水平 19.9-23.7-19.2-18.7-11.7-14.2-8.7-12.5-9.5-7.4-9.7-11.2，第62页/共70页病例1（第一天）纠酸碳酸氢钠1000ml血气分析：(17:10)PH7.04 PCO2 12 PO2 162 BE-25.9 HCO3 6.5 LAC 0.2 (22:52)PH7.107 PCO2 11.2 PO2 157 BE-25.7 HCO3 7.1 LAC 0.4 (6:00AM)PH7.048 PCO2 6.6 PO2 138 BE-29.5 HCO3 5.7 LAC 0.7 第63页/共70页病例1（第二天）患者神志由转清下午转为昏睡到浅昏迷；呼

27、吸快22次，心率快130次，血压由135/60155/84降至80/4015:00 呼吸急促，喘状，给予西地兰、速尿、喘定、地米治疗后病情无明显改善16:00以后尿量减少17:30 给予气管插管连接呼吸机辅助通气18:00 患者躁动给予咪唑安定镇静21:00出现发热 39度第64页/共70页病例1（第二天）补液 24小时入量10076ml，尿量5900ml5%葡萄糖2500ml，盈源1000ml，氯化钠1700ml 复方氯化钠3000降糖：胰岛素泵末梢血糖：12.8-13.9-19.2-13.9尿酮体由3+到+-第65页/共70页病例1（第二天）腹部超声：腹部胀气明显，脂肪肝胸片：两肺野中内带

28、见片状模糊影，提示感染或肺水肿纠酸：碳酸氢钠250ml血气分析：（9:05）PH7.049 PCO2 17.9 PO2 19.7 BE-23.9 HCO3 6.9 LAC 1.1（静脉血）（9:50）PH7.096 PCO2 24.1 PO2 102 BE-20.8 HCO3 9.2 LAC 0.4（13:42）PH6.88 PCO2 15.7 PO2 71.9 BE-27.6 HCO3 5.0 LAC 0.8（15:26）PH7.03 PCO2 18.7 PO2 59.8 BE-24.1 HCO3 7.3 LAC 0.9（22:10）PH7.101 PCO2 22.3 PO2 80.8 BE-24.9 HCO3 8.9 LAC 0.5（6:18）PH7.144 PCO2 14 PO2 79.5 BE-23.1 HCO3 7.9 LAC 1.0第66页/共70页病例1（第三天）患者镇静状态，呼吸机辅助通气发热、血压低、血象降至正常，肾功能恶化cr300，ck5668-20000；给予连续血液滤过出现室上性心动过速，给予胺碘酮静点；体温无明显下降，持续发热，在38.5以上血压由升压药物维持；第67页/共70页第68页/共70页第69页/共70页感谢您的观看！第70页/共70页