护理质控中心护理质量专项检查(等级医院评审标准）模板.xls

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1、护护理理质质控控中中心心护护理理质质量量专专项项检检查查记记录录受受检检医医院院：检检查查专专家家：检检查查日日期期：序号评评 审审 条条 款款自自评评专专家家评评审审存存在在问问题题结结果果结结果果12.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。22.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务32.4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。43.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。53.1.2.1在诊疗活动中，严格执

2、行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）63.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。73.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。83.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。93.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。103.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

3、113.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。123.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）133.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。143.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。153.8.2.1落实预防压疮的护理措施。163.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。173.8.2.1落实预防压疮的护理措施。183.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）193.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良

4、）事件报告系统网上自愿报告活动。203.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。213.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。225.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。235.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。245.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。255.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。265.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。275.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位

5、职责明确。285.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。295.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。305.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。315.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。325.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。335.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。345.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。355.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、

6、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。365.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。序号评评 审审 条条 款款自自评评专专家家评评审审存存在在问问题题结结果果结结果果375.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。385.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。395.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。405.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。415.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术

7、要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。425.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考评。435.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。445.3.1.1根据分级护理的原则和=要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。455.3.2.1优质护理服务落实到位。（）465.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）475.3.4.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。485.3.4.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。495.3.5.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执

8、行。505.3.6.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。515.3.7.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。525.3.8.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。535.3.9.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。545.3.11.1按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。555.3.12.1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。序号评评 审审 条条 款款自自评评专专家家评评审审存存在在问问题题结结果果结结果果565.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。575.4

9、.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。585.4.3.1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。595.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。605.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。序号评评 审审 条条 款款自自评评专专家家评评审审存存在在问问题题结结果果结结果果护护理理质质控控中中心心护护理理质质量量专专项项检检查查(等等级级医医院院评评审审标标准准）序序号号评审标准1 12.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。2 22.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医

10、疗服务3 32.4.4.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。311对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。4 43.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。5 53.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）3.1.3完善关键流程（急诊、

11、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。6 63.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。7 73.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部

12、门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。8 83.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。351对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。9 93511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。10103512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。11113.6.1.1根据医院实际情况确定

13、“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。12123.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。13133.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。14143.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。15153.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压

14、疮诊疗及护理规范。3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。16163.8.2.1落实预防压疮的护理措施。对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。17173911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）18183921有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。落实预防压疮的护理措施。3102主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。19193.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。一、确立护理管理组

15、织体系5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。20205.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。21215.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。512执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。22225.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。23235122按照护士条例的规定，实施护理管理工作。51

16、3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。24245131实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。514实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。25255141实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。26265142落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。27275143护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。28285144能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。实行护理目标管理

17、责任制、岗位职责明确。29295145定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。二、护理人力资源管理521有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。30305211有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。31315212对各级护理人员资质进行严格审核。能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。32325213有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。33335214有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社

18、会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。34345215护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。522护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。35355221有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。36365222有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。523以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。37375231根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。3838523

19、2对护理人力资源实行弹性调配。有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。524建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。39395241建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。525有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。40405251有护理人员在职继续教育培训和考评。41415252落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。对护理人力资源实行弹性调配。三、临床护理质量管理与改进531根据分级

20、护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。42425311根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。532依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。43435321优质护理服务落实到位。（）落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。533临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。44445331实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）534有危重患者护理常规，密切观察患者

21、的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。45455341护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。优质护理服务落实到位。（）46465342有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。535遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。47475351有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。536遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。48485361执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。537遵照医嘱为患者提供符合规范的输

22、血治疗服务。49495371遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。538保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。50505381有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。539为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。51515391为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。5311按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。525253111按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。5312建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。535353121定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问

23、题组织护理会诊。四、护理安全管理541有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。54545411有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。542有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。55555421有主动报告护理不良事件制度与激励措施。543有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。56565431有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。5757544有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。58585441按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。545临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。59595

24、451执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。546有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。60605461有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。评审要点【C】1.办理入院、出院、转院手续便捷,分时段或床边办理出院手续,提供24小时服务。2.有为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入院、出院提供多种服务的便民措施。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。(不管)【A】符合B,并【C】1.转诊或转科流程明确（访谈护士），实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转

25、科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果,获取患者或近亲属的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并持续改进转诊转科服务有成效。C1.有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。【B】符合C,并1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。护护理理质质控控中中心心护护理理质质量量专专项项检检查查(等等级级医医院院评评审审标标准准）2.开展多种形式的随访,不断提高随访率。3.职能部门对上述工作进

26、行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并持续改进健康教育和随访预约管理有成效。C对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。【】符合“”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【】符合“”，并对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、产房、手术室）使用条码管理。C1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房

27、间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。C1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。311对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生

28、儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。【】符合“”，并1科室有转科交接登记。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。C1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在重症医学病房（

29、、等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。【】符合“”，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。3.医生接获临

30、床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。【B】符合C,并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。【A】符合B,并有危急值报告和接收处置规范,持续改进有成效。【C】1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学

31、品等特殊药品的使用管理制度。2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求,并遵循。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定,符合率100%。【C】1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”351对高浓度电解质、易混淆（听似、

32、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【B】符合C,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”,符合率100%。【C】1.有临床危急值报告制度与工作流程。2.医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合C,并根据临床需要和实践总结,更新和完善

33、危急值管理制度、工作流程及项目表。【A】符合B,并职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合C,并信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示。【A】符合B,并有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效。【C】1有防范

34、患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【】符合“”，并1有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2高危患者入院时跌倒、坠床的风

35、险评估率90%。【】符合“”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。【C】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【】符合“”，并患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。【】符合“”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。【C】1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2有压疮诊疗与护理规范。3高危患者入院时压疮的风险评估率90%。【】符合“”，并1职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。2对发生压疮案例有分析及改进措施。【】符合“”，并1持续改进有成效。2高危患者入院时压疮的风险评估率100%。【C】1有预防压疮的护

36、理规范及措施。2护理人员掌握操作规范。3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。【】符合“”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。【C】1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。4.每百张床位年报告10件。5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合C,并1.有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事

37、件。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。3.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施。4.每百张床位年报告15件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合B,并1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告20件。3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。3.严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。【B】符合C,并1.激励措施有效执行。2.使用卫生部医疗安全(不良)事件报告系统报告。391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与

38、可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。【A】符合B,并医院医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部医疗安全(不良)事件报告系统建立网络对接。【C】1邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。【】符合“”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。【】符合“”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。【C】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明

39、确。【】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。【C】1有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓规划、计划的主要内容。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。3102主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。一、确立护理管理组织体系5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。【C】有建

40、立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。【】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。【C】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。【C】1实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档案。【】符合“C”，并1护理工作规范并有效执行。2

41、科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。【C】1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2相关人员知晓上述内容并履行职责。512执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。513实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。514实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【】符合“C”，并1科

42、护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。【C】1有护理常规和操作规范并及时修订。2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合“C”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“B”，并按照临床护理实践指南，完善护理常规、操作规程、

43、护理核心制度落实好，持续改进有成效。【C】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。【】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【】符合“B”，并1专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。【C】1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。【】符合“C”，并1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关制度。【】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。【C】1有护理管理制度培训计划并落实。

44、2护理人员掌握相关护理管理制度。（19个标准）【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。（相应的专项检查、）【】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。【C】1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【】符合“”，并1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。（1月，3月，6月考核机制）【】符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。【C】1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2相关

45、人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合“”，并1相关人员符合相关执业资质的要求。2主管部门监管并执行。（注册资质、独立值班、高风险、特殊部门、门诊资质、职称、专科技能、专科护士特殊：手术室高压锅、介入室等，手术室、急诊等2年以上）【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。二、护理人力资源管理521有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。【】1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【】符合“”，并1有相关职

46、能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制2聘用护理人员符合相关聘用的要求。【】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。【C】1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2护理人员每年离职率10%。【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【】符合“”，并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2护理人员每年离职率5%。【C】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。【】符合“”，并保障上述制度和规定得到落实。【】符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效

47、。【】1按照医院的规模合理配置护理人员。2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3每位护士平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并522护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。每位护理人员平均负责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【C】1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【】符合“”，并1有护理

48、人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2对储备人员有培训、考核。【】符合“”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。【】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.41。（3）护士与实际床位之比不低于2.53:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于31。2有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【】符合“”，并1病房护理人员总数与实际床位比不低于051（床位使用率93%）。2病房护理人员总数与实际床位比不低于061（床位使用率9

49、6%，平均住院日小于10天）。3基于护理工作量配置护理人员。【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。【C】1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。523以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。【】符合“”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。【C】1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见

50、。【】符合“”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。（1,3,6考核）【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。【C】1有护理人员在职继续教育培训与考评制度2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。（财务科）【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2常规培训经费列入年度预算。（人事科）【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。【C】1根据医院功能及需要，培养临床所需的