如何写工伤认定申请办理提交材料告知书汇总(9篇).docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑如何写工伤认定申请办理提交材料告知书汇总(9篇) 人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面我给大家整理了一些优秀范文，希望能够帮助到大家，我们一起来看一看吧。 如何写工伤认定申请办理提交材料告知书汇总一 性别x， xx年xx月x日出生 民族x， 籍贯，住xxx市xxx街 身份证号码：xxx， 是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司， 地址：xxx。 法定代表人：xxx 任xx职务 联系电话：xxx 请求事项 请求

2、依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 根据工伤保险条例第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：xx - 申请人:xxxx 被申请人:x

3、xx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20*年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20*年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20*年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社

4、会保障局 申请人:xx 如何写工伤认定申请办理提交材料告知书汇总二 申请人：_，女，_年_月_日出生，_族，_省_县_镇_村_组人，住_市_区_街，身份证号码：_，联系电话：_。 被申请人：_广州市番禺区_饮食店，地址：_广州市番禺区_ 法定代表人：_，联系电话：_。 请求事项： 请求依法认定申请人在_年_月_日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是广州市番禺区_饮食店职工，于_年_月_日被招入该饮食店，担任_。_年_月_日下午约_点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人_受伤。申请人受伤后，立即在_医院治疗，诊断为_，后转入_医院治疗，仍诊断为_。 根据工伤保险条例的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴

5、于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。 此致 _人民法院 申请人：_ _年_月_日 如何写工伤认定申请办理提交材料告知书汇总三 用人单位：_ 劳 动 者：_ ，身份证号：_，电话：_ 根据中华人民共和国劳动法、中华人民共和国劳动合同法、中华人民共和国劳动争议调解仲裁法、工伤保险条例、西安市人民政府办公厅关于实施工伤保险条例和陕西省实施工伤保险条例若干规定的通知等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。 第一条_年_月_日_时左右，_在_ ，做_ 工作时，发生_。_年

6、_月_日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。 第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的九级工伤一次性补偿。 第三条 经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇： (1)医疗费及后续治疗费用为：_ ; (2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为：_ ; (3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为：_ ; (4)前述费用计人民币：_。 对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应

7、领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。 第四条 自_年_月_日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。 第五条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。 第六条 本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常

8、的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。 第七条 本协议自双方签章之日起生效。 第八条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。 第九条 因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。 第十条 本协议于_年_月_日签订于甲方办公室。 用人单位(盖章)：_ 劳动者(签字)：_ 经办人(签字)：_ 如何写工伤认定申请办理提交材料告知书汇总四 昆明市工伤伤残等级鉴定申报材料 一、人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。（原件一份不退还）；二、昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表（一式两份），照片一栏需粘贴本人近期免冠照片（单独附照片一张）

9、并加盖单位公章；三、伤病情材料原件（复印件需到医院加盖公章确认），具体包括：入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书（申报前两月内开具）；四、本人身份证复印件一式两份；五、个人申请伤残等级鉴定，需要提供所在单位祥细名称、地址、法人代表姓名、电话联系方式； 六、每份鉴定费300元。 昆明市因病非工伤残劳动能力鉴定申报材料 一、昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表（一式两份），照片一栏需粘贴本人近期免冠照片并加盖单位公章；二、伤病情材料原件（复印件需到医院加盖公章确认），具体包括：入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院证、出院小结、病历本、病情诊断证明书（申

10、报前两月内开具）；三、本人身份证复印件一式两份；四、因病非工伤残劳动能力鉴定只对单位受理，不对个人受理；五、自谋职业人员先回所在地就业局或社保局机构联系统一申请；六、每份鉴定费300元。 收件时间：每年2-11月，每月1-10号工作日。 鉴定时间:正常情况60天，特殊情况90天（从送件之日起），鉴定过程中专家组提出补充医学检查的，鉴定时效从重新提交补充资料后起算。 申报材料查询:登录昆明市人力资源和社会保障局官网，点击资料下载,查询昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申报材料。 电话： 地址：昆明市祥园街2628号昆明市中医医院呈贡分院门诊三楼劳动能力鉴定服务窗口。 如何写工伤认定申请办理提交材料

11、告知书汇总五 申诉人：_，身份证号：_，住址：_省（市）_市（区）_路（街）_号。 被诉人：_（用人单位全称），法定代表人：_，地址：_省（市）_市（区）_路（街）_号。 请求事项： 一、责令被诉人支付申诉人费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计元（已给足的项目可以不写）。 二、承担责任并赔偿损失元。 （其他申诉要求） n、由被诉人承担本案仲裁费用。 事实和理由： 申诉人与被诉人建立劳动关系年，年月日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据 一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法

12、权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。 此致 省（市）市（区）劳动争议仲裁委员会 申诉人：_(签名右手姆指印) _年_月_日 附：1.副本_ 份 2.物证_ 份 3.书证 _ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等） - 申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话： 被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。 住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。 法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。 邮政编码：

13、xxxxxx 仲裁请求： 1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定; 2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。 3、劳动争议仲裁申请书 事实和理由： 我从2023年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了 此致! xx市劳动争议仲裁委员会 申请人：张三(签名) x年x月x日 如何写工伤认定申请办理提交材

14、料告知书汇总六 甲方：_公司 乙方：_(身份证号：_) 乙方于_年_月被甲方聘为公司员工。_年_月_日乙方在工作的车间没有认真按规程操作，私自将染缸由自动改为手动，在压力和温度没有达到开缸安全要求时就将染缸打开，同时没有按公司规定穿戴水皮裙防护，导致被烫伤。事发后，甲方及时将乙方送到医院住院治疗_日，并支付了住院期间医疗、护理、伙食、停工补助及陪护等相关所有费用，乙方现已痊愈。为解决乙方工伤治愈出院后的理赔事宜，甲、方双方本着自愿平等协商的原则，达成以下协议： 一、双方同意由甲方一次性赔偿乙方入院治疗、出院和评残后至今所有各项费用包括伤残补助金、就业补助金、工伤医疗补助金和停工工资补贴等共计_

15、元，大写为：_人民币_万_仟_佰_拾_元_角整。 二、乙方领取上述款项后，不再以任何理由向甲方提出任何赔偿要求。 三、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签章之日起生效。 甲方：_ 乙方：_ 如何写工伤认定申请办理提交材料告知书汇总七 甲方： 乙方：x公司 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议资料： 一、甲方和乙方双方确认，甲方因工所受工伤致残等级为五级伤残.由甲方一次性赔偿各项工伤赔偿费用，赔偿计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用，合计人民币80000元整;以上

16、赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。 二、甲方为乙方重新安排工作，具体工程以乙方能够理解为准。 三、乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。 四、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的状况下签定本协议。 五、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。 甲方：乙方： 年月日年月日 如何写工伤认定申请办理提交材料告知书汇总八 用人单位:_ 劳动者:姓名:_，身份证号:_，电话:_根据中华人民共和国劳动法、中华人民共和国劳动合同法、中华人民共和国劳动争议调解仲裁法、工伤保险条例、西安市人民政府办公厅

17、关于实施工伤保险条例和陕西省实施工伤保险条例若干规定的通知等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。 第一条_年_月_日_时左右，_在_，做_工作时，发生_。_年_月_日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。 第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。 第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇: (1)医疗费及后续治疗费用为:_; (2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为:_; (3)其他费用(含住院伙

18、食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为:_; (4)前述费用计人民币:_。 对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应带给经公证的授权委托书。 第四条自_年_月_日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。 第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本

19、协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。 第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。 第七条本协议自双方签章之日起生效。 第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。 第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。 第十条本协议于_年_月_日签订于甲方办公室。 用人单位(盖章):劳动者(签字):_ 经办人(签字):_ 如何写工伤认定申请办理提交材料告知书汇总九

20、 申请人：_，性别，男，出生年月：_年_月_日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：_省_市_，身份证号码：_，是_市动物卫生监督所职工。联系电话：_。被申请人：_市动物卫生监督所，地址：_市_区_。 法定代表人：_，任党总支书记、所长职务联系电话：_ 请求事项： 请求依法认定申请人在_年_月_日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人_是_市动物卫生监督所职工，于_年7月进入该单位，在_检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人_年_月_日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人_头部左额部一长约5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，

21、在_市_医院治疗。 诊断为1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于_年_月_日再次到_市_医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：_19544.8元。 根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此，特向_市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢! 此致 申请人(签字)：_ _年_月_日 第 17 页 共 17 页