精选医疗损害纠纷医院上诉状(精)(2篇).docx

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1、文本为Word版本，下载可任意编辑精选医疗损害纠纷医院上诉状(精)(2篇) 在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？接下来我就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。 精选医疗损害纠纷医院上诉状(精)一 乙方：_身份证号：_ 甲乙双方就乙方于_年_月_日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议： 1、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币_万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用); 2、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙

2、方另行支付_万元人民币。 3、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。 4、乙方收取上述费用后，本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。 5、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任。 6、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。 甲方：_乙方：_ 地址：_地址：_ 电话：_电话：_ _年_月_日 精选医疗损

3、害纠纷医院上诉状(精)二 甲方：_市农村合作医疗管理委员会办公室 乙方：_ 第一章总则 第一条根据_市新型农村合作医疗实施办法第_章第_条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。 第二条甲方聘请乙方为_市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。 第三条双方应认真遵守国家的有关规定及_市新型农村合作医疗实施办法（试行）及有关规定。 第四条甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。 第五条乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配

4、，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。 第二章医疗服务管理 第六条乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行_省新型农村合作医疗服务规范，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。 第七条乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核（报）销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的，甲方不予支付。 第八条乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符

5、合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。 第九条乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询；对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。 第十条甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。 第十一条乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。 第十二条_市新型农村合作医疗实施办法第_章第_条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。 第十三条乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。 第十四条乙方应协助甲方负责参合患者转诊转

6、院，原则上实行逐级转诊。 第十五条乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意（由患者或亲属签字认可）。 第三章诊疗项目管理 第十六条合作医疗基金不予支付项目： （一）医疗服务项目类： 1.院外会诊费、病历工本费等。 2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。 （二）非疾病治疗项目： 1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 2.各种减肥、增胖、增高项目。 3.各种预防、保健性的诊疗项目。 4.各种医疗咨询、医疗鉴定。 （三）诊疗设备及医用材料类： 1.各种自用的保僵按摩、检查

7、和治疗器械。 2.眼镜、义肢、助听器等康复性器具。 3.电子发射断层扫描装置（pet）、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出某某市新型农村合作医疗实施办法第某章第某条条规定报销比例以外的。 4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。 （四）治疗项目类： 1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。 3.近视眼矫形术。 4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）其他： 1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾病；

8、2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 第十七条合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用： （一）就（转）诊交通费、急救车费； （二）空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费； （三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费； （四）膳食费； （五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 第十八条住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用；挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。 第十九条治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费；处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。 第二十条未经物价和卫生主管部门

9、批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用；违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。 第四章药品管理 第二十一条甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照_市新型农村合作医疗基本用药目录用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上（二级医院90%以上）。 第二十二条乙方提供的药品应占_市新型农村合作医疗基本用药目录内的_%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。 第二十三条乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。 第五章费用给付 第二十四条乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。 第二十五条医疗费结算 第 8 页 共 8 页