索赔申请书【优秀8篇】.docx

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1、索赔申请书【优秀8篇】索赔申请书 篇一 中国人民财产保险股份有限公司广州分公司： 我司已向贵司投保险， 保险单号为：。查询保单 次保险事故的估计损失金额共计（大写）( )。 （详细损失项目另附清单） 特此向贵司提出索赔。 XXX公司 年月日 索赔申请书 篇二 赔偿请求人：_ 委托代理人：_ 赔偿请求人因_（赔偿义务机关全称）于_年_月_日错误做出的_（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。 具体赔偿请求是：_ 请求赔偿的事实和理由是：_ 此致 _（赔偿义务司法机关全称） 赔偿请求人：_ 委托代理人：_ _年_月_日 索赔申请书 篇三 申请人：_，男、汉族、干部，1963年1月27

2、日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在_年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医

3、院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于_年12月8日作出(_)第0012号WZ忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和

4、多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 申请人：_ 20_年_月_日 索赔申请书 篇四 索赔申请方信息 发货方 收货方 第三方 托运单号 索赔公司名称 起运城市 目的城市 索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元 联系方式 传真 索赔金额 人民币 元 托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 （若表格行数不够填写全部信息，可另附清单） 损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 （若表格

5、行数不够填写全部信息，可另附清单） 丢失 全部 部分 破损 潮湿 污染 在您的索赔得到解决前，请保留所有包装及货物 索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。 索赔3000元以上除提供以上三份资料外，还需提供以下所列理赔证明文件，索赔10000元及以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。 1、托运书 2、运单 3、签收单 4、货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等） 5、索赔人身份证复印件 以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。 本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确

6、定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。 本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。 此致 敬礼！ 申请人：xxx 20xx年xx月xx日 索赔申请书 篇五 申 请 人 ：x，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位： 住 址： 电 话： 被申请人： 地 址： 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）； 2、住院期间工资：57810元(2710/30

7、x80)； 3、住院期间家人的护理费：3840元（45x80天）； 4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）； 7、鉴定费：300元； 8、第二次手续费4800元。 9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元(271元x12月x2)； 事实及理由： xx年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为： 1、右足背挫裂伤； 2、左第五指骨开放性骨折； 3、左足背异物残留； 4、左第二趾骨撕脱性骨折。 曲靖市人力资源

8、和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【20xx】第30440号）。20xx年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字20xx第 号）。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：x 20xx年x月x日 索赔申请书 篇六 申请赔偿人： 吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。住福建省南安市美林街道办事处xx村中甲xx号。身份证号：xxxxxxxx，电话：xxxxx。 被申请赔偿义务机关： 南安市公安局，法定代表人：庄文斌。 事实和理由： 20xx年，南安市福溪村被

9、南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。）20xx年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。 20xx年8月间至20xx年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房

10、屋，遭到吴清岛的拒绝。福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。20xx年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20xx年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。事实上20xx年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。 申请事项： 南安市公安局于20xx年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日办理取

11、保候审监居。致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济来源。南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！根据中华人民共和国国家赔偿法第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。根据中华人民共和国国家赔偿法第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。 吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故

12、每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。根据国家赔偿法，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162.25元/日x385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。 此致 敬礼！ 申请人：xxx 20xx年xx月xx日 索赔申请书 篇七 中国人寿保险公司： 我叫_，男，身份证号码是：_系_县_镇_村五组村民，是_中学九年级学生_（男，身份证号码是：_，_年_月参加贵公司学生团体平安保险）_的父亲，被保险人_在_医院被确诊患_病，经多方医治无效，于_年_月_

13、日死亡。 今委托被保险人_的母亲_，女，系_县_镇_村五组村民，身份证号码：_， 办理被保险人_的。保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 敬礼 申请人：_ _年_月_日 索赔申请书 篇八 赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：15120xxXXX 委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。 赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。 法定代表人：XXX 职务：检察长。 请求事项： 1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310

14、天200.69元/天）62213.90元； 2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。 事实与理由： 申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据中华人民共和国国家赔偿法第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。 赔偿请求人：卢某某 xxx年X月X日12