心内科护理查房.pptx
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1、患者:陈某某患者:陈某某,女,女,73岁,无职业岁,无职业汉族,已婚,汉族,已婚,出生地:广东,出生地:广东,病史陈述者:本人病史陈述者:本人 入院日期:入院日期:2012-4-6 21:10记录日期:记录日期:2012-4-6 21:30 简要病史简要病史2012-4-111第1页/共30页简要病史现病史 患者与4年前无明显诱因下出现胸前区闷痛不适,伴心悸持续数秒至数分钟不等,无向他处放射,无恶心、呕吐,曾与我院就诊确诊为“冠心病”,未规律治疗,2天前上述症状自发加重,伴上腹部灼热痛,气促、有咳嗽咳少许粘液痰,并双下肢2012-4-112第2页/共30页 浮肿,遂于白蕉医院输液治疗,疗效欠佳
2、,今为求进一步治疗,入我院,起病来,精神胃纳欠佳,2便正常 既往史:高血压病史4年,血压最高达190110mmHg,冠心病4年 曾有“慢性支气管炎”“慢性胃炎”个人史:戒烟2年,22岁结婚,否认家族遗传病史 简要病史简要病史2012-4-113第3页/共30页入院体检入院体检T 36.5 P 90次分 R 20次分 BP16094mmHg神清,急性面容,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,心律不齐,早搏,心界扩大,腹软,上腹部压痛,无反跳痛,双下肢凹陷性水肿2012-4-114第4页/共30页辅助检查辅助检查实验室检查 CO2升高 BUN升高 GLV升高 CRP、CR、UA 升高 CKMB 升高
3、RBC、HGB、HCT升高 LYM%、MCHC低2012-4-115第5页/共30页2012-4-116第6页/共30页2012-4-117第7页/共30页辅助检查心电图 窦性心律,频发性室性早搏2012-4-118第8页/共30页2012-4-119第9页/共30页入院诊断入院诊断 1.冠心病、心绞痛 心律失常、频发性早搏 心功能四级 2.高血压3级(极高危组)3.肺部感染?2012-4-1110第10页/共30页护理诊断护理诊断P1P1:疼痛:胸痛 与心肌缺血缺氧有关。P2:P2:潜在并发症:水电解质紊乱。P3P3:潜在并发症:心力衰竭。P4P4:潜在并发症:猝死。P5P5:有便秘的危险
4、与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。2012-4-1111第11页/共30页P6P6:气体交换受损 与肺部感染、冠心病有关。P7:P7:活动无耐力 与心肌氧供需失调有关。P8P8:睡眠形态紊乱 与环境的改变,疼痛有关。P9:P9:有皮肤完整性受损的危险 与病人年岁已高,双下肢浮肿、长期卧床有关。2012-4-1112第12页/共30页护理目标1,患者主述胸痛次数减少,程度减轻患者主述胸痛次数减少,程度减轻2,患者能自诉胸闷、气促程度减轻;患者能自诉胸闷、气促程度减轻;3,a.短期:患者入院一周内自诉活短期:患者入院一周内自诉活 动耐力增加,可动耐力增加,可 在床上活动;在床上活动;b长期:患
5、者活动自如,活动时心率、血压正常,长期:患者活动自如,活动时心率、血压正常,无明显不无明显不 适。适。4,病人主诉能很快入睡,睡眠状态良好,病人主诉能很快入睡,睡眠状态良好2012-4-1113第13页/共30页5,患者很少发生压疮或无压疮。,患者很少发生压疮或无压疮。6,能描述预防便秘的措施,不发生便秘,能描述预防便秘的措施,不发生便秘.7能说出预防感染的重要性,积极配合,减少或能说出预防感染的重要性,积极配合,减少或避免感染发生。避免感染发生。8定期检查肾功能、监测水电解质变化,不发生或很少定期检查肾功能、监测水电解质变化,不发生或很少发生水电解质紊乱发生水电解质紊乱9 病人不发生心力衰竭
6、,若发生能及时得到抢救。病人不发生心力衰竭,若发生能及时得到抢救。1010病人不发生猝死,如出现猝死能得到及时抢救。病人不发生猝死,如出现猝死能得到及时抢救。2012-4-1114第14页/共30页P1P1:疼痛:胸痛:疼痛:胸痛措施:措施:1.休息与活动;心绞痛发作时应立即停止一休息与活动;心绞痛发作时应立即停止一切活动卧床休息切活动卧床休息 2.心理护理;安慰病人,解除紧张不安情绪,心理护理;安慰病人,解除紧张不安情绪,减轻心肌耗氧减轻心肌耗氧 3.吸氧吸氧 4.疼痛观察;评估疼痛部位,性质,程度,疼痛观察;评估疼痛部位,性质,程度,持续时间。观察病人与无面色苍白,恶心,呕吐等持续时间。观
7、察病人与无面色苍白,恶心,呕吐等 5.用药护理用药护理 6.减少和避免诱因减少和避免诱因2012-4-1115第15页/共30页P2P2:气体交换受损:与肺部感染、冠心病有关:气体交换受损:与肺部感染、冠心病有关措施:措施:1.遵医嘱予以氧气吸入;遵医嘱予以氧气吸入;2.环境与休息:安静洁净,适当开窗环境与休息:安静洁净,适当开窗 通风;衣着宽松,盖被通风;衣着宽松,盖被 轻软,端坐卧位;轻软,端坐卧位;2012-4-1116第16页/共30页 3.加强病情观察:呼吸困难的类型、程度,加强病情观察:呼吸困难的类型、程度,监测氧饱和度和动脉血气监测氧饱和度和动脉血气 变化;变化;4.加强心理护理
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