科研课题新技术伦理审查申请表.docx

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伦理审查申请表 徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会 临床科研/新技术项目伦理审查申请表申请日期： 项目伦审编号（伦理办填写）：研究方案名称/版本号：A 研究相关信息主要研究者单位/联系电话：主要研究者（申办者）姓名： 传真： 电邮：主要研究者指定联系人姓名： 电话： 电邮：本中心招募受试者人数/研究总人数： 多中心试验： c 是 c 否预期试验期限：批准机关及批文号研究任务来源c 学位课题研究 （ c 硕士 c 博士（后）c 国家级基金项目 （编号： ）c 省市级科研课题 （编号： ）c 企业资助研究（企业名称： ）c 大学/医院项目 （ 编号： ）c 其他（填写： ）c 新技术 【 c 院级（1类） c 省级（2类）c 卫计委（3类）】B 简要描述研究目的C 主要研究者签名：日期科主任签名：日期D 主管部门审查意见 盖章： 签名： 日期：E 伦理委员会意见资料齐全：c 是 c 否，请补充： 进入：c 会议审查 c 快速审查 经办人签名： 日期：所需提交资料：临床试验方案（注明方案编号、版本号、版本日期）；知情同意书（注明版本号、版本日期）；病例报告表（注明版本号、版本日期）；研究小组成员名单；主要研究者简历；科研项目立项证明递交文件清单。