颅脑外伤.ppt

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1、颅脑外伤十九章 颅内压增高increased intracranial pressure一、概述定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压是由脑、脑脊液、血液3种内容物使颅内形成的压力。颅内压的调节1.1.正常颅内压正常颅内压:70-20070-200mmHmmH2 2O O 2.2.颅腔容积颅腔容积(14001500(14001500ml)ml)颅腔容积脑组织体积颅腔容积脑组织体积 脑血容量脑血容量 脑脊液脑脊液 二、病理生理颅内压的调节与

2、代偿 Mornoe-kellie原理 脑脊液的调节 脑血流的调节 脑组织的调节 压力容积关系（体积/压力关系）曲线影响颅内压增高的因素：年龄病变扩展的速度病变的部位颅内压增高的后果：1 脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡 2 脑水肿 3 Cushing反应 4 胃肠功能紊乱及消化道出血 5 神经源性肺水肿 6 脑疝三、常见病因：1.1.颅脑损伤颅脑损伤 2.2.脑血管疾病脑血管疾病3.3.颅内肿瘤颅内肿瘤 4.4.颅内感染颅内感染 5.5.脑寄生虫病脑寄生虫病 6.6.先天性颅脑疾病先天性颅脑疾病 7.7.脑缺氧或脑水肿脑缺氧或脑水肿 8.8.良性颅内压增高良性颅内压增高临床表现、头痛：晨或晚加重

3、、头痛：晨或晚加重 进行性加重进行性加重 额颞部或向眶部放射额颞部或向眶部放射、呕吐、呕吐、视乳头水肿、视乳头水肿-最重要体征之一，与急性视乳最重要体征之一，与急性视乳 头炎鉴别头炎鉴别 、意识障碍，及生命征变化、意识障碍，及生命征变化 5 5、其他症状、其他症状 五、诊断对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：1.定征2.定性3.定位治疗原则1一般处理2病因治疗3降低颅内压4激素应用5冬眠或亚低温治疗6脑脊液体外引流7巴比妥8抗生素治疗9症状治疗急性脑疝(Cerebral Herniation)由于颅内压增高，使一部分脑组织从压力高处，经过颅内裂隙向压力低处推移，压迫脑干，发生一系列临床表现。一

4、、概念脑脑疝疝是是颅颅脑脑疾疾患患发发展展过过程程的的最最严严重重情情况况，因因可可直直接接压压迫迫脑脑的的重重要要结结构构或或生生命命中中枢枢，如如发发现现或或救救治治不不及及时时，可可引引起起严严重重后后果果或或死死亡亡。因因此此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。小脑幕裂孔疝（颞叶疝）小脑幕裂孔疝（颞叶疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）二、临床表现1.小脑幕切迹疝：颅内压增高症状瞳孔改变意识改变肢体运动障碍生命体征变化2.枕大孔疝：（）枕下部疼痛：疝入脑组织压迫上颈部神经根。（）颈部强直：颈部肌肉发生保护性或反射性颈 肌痉挛

5、。（）生命体征改变：主要是呼吸和循环障碍。（）ICP：由于第四脑室中孔受压，CSF 循环障碍，ICP 两种脑疝的鉴别诊断 病 因：幕上病变 幕上或幕下病变病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深，晚期不规律至停止 常突然停止三、处理、快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿、已确定病变和部位，应立即手术、后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流、脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救二十章二十章 颅颅 脑脑 损损 伤伤(Craniocerebral Injury)颅 脑 损 伤1

6、.头皮损伤2.颅骨骨折3.闭合性脑损伤4.开放性颅脑损伤1 1、接触力接触力2 2、惯性力惯性力颅脑损伤发生机制颅脑损伤发生机制颅脑损伤的救治原则颅脑损伤的救治原则1.头皮损伤1.头皮血肿l l 皮下血肿l l 帽状腱膜下血肿l l 骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤1.1.头皮血肿头皮血肿l l皮下血肿皮下血肿l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿l l骨膜下血肿骨膜下血肿2.2.头皮裂伤头皮裂伤3.3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤l皮下血肿皮下血肿1.1.头皮血肿头皮血肿l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿l l骨膜下血肿骨膜下血肿2.2.头皮裂伤头皮裂伤3.3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤l l 皮下血肿皮

7、下血肿l 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿1.1.头皮血肿头皮血肿l l皮下血肿皮下血肿l l骨膜下血肿骨膜下血肿2.2.头皮裂伤头皮裂伤3.3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿l骨膜下血肿骨膜下血肿 1.1.头皮血肿头皮血肿l l皮下血肿皮下血肿l l帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿2.2.头皮裂伤头皮裂伤3.3.头皮撕脱伤头皮撕脱伤l l骨膜下血肿骨膜下血肿2.颅骨损伤1.1.颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折2.2.颅底骨折颅底骨折1.颅骨顶盖骨骨折l l1 1 1 1、线状骨折、线状骨折、线状骨折、线状骨折骨折线经过脑骨折线经过脑骨折线经过脑骨折线经过脑 膜中动脉膜中动脉膜中动

8、脉膜中动脉 注意：注意：注意：注意：继发性颅内血肿继发性颅内血肿继发性颅内血肿继发性颅内血肿 l l2 2 2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折骨折骨折骨折骨折1111有手术指有手术指有手术指有手术指征征征征l l3 3 3 3、粉碎性骨折、粉碎性骨折、粉碎性骨折、粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤局部脑膜及脑组织损伤局部脑膜及脑组织损伤局部脑膜及脑组织损伤线状骨折线状骨折1.1.1.1.颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折1 1、线状骨折线状骨折2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折1.1.1.1.颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶

9、盖骨骨折1 1、线状骨折线状骨折2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折凹陷性骨折凹陷性骨折1.1.1.1.颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折颅骨顶盖骨骨折1 1、线状骨折线状骨折2 2、凹陷性骨折凹陷性骨折3 3、粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折粉碎性骨折局部脑膜及脑组织损伤局部脑膜及脑组织损伤2.颅底骨折部位部位 瘀血瘀血 漏漏 颅损伤颅损伤颅前凹颅前凹 眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血 鼻漏鼻漏 嗅，视嗅，视N N呈熊猫眼呈熊猫眼球结膜下出血球结膜下出血颅中凹颅中凹 耳后耳后及咽喉壁及咽喉壁 耳漏耳漏 面面，听，听N N颅后凹颅后凹 枕下及乳突部枕下及乳突部 少见少见少见少

10、见颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血眶周广泛瘀血颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折颅中凹颅底骨折耳后瘀血耳后瘀血耳后瘀血耳后瘀血颅底骨折诊断依据根据临床!诊断诊断:处理:1.禁止外耳道冲洗 2.2.平卧休息平卧休息 3 3.抗菌素及止血剂抗菌素及止血剂 脑损伤脑损伤一、概念与分类一、概念与分类二、原发性脑损伤二、原发性脑损伤 脑震荡脑震荡脑震荡脑震荡 脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤脑挫裂伤 弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤 下丘脑损伤下丘脑损伤下丘脑损伤

11、下丘脑损伤脑震荡1 1 1 1、短暂昏迷史短暂昏迷史3030分钟分钟 (影响醒觉中枢，上行激动系统影响醒觉中枢，上行激动系统)2 2、近事遗忘、近事遗忘 (逆行性遗忘逆行性遗忘)3 3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐恶心、呕吐4 4、神经系统及生命体征无异常、神经系统及生命体征无异常 处理处理:1 1 1 1、平卧休息、平卧休息、平卧休息、平卧休息 2 2 2 2、对症处理、对症处理、对症处理、对症处理脑挫裂伤1 1 1 1、意识障碍较严重，昏迷的时间较长，意识障碍较严重，昏迷的时间较长，3030分钟分钟 (部分静脉出血部分静脉出血)2 2、意识恢复后头

12、痛、呕吐等较严重、意识恢复后头痛、呕吐等较严重3 3、并发脑水肿及血肿、并发脑水肿及血肿脑疝脑疝4 4、主要生命体征及神经系统有异常发现、主要生命体征及神经系统有异常发现 处理处理:注意颅内继发性血肿注意颅内继发性血肿三、颅内血肿1 1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿及脑室内出血4、迟发性外伤性颅内血肿1 1 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿2 2 2 2、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3 3 3、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿颅内血肿颅内血肿颅内血肿1 1 1 1、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿2 2 2 2、硬膜下血肿

13、、硬膜下血肿、硬膜下血肿、硬膜下血肿3 3 3 3、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿、脑内血肿1、硬膜外血肿RR脑震荡或颞部线形骨折脑震荡或颞部线形骨折RR昏迷清醒昏迷清醒意识意识好转好转再昏迷再昏迷 中间清醒期中间清醒期RR头部外伤随着血肿增大出现脑疝头部外伤随着血肿增大出现脑疝RR 出血来源出血来源:脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉静脉窦静脉窦静脉窦静脉窦板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿出血来源出血来源出血来源出血来源:1.1.1.1.脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉2.2.2.2.静脉窦静脉窦静脉窦静脉窦3.3.3.3.板障静脉板障静脉板障静脉板障

14、静脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉脑膜中动脉板障静脉板障静脉板障静脉板障静脉2、硬膜下血肿 急性急性头部外伤后头部外伤后 3 3天天亚亚急性急性头部外伤后头部外伤后头部外伤后头部外伤后3 3 3 3天天天天3 3 3 3周以内周以内周以内周以内慢性慢性3 3 3 3周以后周以后周以后周以后头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高脑疝 出血来源出血来源:急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿脑皮质血管脑皮质血管静脉回流入窦处静脉回流入窦处急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿3 3周以后周以后病程长病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现慢性颅内压增高及局限性症状出现慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿慢性硬膜

15、下血肿机理慢性硬膜下血肿机理慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿3、脑内血肿脑内血肿脑内血肿 （对冲伤）（对冲伤）昏迷分级 GCS s轻型总分为轻型总分为轻型总分为轻型总分为1313131315151515分分分分中型总分为中型总分为中型总分为中型总分为9 9 9 912121212分分分分重型总分为重型总分为重型总分为重型总分为3 3 3 38 8 8 8分分分分凡是积分凡是积分凡是积分凡是积分8880.50.5cmcm3.3.颅内血肿形成颅内血肿形成:幕上幕上2020ml,ml,幕下幕下1010mlml四、开放性颅脑损伤1.1.1.1.病因分类病因分类非火器伤非火器伤 和平时期：和平时期：锐器伤，

16、落物击伤锐器伤，落物击伤火器伤火器伤 战争时期：战争时期：10102020。占全身第二位。占全身第二位盲管伤盲管伤贯通伤贯通伤切线伤切线伤2.临床特点：1.1.休克休克2.2.多发生癫痫多发生癫痫3.3.多发生感染多发生感染4.“4.“开窗减压开窗减压”效应效应3.处 理1.1.1.1.根据伤口情况，压迫止血，根据伤口情况，压迫止血，扩创取异物扩创取异物 7272小时小时2.2.有脑疝时：开颅手术有脑疝时：开颅手术C C、大脑半球内侧大脑半球内侧急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿CTCT扫描扫描急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿CTCT扫描扫描急性脑内血肿急性脑内血肿CTCT扫描扫描先天性脑积水一、分类：

17、非交通性脑积水交通性脑积水二、临床表现：1.头颅进行性异常增大，多在生后数周或数月出现，也有年半后逐渐出现。头颅增大而面部相对显小，头皮浅静脉怒张、囟门扩大、颅缝哆开，叩诊呈“破罐声”。2.神经功能损害：双眼球上视不能呈“日落征”，智力迟钝，肢体可呈痉挛性瘫痪。3.颅内压增高表现：反复呕吐、抓头、哭叫甚至嗜睡。1.头颅线照片检查示颅腔增大，颅骨变薄，颅缝增宽，囟门扩大。2.脑超声波检查示双侧脑室对称性扩大。3.头部或检查可见脑室扩大的程度及可测量皮层的厚度，了解知道阻塞的部位及脑积水的病因三、辅助检查治疗：1.本病主要手术治疗，可分三类：(1)去除阻塞原因的手术；(2)减少脑脊液分泌的手术；(

18、3)脑脊液分流术。2.术前颅内高压明显者可用脱水降颅压治疗。3.对症、预防感染、营养神经等治疗。颅裂和脊柱裂颅裂和脊柱裂是较常见的先天性畸形。发生率均为新生儿的1/1000。两者有时同时存在，或伴有脑积水。常合并身体其它部位器官畸形如腭裂、唇裂、先天性心脏病、皮肤血管瘤、藏毛窦，以及耳廓、脊柱、肋骨、外生殖器或手足畸形等颅裂：囊性脑膜膨出、囊性颅裂脑膜膨出脑膨出脑膜脑囊性膨出脑囊性膨出脊柱裂脊柱裂脊膜膨出脊髓脊膜膨出脊髓膨出与先天性藏皮窦鉴别手术时机选择狭颅症狭颅症概念：手术越早越好颅底颅底陷入症陷入症概念：由于以枕大孔为中心的颅底骨组织及寰、枢椎骨的畸形发育，造成颅底骨和寰椎向颅腔内陷入，枢

19、椎齿状突高出正常水平，甚至突入枕骨大孔，致使枕骨大孔的前后径缩短及颅后窝缩小，导致延、颈髓受压和局部神经根被牵拉而产生的症状。诊断：Chamberlainline3mmBooggardangle145度颅内和椎管内颅内和椎管内肿瘤肿瘤第一节颅内肿瘤第一节颅内肿瘤一、概述二、分类三、神经胶质瘤：约占全部颅内肿瘤的40%50%1、星形细胞瘤：占胶质瘤40%2、少枝（突）胶质细胞瘤：7%3、室管膜瘤：12%4、髓母细胞瘤：5、多形性胶质母细胞瘤：20%四、脑膜瘤20%好发于成人，女性发病是男性的2倍。脑膜瘤起源于蛛网膜细胞粒，与蛛网膜颗粒关系密切，是典型的脑外肿瘤。脑膜瘤是良性肿瘤，根治性手术切除效

20、果很好。好发部位的顺序是：大脑镰，大脑凸面，嗅沟，鞍结节，蝶骨嵴，三叉神经池，小脑幕，桥小脑角，斜坡，枕大孔，少数可发生于侧脑室或第三脑室脉络丛的间质。五、垂体腺瘤垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，人群发生率一般为110万。有的报告高达710万。在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的10，在尸检中发现率为20-30。近年来有增多的趋势。垂体腺瘤主要从下列几方面危害人体：(1)垂体激素过量分泌引起系列的代谢紊乱和脏器损害；(2)肿瘤压迫使其他垂体激素分泌低下，引起相应靶腺的功能低下；(3).压迫蝶鞍区结构，如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、III脑室、甚至累及额叶、颞叶、脑干等

21、，导致相应功能的严重障碍。六、听神经瘤：第八脑神经前庭支所生长的良性肿瘤听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤，是颅内神经瘤最多见的一种，占颅内肿瘤的10，占桥小脑角肿瘤的。多见于成年人，岁以下者少见，性别无明显差异，左、右发生率相仿，偶见双侧性。临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。是良性肿瘤，早诊断早治疗效果好，肿瘤较大合并颅内高压者手术是唯一出路。七、颅咽管瘤颅咽管瘤是由外胚叶形成的颅咽管残余的上皮细胞发展起来的一种常见的胚胎残余组织肿瘤，为颅内最常见的先天性肿瘤。在鞍区肿瘤中占第二位，略低于垂体瘤的发病率。好发于儿童，成年人较少见。好发于鞍上，占整个颅内肿瘤的5，占儿童颅内肿瘤的12

22、13。王忠诚等报道在15岁发病者为最多，最大年龄为56岁，最小年龄为1岁3个月。男女之比21。八、血管网状细胞瘤（血管母细胞瘤）血管网织细胞瘤又称血管母细胞瘤，属血管源性无包膜肿瘤，占颅内肿瘤的1.3%-2.4%，多为单发，该瘤好发年龄为20-40岁。可发生于脑的任何部位，90以上位于小脑半球，少数位于延髓、脊髓，但幕上罕见。血管网织细胞瘤有囊性与实性两种。囊肿型占60%-90%，实质型占10%40%。来源于血管周围的间叶组织、属中胚叶的细胞残余。囊内含黄色或黄褐色液体，蛋白含量高。囊壁上多数有一个红色瘤结节，突入囊腔。显微镜下，肿瘤由血管和细胞两种成分组成，即充满血液的毛细血管网和血管间的网

23、状内皮细胞。第二节椎管内肿瘤第二节椎管内肿瘤一、概述：椎管内肿瘤是指生长于脊髓本身及椎管内与脊髓相邻近的组织结构(如神经根、硬脊膜、脂肪组织和血管等)的原发性及转移性肿瘤的统称，可见于脊髓的任何节段及马尾神经。在病理上以神经纤维瘤、脊膜瘤和胶质细胞瘤(星形细胞瘤和室管膜瘤)为常见。以20-40岁的成年人为多见，男性多于女性。病程多在一年以上。脊髓实质及神经根受压后，神经根受牵拉，脊髓移位，继而被压扁变形，血液循环受到影响，导致供血不足、缺血缺氧、瘀血及水肿等，质地坚韧的肿瘤还可以嵌入脊髓内，易因脊椎的活动而造成脊髓的挫伤，使脊髓逐渐变性、软化，继而出现神经功能障碍。二、临床表现：1神经根刺激期

24、：初起时只有轻微的感觉异常或疼痛，逐渐加重，于咳嗽、喷嚏、用力等时加剧，可有轻微的感觉迟钝或缺失。2脊髓压迫期：肿瘤压迫节段以下肌力及感觉减退，腱反射亢进，锥体束征阳性。Brown-Sequardssyndrome。3脊髓瘫痪期：肿瘤节段以下完全瘫痪，运动功能消失，感觉缺失，括约肌功能障碍。三、诊断：1、节段性定位2、髓内外病史鉴别3、腰穿：Queckenstedt试验阳性即椎管梗阻颅内和椎管内血管性疾病第一节自发性蛛网膜下腔出血（SAH）一、概念：自发性：占脑血管意外15%外伤性：二、临床表现：1、出血症状2、脑神经损害3、面瘫、失语、癫痫4、视力视野障碍5、颅内杂音三、诊断：DSA（全脑血

25、管造影）为金标准。第二节颅内动脉瘤一、分类1、大小：0.5cm小型0.61.5cm一般型1.62.5cm大型2.5cm巨型2、部位：颈内动脉系统、椎基底动脉系统3、病理：囊状动脉瘤夹层动脉瘤梭状动脉瘤二、临床表现Hunt分级：级：无症状或有轻度头痛，颈项强直级：脑神经麻痹中重度头痛，颈硬级：轻度局灶神经功能缺失嗜睡或错乱级：昏迷，中重度偏瘫，去大脑强直早期级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态三、诊断：脑血管造影是必须方法。对判明动脉瘤的位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。四、治疗：第三节颅内和椎管内动静脉畸形分类：1、动静脉畸形（arteriovenousmalformati

26、onAVM）2、海绵状血管瘤3、毛细血管扩张4、静脉畸形5、静脉曲张一、颅内动静脉畸形临床表现：1、出血：首发症状3065%2、抽搐3、头痛4、神经功能缺损5、儿童大脑大静脉畸形（大脑大静脉动脉瘤）可导致脑积水二、脊髓血管畸形脊髓血管畸形又名脊髓血管瘤，系先天性脊髓血管在发育上的异常或畸形。受累脊髓以胸段多见，腰骶段次之。亦有累及脊髓全长者。临床上可出现突然头颈或腰骶部疼痛、不完全性或完全性截瘫或四肢瘫。截瘫具有缓解期是其特征性表现。发病年龄以青年和中年人多见。如能得到早期诊断和根治手术，许多病人可获得较好的疗效。第四节脑底异常血管网症一、概念和病理又称烟雾病（moyamoyadisease）第五节颈内动脉海绵窦瘘临床表现：1、颅内杂音2、突眼3、眼球搏动4、眼球运动神经及三叉神经第一支障碍5、眼底水肿第六节脑卒中的外科治疗一、缺血性卒中1、短暂性脑缺血发作（TransientischemicattackTIA）2、可逆性缺血性神经功能障碍（reversibleischemicneurologicaldeficitRIND）3、完全性卒中（completestrokeCS）二、出血性卒中出血性卒中分三级：一级：轻型，意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫二级：中型，完全昏迷，完全面瘫，瞳孔等大或不等大三级：深昏迷，去脑强直，双瞳孔散大，生命征紊乱谢谢！谢谢！