病历管理规范4篇.docx

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1、病历管理规范4篇【第1篇】医疗核心制度：病历书写规范与管理制度 电子病历应用管理规范(试行) 2022年2月15日发布 自2022年4月1日起施行 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国电子签名法、医疗机构管理条例等法律法规,制定本规范。 第二条 实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实

2、现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。 第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。 地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章 电子病历的基本要求 第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件: (一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专

3、门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作; (二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程; (三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制; (四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力; (五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条 医疗机构病历管理规定(2022年版、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范适用于电子病历管理。 第八条 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。 第九条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。 操作人

4、员对本人身份标识的使用负责。 第十条 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条 电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章 电子病历的书写与存储 第十二条 医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检

5、查报告、病理报告单等。 第十三条 医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。 第十四条 电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。 第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。 第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予

6、确认。 上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。 第十七条【归档状态和修改痕迹】 电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。 电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。 第十八条 医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。 具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存。

7、 第十九条 门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。 第四章 电子病历的使用 第二十条 电子病历系统应当设置病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。 第二十一条 医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。 医疗机构可以提供电子版或打印版病历。 复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。 第二十二条 有条件的医疗机

8、构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。 第五章 电子病历的封存 第二十三条 依法需要封存电子病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下,对电子病历共同进行确认,并进行复制后封存。 封存的电子病历复制件可以是电子版;也可以对打印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存。 第二十四条 封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求: (一)储存于独立可靠的存储介质,并由医患双方或双方代理人共同签封; (二)可在原系统内读取,但不可修改; (三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯; (四)其他有关法律、法规、规范

9、性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。 第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用。 电子病历尚未完成,需要封存时,可以对已完成的电子病历先行封存,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行封存。 第六章 附则 第二十六条 本规范所称的电子签名,是指电子签名法第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。 “可靠的电子签名”是指符合电子签名法第十三条有关条件的电子签名。 第二十七条 本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员,维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。 第二十八条 本规范所称

10、电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统,对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第二十九条 省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。 第三十条 电子病历基本规范(试行)(卫医政发201024号)、中医电子病历基本规范(试行)(国中医药发201018号)同时废止。 第三十一条 本规范自2022年4月1日起施行。 电子病历应用管理规范(试行)解读 作为对电子病历基本规范(试行)(卫医政发201024号)(以下简称基本规范)的替代性文件,两份规范之间究竟在哪些方面进行了修订和更新呢 1、“电子病历”的概念扩大 应用管理

11、规范对于“电子病历”的定义为,“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。 ”较基本规范的定义,取消了对于“医疗机构”信息系统的限制。 这是考虑到电子病历在医疗行业未来进一步发展应用所做出的铺垫。 近年来,随着远程医疗的广泛开展和互联网医疗的积极探索,其业务多通过外部软件公司提供的软件平台直接开展,并不属于医疗机构信息系统,但由于其医疗活动的行为属性,也应将其信息系统生成的数字化信息纳入电子病历管理。 2、“应用管理规范”与“基本规范”的修

12、订 新旧文件均为“试行”文件,但文件的名称不同。 “应用管理规范”的表述更加准确。 电子病历是临床医学、医院管理学、信息技术科学、法学等多方面的集合。 理论上讲,是通过信息技术的设计开发,使传统病历电子化来满足临床业务开展、规范管理以及合法合规的要求。 因此,卫生计生委作为卫生行政部门,仅应提出电子病历应用的管理规范要求,对电子病历的设计开发、术语、编码、模板、标准数据等技术性要求不具备立法权限。 因此,原基本规范的标题较为宽泛,使用应用管理规范则更为准确。 3、电子签名应用的适应性调整 在原基本规范第九条中,电子签名是作为电子病历的一个使用环节要求而必须具备的。 但在工作实践中,全国各地各医

13、疗机构发展并不均衡,电子病历系统的完善程度各有不同。 有的医疗机构仅采用的电子病历系统,未使用电子签名;有的医疗机构采用了电子签名,但还不是可靠的电子签名;有的医疗机构则构建了完善的电子病历系统,也采用的可靠的电子签名。 为了让采用电子病历而发展程度不同的医疗机构均能纳入管理,应用管理规范第九条、第十条、第十五条、第十六条、第二十六条对原基本规范进行了适应性调整,不强制采用电子签名,同时也说明了仅可靠的电子签名才具有与手写签名同等的法律效力,并对二者定义的区分进行了说明。 法制架构更为完善。 4、电子病历归档后修改的调整 原基本规范中第二十条、第二十一条对电子病历的归档时刻进行了规定,并且明确

14、要求归档后不得修改。 但在工作实践中,传统病历归档后并非不能修改。 特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后可以进行修改并保留修改痕迹。 因此,应用管理规范第十七条对此进行调整,更符合工作实践。 5、电子病历归档形式的调整 原基本规范中第二十二条、第二十三条对电子病历的归档形式进行了规定。 规定应以电子数据的形式保存,仅必要时可打印纸质版本,非电子化资料可以数字化后纳入电子病历,并非强制性规定。 因此工作实践中,导致部分医疗机构将电子病历按照电子数据方式保存,非电子化资料按原件留存,病历分别归档,对保持病历的完整性,以及病历查阅、复制、封存均带来了诸多不便。 而且,对于无可靠电子签名的电

15、子病历,单纯电子数据方式的保存也会给其法律效力的认定带来不便。 因此,应用管理规范第十八条规定,医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存,更符合工作实践,也为电子病历并不完善的医疗机构病历存档提供了法律支持。 6、取消“电子病历使用日志” 原基本规范第二十五条,在电子病历保存之外,还提出了电子病历使用日志的建立和记录。 而二者分别保存并不利于保障电子病历的真实性,应将二者进行整合并完整呈现。 因此,应用管理规范第二十条对其进行了调整,取消了电子病历使用日志,而将人员、操作内容、操作时间、审核、修改等信息完整呈现在电子病历中。 7、“电子病历”的概念扩大 原基本规

16、范第三十一条、第三十二条增加了对电子病历“锁定”的要求。 但基本规范仅提供了要求,却没有制定相关具体执行的流程与方法。 这给医疗机构在工作实践中带来了困惑,导致诉讼期间进行了电子病历是否经修改等问题的司法鉴定,并产生了较高的司法鉴定费用,该鉴定该费用应由负责锁定及保管电子病历的医疗机构负担,同时也给法院的法律裁决带来了困难,容易将医疗过失争议转变为对电子病历数据本身法律效力的争议成为现实法律难点问题。 因此,在应用管理规范中,将对电子病历“锁定”的要求进行了删除。 8、电子病历封存形式拓展 原基本规范第三十二条,电子病历的封存仅一种形式,制作完全相同的纸质版本共封存。 但复制可为纸质或电子版两

17、种形式。 这就为工作造成了困扰,应建立电子病历封存方法。 因此,应用管理规范第二十三条至第二十五条,对电子病历复制件的封存条件、要求、使用均进行了明确。 总之,电子病历应用管理规范(试行)的发布是根据工作实践进行的较完善的适应性调整,更加利于工作中的政策落实,更加利于医患双方权利的维护,更加利于医疗事业未来的发展。 【第3篇】医院病历书写基本规范与管理制度（5） 医院病历书写基本规范与管理制度(五) 为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的完整性和客观公正性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要

18、依据,根据卫生部和卫生厅新修定的病历书写基本规范和住院病历质量评价标准,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。 一、病历书写规范 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下: (一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔

19、,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 (二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的简化汉字总表之规定书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。 (三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按年、月、日顺序填写,必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 (四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应用双线划在错

20、字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划-。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 (六)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患

21、者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 (七)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。 1、实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经科主任认定报医务科批准后书写病历。 3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随便取消住院号,但可不书写入院记录,应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录(如为特定项目,需向医务科书面申报,批准后才可以免写首记),内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间

22、、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等,患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录,患者归门诊或急诊死亡统计。 4、入院记录中的病史陈述者医师填写后,如有必要(如:病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名,以避免医疗纠纷发生。 5、术前要有手术者查看患者的记录,要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容,不能只写看过病人。术前一天应有病程记录,主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。 6、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都要有特

23、别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。抢救成功次数: (1)危、急重病人的连续性抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。 (2)经抢救的病人,病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救,按第二次抢救计。 (3)如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。 (4)慢性消耗性疾病病人的临终前救护,不按抢救计算。 (5)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员

24、姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (八)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。 (九)各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称,译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如nacl),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。 (十)计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。 (十一)诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊

25、断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1、诊断名称使用初步诊断、入院诊断与修正诊断。住院医师书写入院记录时的诊断为初步诊断,主治医师首次查房所确定的诊断为入院诊断,应写在初步诊断下方,如入院诊断与初步诊断相同,则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可;若不一致,主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断,并签上姓名与日期。 2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方,并注明修正日期(要有相应日期的病程记录,作修正说明)。 (十二)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写未发现。 (十三)化验报

26、告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,并及时标识,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。 (十四)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。 (十五)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转科医师/士)轮转每个专业应书写入院记录 (既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。 (十六)门诊医师必须按规定书写门诊病历,门诊病历书写应规范。 1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2、门(急)诊病

27、历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、急

28、诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 (十七)住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 1、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院

29、记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 2、入院记录的要求及内容。 (1)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有

30、关的阳性或阴性资料等。 发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号()以示区别。 发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 (4)既

31、往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (5)个人史,婚育史、月经史,家族史。 个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。 婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 (6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温

32、、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。 (7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。 (9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (10)书写入院记录的医师签名。 3、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或

33、多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。 4、病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容: (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包

34、括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1、病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。 3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应

35、当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具 体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内

36、容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情

37、况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日

38、期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 (九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊

39、记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 (十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,

40、手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 (十二)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 (十三)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施

41、中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 (十四)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方

42、法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (十五)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 (十六)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 (十七)术后首

43、次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 (十八)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。 (十九)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、

44、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 (二十)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、 死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 (二十一)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 (二十二)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重

45、(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 1、手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、 手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见 并签名、经治医师和术者签名等。 2、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患

46、者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 3、输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 4、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 5、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。 6、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱