危重症儿童的肠内营养治疗.pptx

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1、01.01.儿童机体的能量需要儿童机体的能量需要02.02.儿童营养支持的选择儿童营养支持的选择03.03.肠内营养治疗的实施肠内营养治疗的实施0 04 4.讨讨 论论第1页/共51页01.儿童机体的能量需求儿童机体的能量需求第2页/共51页 基础代谢所需基础代谢所需 小儿体表面积大，代谢旺盛，故基础代谢较成人相对高，约占小儿体表面积大，代谢旺盛，故基础代谢较成人相对高，约占总能量的。总能量的。1 1岁：岁：55Kcal/Kg/d55Kcal/Kg/d 1 1岁时：岁时：50Kcal/Kg/d50Kcal/Kg/d 7 7岁时：岁时：44Kcal/Kg/d44Kcal/Kg/d 12 12岁时

2、：岁时：30Kcal/Kg/d30Kcal/Kg/d 在在清清醒醒、安安静静、空空腹腹状状态态下下，处处于于20202525环环境境中中人人体体维维持持基基本本生生理理活动（包括体温、呼吸、循环、肌张力、腺体活动）所需的最低能量。活动（包括体温、呼吸、循环、肌张力、腺体活动）所需的最低能量。第3页/共51页 生长发育所需生长发育所需 个月：个月：Kcal/Kg/d Kcal/Kg/d 个月：个月：Kcal/Kg/dKcal/Kg/d 1 1岁：岁：Kcal/Kg/d Kcal/Kg/d 青春前期又增高青春前期又增高 为小儿所特有，与生长速度呈正比。为小儿所特有，与生长速度呈正比。能量不足，可使

3、生长发育缓慢或停止。能量不足，可使生长发育缓慢或停止。岁以内生长最快，需要量最多。岁以内生长最快，需要量最多。第4页/共51页 食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢增加超过基础代谢率。摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢增加超过基础代谢率。三种营养素的三种营养素的SDASDA 以蛋白质最高以蛋白质最高婴儿约占总能量的婴儿约占总能量的 混合食物的年长儿则约占混合食物的年长儿则约占5%5%30%30%4%4%6%6%第5页/共51页 活动所需活动所需 此项能量所需与下列因素有关此项能量所需与下列因素有关 身体大小身体大小 活动类别，强度和持续时间活动类别，强度和

4、持续时间 岁活动少约需岁活动少约需Kcal/Kg Kcal/Kg 岁约需岁约需Kcal/KgKcal/Kg第6页/共51页 排泄损失能量排泄损失能量 食食物物不不能能完完全全消消化化吸吸收收，残残余余部部分分排排出出体体外外，代代谢谢产产物也需从体内排出。物也需从体内排出。正常摄取混合食物的儿童，这部分能量损失不超过总能量的。正常摄取混合食物的儿童，这部分能量损失不超过总能量的。第7页/共51页 年龄越小，相对总热量需要越大年龄越小，相对总热量需要越大 岁岁 Kcal/Kg/dKcal/Kg/d 每岁减去每岁减去Kcal/KgKcal/Kg 岁时约岁时约Kcal/Kg/dKcal/Kg/d 总

5、热卡不足可以导致小儿消瘦、营养不良总热卡不足可以导致小儿消瘦、营养不良 总热卡过多可致肥胖。总热卡过多可致肥胖。总总 结结第8页/共51页0 02.2.儿童营养支持的选择儿童营养支持的选择第9页/共51页儿童营养状态特征儿童营养状态特征体重小体重小生长代谢快生长代谢快液体需要量大液体需要量大身体结构比例与成人不同身体结构比例与成人不同体内热量储备少体内热量储备少器官发育不成熟器官发育不成熟的的耐耐受受性性差差对对营营养养物物质质缺缺乏乏第10页/共51页MODS(MODS(多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征)SIRS(SIRS(全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征)危重症患儿危重症患儿(

6、败血症，严重感染、胰腺炎、腹部大手术、肿瘤、烧伤等败血症，严重感染、胰腺炎、腹部大手术、肿瘤、烧伤等)危重症患儿面临营养风险危重症患儿面临营养风险龚四堂龚四堂.实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志.2007;2(7):484-486.2007;2(7):484-486曾其毅曾其毅.中国小儿急救医学中国小儿急救医学.2006;13(2):97-99.2006;13(2):97-99肠道菌群失调肠道菌群失调内毒素入血内毒素入血肠道及全身肠道及全身免疫功能下降免疫功能下降肠道黏膜受损，功能障碍肠道黏膜受损，功能障碍应激反应应激反应高代谢状态高代谢状态肠道供血不足肠道供血不足负氮平衡负氮平衡死亡死亡营养支

7、持营养支持第11页/共51页营养不良营养不良低体重正常体重住院患儿中营养不良的发生率住院患儿中营养不良的发生率24%24%低体重低体重(90%),14%(90%),14%营养不良营养不良(85%)(33个百分位数栏或个百分位数栏或体重体重=4=4分分）可能存在营养不良可能存在营养不良指标（指标（2 2分）分）最近减少（最近减少（2 2分）分）22个百分数栏（个百分数栏（1 1分）分）中度风险（中度风险（2-32-3分）分）无营养不良指征（无营养不良指征（0 0分）分）无变化无变化/良好（良好（0 0分分）相似的百分位数（相似的百分位数（0 0分）分）低度风险（低度风险（0-10-1分）分）第2

8、5页/共51页第26页/共51页 主观临床评价：主观临床评价：1分分皮下脂肪和皮下脂肪和/或肌肉的减少和或肌肉的减少和/或瘦削的脸或瘦削的脸 高风险疾病（共高风险疾病（共23种）种）2分分 营养的摄取与丢失营养的摄取与丢失1分分存在以下之一：存在以下之一：最近几天大便最近几天大便5次次/天或呕吐天或呕吐3次次/天天入院前几天主动摄食减少入院前几天主动摄食减少饮食上入院前已有进行营养干预的建议饮食上入院前已有进行营养干预的建议因为疼痛缺乏足够的摄入因为疼痛缺乏足够的摄入 体重减轻体重减轻/体重增长过缓：体重增长过缓：1分分在近几周在近几周/月内是否存在体重减轻月内是否存在体重减轻1岁内儿童存在体

9、重增长过缓岁内儿童存在体重增长过缓第一次评估在入院48小时之内完成第1）、2）条由儿科医生评定第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定 营养不良及发育不良筛查工具（营养不良及发育不良筛查工具（STONGkidSTONGkid）第27页/共51页STONGkidSTONGkid的的2323种营养高风险疾病：种营养高风险疾病：神经性厌食神经性厌食烧伤烧伤支气管肺发育不良（最大不超过支气管肺发育不良（最大不超过2 2岁）岁）乳糜泻乳糜泻囊性纤维化囊性纤维化未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于6 6月）月）慢性心脏疾病慢性心脏疾病AIDSAIDS炎症性肠病炎症性肠病肿瘤肿瘤慢

10、性肝脏疾病慢性肝脏疾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病胰腺炎胰腺炎短肠综合征短肠综合征肌肉疾病肌肉疾病代谢性疾病代谢性疾病外伤外伤心理障碍心理障碍/精神发育落后精神发育落后择期大手术择期大手术慢性腹泻慢性腹泻消化道畸形消化道畸形多种食物过敏多种食物过敏/不耐受不耐受吞咽困难吞咽困难第28页/共51页 评分结果及处理：评分结果及处理：0 0分：分：低风险低风险 无营养干预的必要，定期称体重无营养干预的必要，定期称体重1 1次次/周，周，1 1周后重新风险周后重新风险评估评估 1-31-3分：中等风险分：中等风险 通知医生进行全面诊断通知医生进行全面诊断 饮食上进行营养干预饮食上进行营养干预 2 2次次/

11、周称体重，周称体重，1 1周后复评周后复评 4-54-5分：分：高风险高风险 通知医生和营养师进行全面的诊断通知医生和营养师进行全面的诊断 个体化的营养建议和随访个体化的营养建议和随访 开始小口喂养直至进一步的诊断开始小口喂养直至进一步的诊断第29页/共51页02.02.ENEN适应症与禁忌症适应症与禁忌症p适应证适应证（B B）：经口摄入不足持续经口摄入不足持续3 3-7d7d经口摄食能力降低经口摄食能力降低神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入不足经口摄入不足 能量需要增加，如严

12、重烧伤、多发性创伤等能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常吸收障碍或代谢异常吸收障碍，如慢性腹泻、吸收障碍，如慢性腹泻、SBSSBS、IBDIBD等等代谢性疾病，如代谢性疾病，如PKUPKU和糖原累积病等和糖原累积病等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等第30页/共51页p禁忌证禁忌证(B)(B)完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭严重感染、创伤及消

13、化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘高流量小肠瘘相对禁忌证相对禁忌证机会性感染可能：如上颚机会性感染可能：如上颚-面部手术等面部手术等第31页/共51页u肠道有功能，就应予合理肠道有功能，就应予合理EN（A）u首选首选EN（B）u经口摄入不足持续或预计达经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始天应开始EN（C）推荐意见：推荐意见：第32页/共51页03.03.应用途径与方法应用途径与方法口胃管口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃管鼻胃管短期应用（短期应用（4-64-6周）且无吸入风险的患者周）且无吸入风险的患者鼻空肠管鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流易

14、发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流胃造口胃造口适用于需长期肠内营养的患儿适用于需长期肠内营养的患儿空肠造口空肠造口需长期需长期ENEN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者胃空肠管胃空肠管用于胃内减压用于胃内减压+空肠内连续输注空肠内连续输注第33页/共51页胃管喂养胃管喂养(首选方法首选方法)推注法：成熟且胃排空基推注法：成熟且胃排空基本正常本正常间歇输注法：间隔间歇输注法：间隔1 1 4 4小小时输注时输注适于胃食管反流、胃排适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者空延迟和吸入高危者持续输注法持续输注法：连续连续2020 2424小时输液泵输注小时输液泵输注仅建

15、议上述两种管饲方仅建议上述两种管饲方法不能耐受者法不能耐受者肠管喂养肠管喂养(非首选方非首选方法法)适于胃动力障碍、适于胃动力障碍、肺吸入高危者肺吸入高危者幽门后喂养幽门后喂养外科手术时可行空外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无必须用输液泵，无菌要求更高菌要求更高第34页/共51页n放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液pHpH值，必要时通过摄片以确定位置；值，必要时通过摄片以确定位置；(D)(D)。n如果管饲长达如果管饲长达2323个月，可考虑胃造口；个月，可考虑胃造口；(B)(B)。推荐意见：推荐意见：第35页/共51页q新生儿

16、和婴儿新生儿和婴儿q母乳喂养是最好的肠内营养母乳喂养是最好的肠内营养q其次是母乳化的婴儿配方乳其次是母乳化的婴儿配方乳q特殊配方乳特殊配方乳早产儿早产儿/低体重配方乳低体重配方乳去乳糖配方乳去乳糖配方乳水解蛋白配方水解蛋白配方/短肽短肽/游离氨基酸游离氨基酸代谢病专用配方代谢病专用配方制剂的选择制剂的选择第36页/共51页q幼儿和儿童幼儿和儿童q多聚配方（完整营养素）多聚配方（完整营养素）q低聚和单体配方（不同程度水解制剂）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）q专病配方（疾病专用）专病配方（疾病专用）q组件配方（单一或混合宏量营养素组成）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）第37页/共51页p母

17、乳是婴儿最佳食品母乳是婴儿最佳食品（B B）p母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B B）p液体受限时可选择高能量密度液体受限时可选择高能量密度ENEN制剂（制剂（D D）pENEN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储（制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储（B B）p婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A A）p富含可溶性纤维的富含可溶性纤维的ENEN有助于改善肠道运动有助于改善肠道运动（B）推荐意见：推荐意见：第38页/共51页04.04.ENEN并发症及监测并发症及监测技术性、胃肠道，代谢性并发症技术性、胃肠道，代谢性并发症（

18、1 1）喂养有困难患儿开始）喂养有困难患儿开始ENEN时时,从的速度开始，以速度从的速度开始，以速度增加（增加（C C）（2 2）ENEN期应密切监测不良反应和并发症（期应密切监测不良反应和并发症（B B）推荐意见：推荐意见：第39页/共51页并发症并发症可可 能能 病病 因因腹泻腹泻灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维摄入减少、大便干结或大便过稀呕吐呕吐灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管连接处之上便秘便秘膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍脱水脱

19、水浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加喂养管喂养管阻塞阻塞不及时冲洗喂养管呼吸困难和呼吸困难和缺氧缺氧有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀吸入性吸入性肺炎肺炎输注速度过快，输注时未采用半卧位第40页/共51页ASPENASPEN针对危重患儿的营养支持指南针对危重患儿的营养支持指南 05.05.能量及主要营养素的计算能量及主要营养素的计算争议争议第41页/共51页儿童儿童营养素推荐摄入量营养素推荐摄入量(RNIs)(RNIs)蛋白质(g)能量(Kcal)维生素C(mg)维生素B1(mg)维生素B2(mg)钙(mg)铁(mg)锌(mg)4岁岁301300(男)1250(女)701.20.7

20、80012127岁岁401700(男)1550女)801.20.98001213.511-14岁岁60-752400(男)2200(女)901.21.2100016(男)18(女)18(男)15(女)成人成人65(男)55(女)2600(男)2100(女)1001.4(男)1.3(女)1.4(男)1.2(女)80015(男)20(女)15(男)11.5(女)方法一方法一20132013中国居民膳食参考摄入量中国居民膳食参考摄入量第42页/共51页年龄年龄热量热量(千卡千卡/公斤体重公斤体重/天天)蛋白质蛋白质(克克/公斤体重公斤体重/天天)脂肪脂肪(克克/公斤体重公斤体重/天天)碳水化合物碳水

21、化合物(克克/公斤体重公斤体重/天天)0-10-1月月110-120110-1203-43-43-53-514-1714-171-12 1-12 月月100-110100-1102.5-32.5-33-43-414-1614-161 6 1 6 岁岁90 110 90 110 2-32-32-32-314-1614-167 12 7 12 岁岁70 90 70 90 2-32-32-32-311-1311-13 12 12 岁岁35 70 35 70 1-21-22-32-33-93-9Koletzko et al.Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005;

22、41(Duppl2):S1-S87Koletzko et al.Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005;41(Duppl2):S1-S87Koletzko et al.Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005;41(Duppl2):S1-S87方法二方法二第43页/共51页ASPENASPEN推荐蛋白质摄入量：推荐蛋白质摄入量：u0 02 2岁为岁为2 23 g3 g（/kgd/kgd）；）；u2 21313岁为岁为2.0 g2.0 g（/kgd/kgd）；）；u13131818岁为岁为1.5 g1.5 g（/kgd/k

23、gd）。）。ASPENASPEN推荐热量：推荐热量：u1 1个月个月 1 1岁为岁为90kcal90kcal（/kgd/kgd）；）；u1 17 7岁为岁为75kcal75kcal（/kgd/kgd）；）；u7 712 12 岁为岁为60kcal/60kcal/（kg dkg d）；）；u121218 18 岁为岁为30kcal/30kcal/（kgdkgd）。）。方法三方法三第44页/共51页方法四方法四BEE预测公式计算：Schofield 公式：男性男性BEE=17.5W+651Harris-Benedict公式:男性男性BEE=66.5+13.8W+5H 争议争议应考虑应考虑系数第45

24、页/共51页0 04.4.讨讨 论论第46页/共51页有研究表明：危重疾病状态下成人能量代谢改变表现为代谢率明显有研究表明：危重疾病状态下成人能量代谢改变表现为代谢率明显升高，能量消耗增加显著，在危重症小儿中却未表现高代谢状态，升高，能量消耗增加显著，在危重症小儿中却未表现高代谢状态，而是病程中出现生长发育减缓甚至停滞。危重患儿不同于成人处于而是病程中出现生长发育减缓甚至停滞。危重患儿不同于成人处于低能量消耗情况考虑与下情况相关：低能量消耗情况考虑与下情况相关：1 1）机械通气减少患儿呼吸肌做功；）机械通气减少患儿呼吸肌做功；2 2）镇静、镇痛使能量消耗下降；）镇静、镇痛使能量消耗下降；3 3

25、）将生长发育所需部分能量转化为组织修复所需；）将生长发育所需部分能量转化为组织修复所需；讨讨 论论u危重症患儿的能量代谢是否一定升高？危重症患儿的能量代谢是否一定升高？争议争议第47页/共51页间接能量测定是金标准，但缺乏可操作性；间接能量测定是金标准，但缺乏可操作性；目前的能量代谢预测公式对于病理条件下的患儿持别是危重病目前的能量代谢预测公式对于病理条件下的患儿持别是危重病人静息能量消耗量的估算存在争议；人静息能量消耗量的估算存在争议；讨讨 论论u危重症患儿的能量提供多少最合适？危重症患儿的能量提供多少最合适？争议争议“允许性低热卡允许性低热卡”第48页/共51页危重患儿应该给予多少蛋白缺少

26、循证医学数据。危重患儿应该给予多少蛋白缺少循证医学数据。MoeeniMoeeni等指出，与生存率相关的是提供高热能、高蛋白质喂养；等指出，与生存率相关的是提供高热能、高蛋白质喂养；BotranBotran等研究指出，高蛋白营养喂养组可满足正氮平衡，充足蛋等研究指出，高蛋白营养喂养组可满足正氮平衡，充足蛋白质的供给可以改善蛋白质代谢。白质的供给可以改善蛋白质代谢。过多的蛋白供给会产生毒性反应过多的蛋白供给会产生毒性反应,尤其在肝肾功能受损的情况下尤其在肝肾功能受损的情况下,更应该避免。更应该避免。讨讨 论论u危重症患儿的蛋白质提供多少更合适？危重症患儿的蛋白质提供多少更合适？Moeeni V，W

27、alls T，Day AS.Assessment of nutritional status and nutritional risk in hospitalized Iranian childrenJ.Acta Paediatr，2012，101（10）：446-451.15 Botran M，Lopez-Herce J.Enteral nutrition in the critically ill child：Comparison of standard and protein-enriched dietsJ，J Pediatr，2011，159（1）：27-32.争议争议第49页/共51页Thank you第50页/共51页感谢您的观看！第51页/共51页