危重病人评估.pptx

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1、第1页/共44页护理评估危重病人病情重而复杂、变化快，随时可能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。危重病人身体极度衰弱，抵抗力低，治疗措施多，易引起合并症，护士应加强各方面的护理，预防并发症的发生，减轻病人的痛苦，促进早日康复。第2页/共44页护理评估的原则按照护理程序的基本步骤，应通过对病人进行全面评估，有组织、系统地收集资料并对资料进行判断，明确护理问题。第3页/共44页何为护理评估护理评估是一种有系统的采集患者健康状态的技巧第4页/共44页为什么护士要执行护理评估护理是诊断及处理患者对其实在及潜在病患所产生的人体反应护理评估能准确地帮助护士去评估病人的病情，并加

2、强其往后的护理决策及行动护理评估是护理过程中第一步也是最重要的一步一个全面及精确的护理评估能提供一个有力的专业判断，并确保患者的护理质量第5页/共44页护理评估是一种高级的护理作业护理评估是一种高级的护理实践、操作、技术高级护理作业是一种提高护理质量的专业活动第6页/共44页护理评估是一种高级的护理作业高级护理作业包含以下特质反应护士所拥有的知识帮助护士预知病情之反应帮助护士作出决策能表达施行高级护理作业的根据第7页/共44页高级护理评估诊断及检测是高级护理作业的重要组成部分第8页/共44页高级护理评估可包括基本的健康评估：病史，体格检查，心理社会性评估临床诊断性技能：ECG分析；CXR分析；

3、ABG分析；化验报告分析临床监测性机能：血流动力学监测；呼吸监测；神经系统监测第9页/共44页基本健康评估的步骤获取病历主诉病史过往手术心理社会史：吸烟、饮酒、饮食习惯过敏史第10页/共44页基本健康评估的步骤心理及社会性的评估心理性社会性相互依赖性第11页/共44页基本健康评估的步骤生理检查4种基本检查技术：望、触、叩、听检查方式从头到脚式评估按身体系统式评估第12页/共44页生理检查从头到脚式评估头部颈部胸部腹部会阴部手部脚部背部第13页/共44页生理检查从头到脚式评估检查前先作基本观察：先观察病人ABC 呼吸形态 氧气需求 氧合状态 心血管状态 强心药状态第14页/共44页生理检查从头到

4、脚式评估头部检查清醒程度拍肩膀呼唤名字第15页/共44页生理检查从头到脚式评估头部检查瞳孔大小对称对光反应第16页/共44页生理检查从头到脚式评估头部检查眼耳口鼻的清洁检查鼻胃管记号是否正确检查胃管固定是否良好第17页/共44页生理检查从头到脚式评估头部检查ETT记号是否正确检查ETT固定是否良好第18页/共44页生理检查从头到脚式评估头部检查枕部有否压疮（特别是脑外科患者或颅骨牵引患者）检查ICP及头部引流管（如有）：确保固定好；确保阴历通畅第19页/共44页生理检查从头到脚式评估颈部检查有无肿胀或瘀伤检查气管有无移位检查颈部的导管：确保固定好；观察有无渗血或感染第20页/共44页生理检查从

5、头到脚式评估胸部检查胸部有无触觉震动听诊：呼吸音；心音第21页/共44页生理检查从头到脚式评估胸部检查深静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染检查胸部伤口（如有）：确保敷料固定好；观察有无渗血或感染检查胸部引流管（如有）：确保固定好；确保阴历通畅第22页/共44页生理检查从头到脚式评估腹部听诊肠鸣音触诊以确定腹部是否：膨胀；肌卫；压痛检查腹部伤口（如有）：确保敷料固定好；观察有无渗血或感染检查腹部引流管（如有）：确保固定好；确保阴历通畅第23页/共44页生理检查从头到脚式评估会阴检查股静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染检查会阴：卫生情况；皮肤损伤、压疮；有否失禁第24页

6、/共44页生理检查从头到脚式评估手部检查皮肤：温度；灌流检查有无伤口、水肿检查静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染第25页/共44页生理检查从头到脚式评估脚部检查皮肤：温度；灌流检查有无伤口、水肿检查静脉导管（如有）：确保固定好；观察有无渗血或感染检查双腿有无深静脉血栓第26页/共44页生理检查从头到脚式评估背部检查背部：有无伤口；有无压疮第27页/共44页分析临床参数心电图化验报告胸片第28页/共44页体检后的分析氧合心血管系统功能呼吸功能神经功能意识水平瞳孔颅内压抽搐第29页/共44页体检后的分析体液及电解质营养排泄胃肠功能泌尿功能第30页/共44页体检后的分析活动与休息身体活

7、动障碍深静脉血栓休息不足/失眠感知疼痛沟通问题第31页/共44页体检后的分析保护皮肤保护：受压；伤口；引流免疫保护：感染症状内分泌功能血糖胰岛素应用第32页/共44页体检后的分析心理-社会=情感病人意识不清/镇静；病情非常不稳定无法评估病人有以下问题：焦虑；需要家人或社会支持；家人需要医务工作者或社会援助第33页/共44页问题确认氧合-呼吸 气道问题气体交换不足-氧分压低气体交换不足-二氧化碳分压高呼吸功能不全呼吸衰竭第34页/共44页问题确认氧合-循环神经系统功能液体和电解质营养排泄运动和休息第35页/共44页问题确认感觉保护-皮肤保护-免疫内分泌功能心理-社会-情感问题第36页/共44页护

8、理重点氧合-呼吸妥善固定气管插管确保气管插管在位防止病人咬管维持适当气囊压力确保足够的湿化观察及发现气管插管堵塞I观察及发现意外拔管保持胸腔引流系统的适当功能机械通气时确保连接密闭维持足够的氧合好通气其他第37页/共44页护理重点氧合-循环维持适当的平均动脉压避免高血压观察和发现心律失常维持正常的体温确保正确使用强心药/血管活性药确保起搏器功能正常确保主动脉球囊反搏功能正常第38页/共44页护理重点神经系统功能液体和电解质营养排泄运动和休息第39页/共44页护理重点感觉保护-皮肤保护-免疫内分泌功能心理-社会-情感问题第40页/共44页危重症患者的基础护理制度化：明确基础护理质量标准。针对性：评估临床体征，采取个性化的基础护理措施。延续性：落实护嘱制度，构筑连续性的护理服务（无缝隙护理），保证高质量护理效果。持续质量改进：完善的管理制度和有效的质量监控。第41页/共44页危重症患者的基础护理机械通气患者的口腔护理：采用电动牙刷或软毛牙刷、用洗必泰溶液进行口腔擦洗或冲洗。重症病人的皮肤护理：如床上擦浴、床上洗头，采用硅胶减压垫等，减少压疮发生的机会，定时翻身可以增进肺内气体的分布，及减少肺部痰液的潴留。昏迷病人的眼部护理。重症病人的四肢护理，预防深静脉血栓等并发症的发生。第42页/共44页谢谢！第43页/共44页谢谢您的观看！第44页/共44页