附件:福建省幼儿园教师资格申请人员体检表范表.doc
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1、湖北湖北省省幼儿园幼儿园教师资格申请人员体检表教师资格申请人员体检表姓名姓名年龄年龄性别性别婚否婚否民族民族一寸照片一寸照片籍贯籍贯工工 作作单单 位位联系联系电话电话既既 往往 病病 史史本本 人人 如如 实实 填填 写写1.1.肝炎肝炎2.2.结核结核3.3.皮肤病皮肤病4.4.性传播性疾病性传播性疾病5.5.精神病精神病6.6.其他其他受检者确认签字:受检者确认签字:五五官官科科裸裸眼眼视视力力右右矫矫正正视视力力右右矫矫正正度度数数右右签名签名左左左左左左辩辩 色色 力力签名签名听听力力左左 耳耳米米右右 耳耳米米医师意见医师意见:签名签名鼻鼻嗅嗅 觉觉鼻及鼻窦鼻及鼻窦面面部部咽咽喉喉
2、口腔唇腭口腔唇腭牙齿牙齿医师意见医师意见:签名签名是否口吃是否口吃发音是否嘶哑发音是否嘶哑外外科科身身高高公分公分体体重重公斤公斤医师意见医师意见:签名签名淋淋巴巴脊脊柱柱四四肢肢关关节节皮皮肤肤颈颈部部其其它它内内科科营养状况营养状况医师意见医师意见:签名签名血血压压心脏及血管心脏及血管呼吸系统呼吸系统腹部器官腹部器官神经及精神神经及精神其它其它化化验验检检查查丙氨酸氨基丙氨酸氨基转移酶转移酶(ALTALT)外阴阴道假丝酵母菌外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)(念珠菌)签名签名淋球菌淋球菌滴滴虫虫梅毒螺旋体梅毒螺旋体其其他他心电图检查心电图检查签名签名胸胸 部部 透透 视视签名签名粘粘贴贴报报告告单单体体检检结结论论负责医师签名负责医师签名:体体检检意意见见体检医院公章体检医院公章年年月月日日说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格;2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)指妇科检查项目;3.体检结论要填写合格或不合格结论,并简要说明原因。
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- 附件 福建省 幼儿园教师 资格 申请 人员 体检表
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