危重病人的病情观察与护理.pptx

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1、病情观察的目的为疾病的诊断、治疗和护理提供依据判断疾病的发展趋向和转归及时发现危重症和并发症防治危重症患者病情恶化第1页/共68页病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察第2页/共68页一、一般情况的观察1 1、发育与体形2 2、饮食与营养3 3、面容与表情4 4、体位5 5、姿势与步态6 6、皮肤与黏膜7 7、呕吐物8 8、排泄物第3页/共68页二、特殊系统的观察第4页/共68页您需要掌握的：及时准确的神志判断及时吸痰，保持呼吸道的畅通及时发现心率失常，保持出入量平衡。正确心理干预，让疾病朝好的方向发展第5页/共68页1、神经系统的观察（1 1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏

2、捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者的语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度第6页/共68页判断意识障碍的程度 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷意识障碍意识障碍第7页/共68页（2）、瞳孔的观察 正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光下，直径2-5mm，对光返射灵敏，与光亮处瞳孔缩小，昏暗处扩大第8页/共68页（1 1）双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、cocoCO2 CO2 中毒颅脑损伤等（2 2）双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等（3

3、3）一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列空疝的发生；一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹（4 4）瞳孔呈椭圆形并放大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连（5 5）瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死、深昏迷病人。第9页/共68页2 2、循环系统的观察（1）心率（HR）:为心脏跳动的节律，成人60100次分窦性心率 60次分，正常时见运动员、老年人和睡眠时，异常可见颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。窦性心律窦性心律 100次分，常见于发热，血钾次分，常见于发热，血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动等。动等。正常人心率规则，最常见

4、的心率失常是期前正常人心率规则，最常见的心率失常是期前收缩和心房颤动。收缩和心房颤动。第10页/共68页 正正常常心心电电图图第11页/共68页心房起源的心率失常房颤房性早搏，P波提前发生，其后QRS波群形态正常，PR间期秒第12页/共68页室性早搏提前出现的宽大、畸形的QRS波群，其前无相关的波。第13页/共68页停博 当心跳停止，你第一反应是什么？第14页/共68页2 2、循环系统的观察（3）脉搏：A 节律异常间歇脉：二联率、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率 特点三个“不”字：心率完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。第15页/共68

5、页（3）脉搏：强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细二弱，如休克、心功能不全。交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。是心包填塞的重要体征之一。2、循环系统的观察第16页/共68页脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏3 30 0秒乘以2 2.若发现病人脉搏短绌，应由2 2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或者停止的口令。计时1 1分钟，记录方式为心率脉率，如1 11 10 08 82 2次分钟2 2、循环系统的观察第17页/共68页（4 4）血压正常成人安静状态下收缩压9 90 01 14 40 0m mm mH Hg g

6、,舒张压6 60 09 90 0m mm mH Hg g，脉压差3 30 04 40 0m mm mH Hg g体位影响：立位坐位卧位部位影响：右上肢左上肢1 10 02 20 0m mm mH Hg g下肢上肢2 20 04 40 0m mm mH Hg g2 2、循环系统的观察第18页/共68页（5 5）中心静脉压C CV VP P（C Ce en nt tr ra al l V Ve en no ou us s p pr re es ss s):代表右心房或者上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔的静脉测得。是反应循环血量及右心功能的重要指标。正常值：5

7、 5 1 12 2c cm mH H2 2O O 2 2、循环系统的观察第19页/共68页中心静脉压检测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的患者的血容量及心功能的监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合症的病因。第20页/共68页中心静脉压穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手术病人C CV VP P监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物或高浓度补钾第21页/共68页CVPCVP意义 正常值及临床意义C CV VP P正常值为5 51 12 2c cm mH H2 2O O (1 1)C CV V

8、P P 2 25 5c cm mH H2 2O O 提示右心房充盈欠佳及血容量不足(2 2)C CV VP P1 15 52 20 0c cm mH H2 2O O 提示右心功能不良或血容量超负荷C CV VP P结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和I IC CU U中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。第22页/共68页CVPCVP与BPBP变化的关系及处理第23页/共68页补液试验：取等渗盐水250ml250ml与510510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足 若血压不变而中心静脉压升高35cmH35cmH2 2O O，提示心功能不全 你

9、要掌握的第24页/共68页预防感染：每日消毒穿刺点及缝针处，最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。保持导管畅通：输注血制品和乳剂后，用生理盐水冲管；每日常规用肝素液（0.9NS250ml+肝素）20ml冲管一次，防止血栓形成。加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢固可靠，防止脱管或空气栓塞。你要掌握的中心静脉插管的护理中心静脉插管的护理第25页/共68页第26页/共68页3 3、呼吸系统的观察（1 1）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症栓的中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。第27页/共68

10、页（2 2）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停的病人3 3、呼吸系统的观察第28页/共68页（3 3）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于器官阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。3 3、呼吸系统的观察第29页/共68页（4 4）呼吸音异常干罗音：吸气时与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续二而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心

11、功能不全，急性肺水肿。3 3、呼吸系统的观察第30页/共68页呼吸系统最重要的 及时有效吸痰，保持呼吸道畅通！第31页/共68页正常判断痰色异常：黄浓痰 见于化脓性感染红棕色痰 见于肺结核、肺癌、肺梗死出血铁锈色痰 见于肺炎球菌肺炎红褐色或巧克力痰 见于阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰 常提示急性左心衰果酱样痰 多为肺吸虫病血样胶冻样痰 见于克雷白杆菌肺炎灰黑色或暗灰色痰 见于尘肺或慢性支气管炎 3 3、呼吸系统的观察第32页/共68页咳嗽与咳痰 咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎，咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量浓痰时支扩、肺脓肿等；夜间平

12、卧时剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰；当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；3 3、呼吸系统的观察第33页/共68页咳嗽与咳痰 手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人做正确有效咳痰的同时，辅助做雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。3、呼吸系统的观察第34页/共68页（6 6）动脉血氧分压:是肺换气功能的重要指标，正常值为9 90 01 10 00 0m mm mH Hg g。6 60 08 89 9m mm mH Hg g 为轻度缺氧 4 40 05 59 9m mm mH H

13、g g 为中度缺氧 4 40 0m mm mH Hg g 为重度缺氧3、呼吸系统的观察第35页/共68页（7 7）经皮血氧饱和度是一种无创性的连续性的动脉血氧饱和度监测，正常值为9 90 01 10 00 0%。当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏要观察病人的面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因病采取措施。（8 8）给氧方式的观察3 3、呼吸系统的观察第36页/共68页第37页/共68页4 4、体温的观察（1）体温过高 （2）体温过低低热 37.338 轻度3235 中等热 38.139 中度3032 高热 39.141 重度30以下超高热 41 以上 致死

14、温度2325 及时行降温处理 马上行保温处理及环境升温第38页/共68页5 5、泌尿系统监测（1 1）常见的尿量异常多尿：2 24 4小时尿量超过2 25 50 00 0m ml l，常见于尿崩症、糖尿病等。应注意监测血压以防血容量不足；监测血钾防止低钾。少尿：2 24 4小时尿量少于4 40 00 0m ml l，或尿量少于1 17 7m ml lh h.见于休克、发热、肝、肾功能衰竭者。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿：2 24 4小时尿量少于1 10 00 0m ml l或1 12 2小时无尿者，应及早进行透析治疗。第39页/共68页（2 2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾

15、炎。输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等；血红蛋白尿：尿呈浓茶性、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等；胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、干细胞性黄疸；乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。5 5、泌尿系统监测第40页/共68页（3 3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。（4 4）酸碱反应 正常人尿液呈弱酸性，P PH H为4 4.5 57 7.5 5.（5 5）比重 正常成人尿比重波动在之间，若尿比重经常波动在左右，提示肾功能严重障碍。5 5、泌尿系统监测第41页/共68页（6 6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴

16、留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。5 5、泌尿系统监测第42页/共68页6 6、血液系统的监测观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无血点、瘀斑。血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、3 3P P试验及毛细血管脆性试验等检查。第43页/共68页7 7、水、电解质、酸碱平衡监测水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄，都依赖水来运行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神

17、经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。第44页/共68页水平衡紊乱水平衡紊乱水平衡紊乱水不足水不足脱水脱水水过多水过多水中毒水中毒高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水第45页/共68页准备记录出入量至关重要第46页/共68页电解质失衡正常值K+3.55.5mmolL;Mg2+0.71.2mmolL;Ca2+2.12.75mmolL;Na+135145mmolL;你要掌握的第47页/共68页分布：细胞外液中主要的阳离子是N Na a+，阴离子是C Cl l-和H HC CO O3 3-；细胞内液中主要是阳离子K K+，阴离子H H2 2P PO O4 42 2 和蛋白质。电解

18、质的摄入与排出：摄入：水、食物 排出：汗、尿、粪便电解质失衡第48页/共68页功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性；纳：维持细胞外液的渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N NM M兴奋性的影响。钙：维持N NM M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。电解质平衡第49页/共68页高钾血症K K+5 5.5 5m mm mo ol lL L（1 1）原因：钾摄入量过多钾排出减少:肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧第50页/共68页（2 2）临床表现心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECGECG：6.0mmolL6.

19、0mmolL以下，ECGECG无明显改变；6.07.0mmolL6.07.0mmolL，T T波高耸，QTQT间期延长；8.0mmolL8.0mmolL，T T波改变明显，P P波消失，QRSQRS波时间延长，STST段下降，S S波与T T波相连；9.510mmolL9.510mmolL，出现房室传导阻滞，QRSQRS波更为增高；11mmolL11mmolL，室颤，心跳停搏神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、腱反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹第51页/共68页（3 3）治疗限制钾摄入增加钾排出：利尿剂：iviv速尿1060mg1060mg；iv20%iv20%甘露醇125250m

20、l;125250ml;导泻：iv20%iv20%甘露醇100ml100ml促进钾细胞内转移：5%5%的碳酸氢钠100250ml 50%GS100ml+RI1015u 100250ml 50%GS100ml+RI1015u 使用钾离子接抗剂：氯化钙1020ml1020ml透析第52页/共68页低钾血症K K+3.5mmolL3.5mmolL（1 1）原因钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾丢失过多：消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。第53页/共68页（

21、2 2）临床表现循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止神经肌肉系统：K K+3mmolL3mmolL，软弱无力、肌张力降、低、感觉异常，麻木感，K K+2mmolL2mmolL，腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，K K+1mmolL1mmolL，出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭低钾血症第54页/共68页（2 2）临床表现消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘E EC CG G：T T波降低、Q QT T间期延长，严重时T T波倒置，U U波突出、S ST T段下移，P PR R间期延长低钾血症第55页/共68页3 3）治疗处理原发病因补钾：轻度（3

22、3m mm mo ol lL L ）口服补钾3 36 6g gd d,中度（3 3m mm mo ol lL L ）及重度（2 2m mm mo ol lL L ）静脉补充,首次1 10 00 00 0m ml l液体中加钾3 34 4g g,缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1 1g gK KC CI I可补充K K+3 3.4 4m mm mo ol l,约提高0 0.3 37 7m mm mo ol lL L 低钾血症第56页/共68页（4）补钾注意事项：补钾的过程中24小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmolL 应缓慢补钾。补钾速度及浓度：速度不超过1020mmolh;浓度不超过40

23、60mmolL.注意肾功能及尿量，肾功能减退者，补钾速度减半，尿量3040mmolh 以上补钾安全。与低钙血症同时存在时，应同时补钙。纠正碱中毒严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂低钾血症第57页/共68页酸碱失衡酸碱平衡判断常用指标，酸中毒，碱中毒p pa aC CO O2 2 ：3 35 54 45 5m mm mH Hg g,4 45 5m mm mH Hg g,提示呼吸性酸中毒，3 35 5m mm mH Hg g提示呼吸性减中毒第58页/共68页酸碱平衡判断常用指标H HC CO O3 3-：包括标准碳酸氢盐（S SB B）和实际碳酸氢盐（A AB B）,正常值为2 2

24、2 22 27 7m mm mo ol lL L .若A AB B S SB B，示呼吸性碱中毒;若A AB B S SB B，示呼吸性酸中毒,B BE E:3 3,3 3示代谢性碱中毒;3 3示代谢性酸中毒;酸碱失衡第59页/共68页酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐的缓冲系统、血浆蛋白的缓冲系统；细胞内：血红蛋白的缓冲系统、磷酸盐的缓冲系统。酸碱失衡第60页/共68页酸碱平衡的调节肺代偿：通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度，调节C CO O2 2 的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱，维持酸碱平衡（P PH H）的稳定.酸中毒：C CO O2 2的排出量增多，碱中毒：C CO

25、O2 2的 排出量减少，特点：1 10 03 30 0m mi in n起反应，数小时达高峰。酸碱失衡第61页/共68页酸碱平衡的调节肾代偿：排出过多的的H+H+和HCO3-HCO3-来调节酸碱，酸中毒：H+H+排出增多，碱中毒：HCO3-HCO3-排出增多。特点：代偿慢，824h824h起作用，57d57d达高峰。酸碱失衡第62页/共68页酸碱失衡的诊断标准酸血症P PH H ，碱血症P PH H 代酸：B BE E -3 3m mm mo ol lL L 或S SB B 2 21 1m mm mo ol lL L 代碱：B BE E 3 3m mm mo ol lL L或S SB B 2

26、27 7m mm mo ol lL L 呼酸：p pa aC CO O2 2 4 45 5m mm mH Hg g呼碱：p pa aC CO O2 2 3 35 5m mm mH Hg g酸碱失衡第63页/共68页分析方法：根据PH、BE、paCO2根据PH确定有无酸血症或碱血症根据BE(HCO3-)、paCO2与PH的关系，判断是单纯或混合性酸碱失衡，PH=BE/paCO2,反向关系变量时，为混合性；同向变量时，可能是单纯性，也可能是混合性，鉴别的要点是PH的倾向性、代偿的幅度、速率、极限。未超过代偿的幅度、速率、极限为单纯性。否则为混合性酸碱失衡第64页/共68页8 8、消化系统的观察有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状观察腹部的症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及性质、肠鸣音变化情况。观察肝脾有无肿大、腹水。胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。第65页/共68页大便颜色观察柏油样便 提示消化道出血白陶土色 提示胆道梗阻暗红色血便 提示下消化道出血果酱样便 见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便表面有鲜红色血液 见于痔疮或肛裂白色米泔水样便 见于霍乱、副霍乱。8 8、消化系统的观察第66页/共68页9 9、心理护理稳定情绪创造良好的环境加强沟通与交流，了解患者的心理反应给予理解和支持帮助患者适应各种变化第67页/共68页感谢您的观看！第68页/共68页