医院感染管理质量考核评分标准-.pdf

《医院感染管理质量考核评分标准-.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染管理质量考核评分标准-.pdf（3页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院感染管理质量页脚内容1医院感染管理质量考核评分标准时间：总分：项目检查标准分值考 核 细则扣分（一）制度建设10 分1.组织与制度建设：1.1 科室医院感染管理小组1.2 科室医院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度1.4 参加院感知识培训人数2/3 5分查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1 分，少一人次扣1分，2.建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录5分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3 分，缺一项次扣分（二）无菌原则20分严格

2、执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次，注明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物

3、品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20 分实地查看一项不合要求扣 2 分（三）消毒隔离2严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用 75%酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化

4、器用后水槽及雾化罐干燥放置20 分实地查看，查看记录一项不合要求扣 1.5 分医院感染管理质量页脚内容20分6.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品7.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹8.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服9.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁（四）标准防护10 分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10

5、 分每项次不合格扣 1 分（五）抗菌药物使用10 分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下2.经验性用药不超过3 天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10 分查看病例，提问一项不合要求扣 2 分提问回答不全酌情 0.51 分（六）感染病例管理10 分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24 小时内报院感科，爆发病例及时报告，3.医院感染发病率 10%（依专业特点酌调）4

6、.医院感染漏报率10%5.医院感染病原学检测送检率50%10 分每项次不合格楼 1 分（七）消毒效果检测各项检测达标：1.空气检测2.物体表面检测3.医务人员手检测4.使用中消毒剂检测5.紫外线灯管照射强度监测每年2 次10 分每项次不合格楼 1 分医院感染管理质量页脚内容310 分（八）医疗废物10 分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5.每月与暂存处重量误差5Kg（如每月总重量 100Kg时，其误差率应5%）6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7.生活垃圾不得混入医疗废物10 分查看记录，实地查看16 一项不合要求扣 1.3 分7 不合要求扣2分