手术风险评估制度及流程.doc

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1、手术安全核查表手术安全核查表 科 别：患者姓名：性别：年龄： 病案号：麻醉方式：手术方式：术 者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确： 是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学 资料其他： 患者姓名、性别、年龄正确：是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标

2、识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警：手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述： 预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述： 麻醉关注点 其它 手术护士陈述： 物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它 是否需要相关影像资料： 是 否其他： 患者姓名、性别、年龄正确：是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查 是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路：各种管路： 中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：患者去向： 恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他： 中医医院手术风险评

3、估制度一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会关于发布和实施的通知(医协会发20097 号)文件精神，结合我院实际，特制定本制度。二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写医医院手术风险评估表 （见附件） 。四、择期手术患者，手术前 24h 手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根

4、据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医务科审批同意后方可手术。五、急诊手术患者，手术前 24h 主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过 NNIS2 级时，必须同时向科主任汇报。六、

5、手术风险评估填写内容及流程术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）类手术切口（相对清洁切口）类手术切口（清洁-污染手术）类手术切口（污染手术）麻醉分级（ASA 分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者；P

6、6：脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在 3 小时内完成组” ；“手术超过 3 小时完成组”属急诊手术在“ ”打“” 。手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“” 。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h 内由主管医生填写。手术风险评估流程手术风险评估流程附件 1：临沂市中医医院手术风险评估表附件 2：手术风险评估表 （试行）使用说明术前医师按照手术风险评估表 对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评估心理评估附件附件 1：手术风险评估表手术风险评估表

7、科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度、手术切口清洁程度I I 类手术切口（清洁手术）类手术切口（清洁手术） 0 0IIIIII 类手术切口（清洁类手术切口（清洁- -污染手术）污染手术） 1 1手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口IIII 类手术切口（相对清洁手术）类手术切口（相对清洁手术） 0 0IVIV 类手术切口（污染手术）类手术切口（污染手术） 1 1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；

8、患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名：手术医生签名： 2 2、麻醉分级、麻醉分级(ASA(ASA 分级分级) )3.3.手术类别手术类别P1P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0 01.浅层组织手术 P2P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0 02.深部组织手术 P3P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1 13.器官手术 P4P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 1 14.腔隙手术 P5P5：病情危重，生命难以维持的濒死病

9、人 1 1 P6P6：脑死亡的患者 1 1麻醉医生签名：麻醉医生签名： 4 4、手术持续时间、手术持续时间T1：手术在3小时内完成 0 0T2：完成手术，超过3小时 1 1急诊手术 随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！巡回护士签名：巡回护士签名： 手术风险评估：手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉 ASAASA 分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS 分级：0- 1- 2- 3-:附件 2：手术风险评估 （试行）使用说明卫生部2008 年医院管理年活动方案重点工作之二“病人安全目标”中“

10、目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误” ，是具体落实的措施。各医院要将手术安全核对与手术风险评估工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS） ”将手术分为四级，即 NNIS0 级、NNIS1 级、NNIS2 级和 NNIS3 级， 然

11、后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II 类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III 类手术切口（清洁-污染手术

12、）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV 类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA 分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA 分级)。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组” ；“手术超过标准时间完成组”2.手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分 0 分为 NNIS-0 级，1 分为 NNIS- 1 级、2 分为 NNIS -2 级，3 分为 NNIS-3 级表 1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0 分I 类切口、II 类切口P1、P2未超出 3 小时1 分III 类切口、IV类切口P3、P4、P5超出 3 小时时表 2：手术风险分级计算举例病人甲病人乙病人丙项 目类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II 类0III类1IV 类1手术时间否0是1否0手术风险分级 NNIS1 级3 级1 级