深化医药卫生体制改革杭州医保还能做什么30532.pptx

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1、深化医药卫生体制改革深化医药卫生体制改革杭州医保还能做什么杭州医保还能做什么 徐徐 玮玮新华社在2009年4月6日全文刊登了中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（以下简称意见），意见包括五方面的内容，一是关于对深化医药卫生体制改革重要性、紧迫性和艰巨性的认识，二是关于深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，三是关于基本医疗卫生制度的四大体系建设，四是关于医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，五是关于20092011年着力要抓好的五项重点改革。深化医疗卫生体制深化医疗卫生体制改革的基本背景改革的基本背景（一）（一）上世纪年代，我国曾一度对卫生医疗机构实行放权、让利

2、、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策，以增加医疗服务供给，缓解“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。但随之出现的是，政府投入不足，医疗机构趋利明显，医药费用迅速上涨，老百姓负担加重。据了解，我国卫生总费用由年的亿元猛增到年的亿元，增长了倍，同期政府和社会投入由下降到，个人支出由增加到。深化医疗卫生体制深化医疗卫生体制改革的基本背景改革的基本背景（二）（二）医疗资源分布的不平衡。导致“看病难”突出。据了解，全国的医疗资源集中在大城市，其中又集中在大医院。农民缺医少药的状况还没有真正改变，不少群众长途跋涉，异地就医，增加了就医困难，也加大了经济负担。深化医疗卫生体制深化医疗卫生体制改革的基本背景改

3、革的基本背景（三）（三）医疗保障覆盖面不广。我国的城镇人口和的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济三重负担。年，中国农民的年人均收入为元，而平均一次住院要花去元。因没有医疗保障，城乡低收入人群常常会因为经济负担过重而放弃住院。调查发现，城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到。深化医疗卫生体制深化医疗卫生体制改革的基本背景改革的基本背景（四）（四）公公共共卫卫生生体体系系建建设设“重重医医轻轻防防”、“重重城城轻轻乡乡”。我我国国基基层层公公共共卫卫生生机机构构功功能能弱弱化化，县县级级以以下下公公共共卫卫生生机机构构只只有有三三分分之之一一能能够够维维持持正

4、正常常运运转转，另另有有三三分分之之一一甚甚至至瘫瘫痪痪。年年的的“非非典典”暴暴露露出出我我国国公公共共卫卫生生体体系系存存在在的的严严重重缺缺陷陷。公公立立医医院院是是我我国国医医疗疗机机构构的的主主体体，但但面面临临着着经经费费不不足足、自自谋谋生生路路的的压压力力。目目前前政政府府每每年年投投入入约约占占公公立立医医院院经经费费的的，其其余余部部分分都都得得靠靠挣挣钱钱自自筹筹。医医院院为为了了生生存存和和发发展展，必必然然出出现现一一些些“趋趋利利”行行为为，“公公益益性性”弱弱化化。一一些些公公立立医医院院中中，药药品品收收入入占占到到了了总总收收入入的的半半壁壁江江山山。大大处处

5、方方、大大检检查查等等现现象象屡屡见见不不鲜鲜。而而且且医医院院的的趋趋利利动动机机也也在在一一定定程程度度上上导导致致了了医医患患关关系系的的紧紧张张。成成本本只只有有几几十十元元钱钱的的药药品品，经经过过定定价价、销销售售等等环环节节后后，到到患患者者手手里里可可以以高高达达几几百百元元。近近年年来来，药药价价虚虚高高成成为为群群众众反反映映最最强强烈烈的的问问题题之之一一。尽尽管管多多次次降降价价，但但老老百百姓姓感感觉觉并并不不明明显显。另另据据了了解解，年年，在在医医药药纠纠风风专专项项治治理理工工作作中中全全国国分分批批降降低低了了个个品品种种药药品价格，降价金额达亿元。品价格，降

6、价金额达亿元。1 1、一个目标、四大体系、八项支撑、一个目标、四大体系、八项支撑一个目标是，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。四大体系是，建设公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。八项支撑是，完善医药卫生管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才体制机制、信息、法律的建设。2 2、七大创新、七大创新提出公共产品、医保全覆盖、均等化、基本药物制度、医药分开、公益性、医师多点执业等新的理念。3 3、五大特点、五大特点一是在改革的理念上，首次提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。这一重

7、大创新，明确了改革的方向，确立了改革的思路，既借鉴了国际普遍经验，又立足中国基本国情，对于促进我国医药卫生事业持续健康发展，保障广大人民群众健康具有重大而深远的意义。二是在改革的原则上，明确坚持公平与效率的统一。一方面强化政府在基本医疗卫生制度中的责任和在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，在改革初期着力结局公平问题，另一方面，强调注重发挥市场机制的作用，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务质量和效率。三是在近期改革的重点上，突出基本、基础和基层。从国情和初级阶段的特点出发，提出建立基本医疗卫生制度。包括：建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，也就是全民医保；提出逐步实现基本公共卫生服务均

8、等化的目标，缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距；提出初步建立国家基本药物制度，努力降低药品价格和患者医药费用负担；提出健全基层医疗卫生服务体系，使广大城乡居民不出乡村、社区就能得到比较好的基本医疗卫生服务。四是在改革的基本思路上，把完善制度体系与结局当前突出问题结合起来。第一次突出了对医药卫生体制改革蓝图的整体设计，同时，提出近期从改革的关键环节和群众最为关切的问题着手，着力抓好五项重点改革。五是在改革的方法步骤上，强调由于医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，方案中一些重大改革，先行试点，逐步推广。中央明确目标取向和基本原则，鼓励地方积极试点。4 4、五大难点、五大难点公立医院的两难

9、：维护公益性于调动积极性；医保投入的功效：较低的筹资水平与医药费“水涨船高”；公共卫生的转变：长期见实效与短期凑热闹；人才困境：大医院“一号难求”与基层冷冷清清；基本药物的招标：以药养医机制与物美价廉药品。关于关于2009200920112011年着力要抓好的五项重点改革年着力要抓好的五项重点改革一、要加快推进基本医疗保障制度建设基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90%以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和

10、新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。二、初步建立国家基本药物制度二、初步建立国家基本药物制度建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销的体系。2009年，公布国家基本药物目录；规范基本药物采购和配送；合理确定基本药物的价格。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物；完善基本药物的医保报销政策。保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担。三

11、、健全基层医疗卫生服务体系三、健全基层医疗卫生服务体系加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，发挥县级医院的龙头作用，用3年时间建成比较完善的基层医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量。转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。四、促进基本公共四、促进基本公共卫生服务逐步均等化卫生服务逐步均等化国家制定基本公共卫生服务项目，从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家

12、重大公共卫生服务项目，有效预防控制重大疾病及其危险因素，进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。加强绩效考核，提高服务效率和质量。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。五、推进公立医院改革试点五、推进公立医院改革试点改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式。完善医院法人治理结构。推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举

13、办非营利性医院。大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，明显缩短病人等候时间，实现同级医疗机构检查结果互认，努力让群众看好病。杭州医保现状杭州医保现状杭州市于2001年4月启动城镇职工基本医疗保险制度改革，2003开展新型农村合作医疗试点工作，2007年实施城镇居民大病住院医疗保险办法。2007年12月4日，为适应城乡一体化，构建和谐、公平、有效的医疗保障制度体系的发展要求，按照“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的原则，杭州市委、市政府出台了杭州市基本医疗保障办法，将前期单独运行的各项医疗保障制度进行有效整合，同时，统一管理经办资

14、源，加强经办机构能力建设，从而在杭州市初步建立了政策能衔接，待遇较均衡，风险可调控，管理更高效的医疗保障政策和管理服务平台。杭州市基本医疗保障制度杭州市基本医疗保障制度基本特点基本特点目标任务目标任务 人人享有医疗保障人人享有医疗保障制度设计制度设计 建立健全多层次医疗保障体系建立健全多层次医疗保障体系政策倾斜政策倾斜 弱势群体（包括退休人员）弱势群体（包括退休人员）实施进程实施进程 稳步推进，逐步提高稳步推进，逐步提高杭州市基本医疗保障制度建设回顾杭州市基本医疗保障制度建设回顾2001200120012001年年年年 杭州市实施了基本医疗保险制度的改革，并以原市、区公费杭州市实施了基本医疗保

15、险制度的改革，并以原市、区公费杭州市实施了基本医疗保险制度的改革，并以原市、区公费杭州市实施了基本医疗保险制度的改革，并以原市、区公费医疗办公室为基础成立了市、区医保经办机构。当年实施的医疗办公室为基础成立了市、区医保经办机构。当年实施的医疗办公室为基础成立了市、区医保经办机构。当年实施的医疗办公室为基础成立了市、区医保经办机构。当年实施的杭州市杭州市杭州市杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定城镇职工基本医疗保险暂行规定城镇职工基本医疗保险暂行规定城镇职工基本医疗保险暂行规定，将原公费医疗、大病住院医疗保，将原公费医疗、大病住院医疗保，将原公费医疗、大病住院医疗保，将原公费医疗、大病住院医疗保险

16、保障人群纳入参保范围；险保障人群纳入参保范围；险保障人群纳入参保范围；险保障人群纳入参保范围；2003200320032003年年年年 实施实施实施实施杭州市城镇基本医疗保险办法杭州市城镇基本医疗保险办法杭州市城镇基本医疗保险办法杭州市城镇基本医疗保险办法，将灵活就业人员纳，将灵活就业人员纳，将灵活就业人员纳，将灵活就业人员纳入了参保范围；入了参保范围；入了参保范围；入了参保范围；2004200420042004年年年年 实施实施实施实施杭州市城镇基本医疗保险办法杭州市城镇基本医疗保险办法杭州市城镇基本医疗保险办法杭州市城镇基本医疗保险办法，开始建立退休人员，开始建立退休人员，开始建立退休人员

17、，开始建立退休人员门诊医疗保障制度和医疗困难互助救济制度，从而开始建立一个多层门诊医疗保障制度和医疗困难互助救济制度，从而开始建立一个多层门诊医疗保障制度和医疗困难互助救济制度，从而开始建立一个多层门诊医疗保障制度和医疗困难互助救济制度，从而开始建立一个多层次的医疗保障体系；次的医疗保障体系；次的医疗保障体系；次的医疗保障体系；2005200520052005年年年年 实施实施实施实施杭州市城镇基本医疗保险办法杭州市城镇基本医疗保险办法杭州市城镇基本医疗保险办法杭州市城镇基本医疗保险办法进一步完善了退休人进一步完善了退休人进一步完善了退休人进一步完善了退休人员门诊医疗保障制度和医疗困难互助救济

18、制度。员门诊医疗保障制度和医疗困难互助救济制度。员门诊医疗保障制度和医疗困难互助救济制度。员门诊医疗保障制度和医疗困难互助救济制度。2006200620062006年年年年 调整基本医疗保险统筹基金支付限额，社区医疗机构的住院调整基本医疗保险统筹基金支付限额，社区医疗机构的住院调整基本医疗保险统筹基金支付限额，社区医疗机构的住院调整基本医疗保险统筹基金支付限额，社区医疗机构的住院起付标准、门诊住院起付标准以上个人负担比例以及退休人员门诊起起付标准、门诊住院起付标准以上个人负担比例以及退休人员门诊起起付标准、门诊住院起付标准以上个人负担比例以及退休人员门诊起起付标准、门诊住院起付标准以上个人负担

19、比例以及退休人员门诊起付标准等政策，扶持社区卫生服务的发展，进一步减轻参保人员特别付标准等政策，扶持社区卫生服务的发展，进一步减轻参保人员特别付标准等政策，扶持社区卫生服务的发展，进一步减轻参保人员特别付标准等政策，扶持社区卫生服务的发展，进一步减轻参保人员特别是退休人员的疾病经济负担。是退休人员的疾病经济负担。是退休人员的疾病经济负担。是退休人员的疾病经济负担。2007200720072007年年年年 出台出台出台出台杭州市基本医疗保障办法杭州市基本医疗保障办法杭州市基本医疗保障办法杭州市基本医疗保障办法及相关配套措施，整合了及相关配套措施，整合了及相关配套措施，整合了及相关配套措施，整合了

20、管理体制和政策体系，进一步扩大了参保范围，提高保障水平。管理体制和政策体系，进一步扩大了参保范围，提高保障水平。管理体制和政策体系，进一步扩大了参保范围，提高保障水平。管理体制和政策体系，进一步扩大了参保范围，提高保障水平。统筹城乡发展统筹城乡发展整合制度体系整合制度体系归并管理职能归并管理职能加强机构建设加强机构建设整合制度体系整合制度体系新新的的杭杭州州市市基基本本医医疗疗保保障障制制度度包包括括城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险、城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险、新新型型农农村村合合作作医医疗疗以以及及医医疗疗困困难难救救助助等等多多层层次次的的医医疗疗保保障障体体系系（即

21、即3+13+1医医疗疗保保障障体体系系）。制制度度之之间间有有层层次次，能能选选择择，能能衔衔接接，能能转换。转换。城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险待待遇遇相相对对较较高高，主主要要覆覆盖盖本本市市所所有有用用人人单单位位的的在在职职职职工工和和退退休休人人员员，以以及及有有一一定定缴缴费费能能力力的的法法定定劳劳动动年年龄龄内内的的本本市市城城镇镇非非从从业业人人员员和和农农村村居居民民；城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险待待遇遇次次之之，主主要要覆覆盖盖本本市市城城镇镇老老年年居居民民、少少年年儿儿童童以以及及缴缴费费能能力力相相对对较较弱弱的的本本市市城城镇镇非非从从业业人

22、人员员；新新型型农农村村合合作作医医疗疗待待遇遇较较低低，主主要要覆覆盖盖农农村村居居民民以以及及缴缴费费能能力力更更弱弱的的本本市市城城镇镇非非从从业业人人员员。医医疗疗救救助助主主要要针针对对困困难难家家庭庭或或医医疗疗费费负负担担过过重的参保职工。重的参保职工。归并管理职能归并管理职能市市劳劳动动保保障障行行政政部部门门主主管管全全市市的的基基本本医医疗疗保保障工作，医保经办机构负责具体实施工作。障工作，医保经办机构负责具体实施工作。根根据据这这个个要要求求，原原由由卫卫生生部部门门管管理理的的新新农农合合、民民政政部部门门管管理理的的医医疗疗救救助助工工作作将将统统一一调调整整到到劳劳

23、动动保保障障部部门门，从从而而有有利利于于政政事事分分开开，管管办办分分离离，便便于于政政策策的的衔衔接接和和各各项项具具体体制制度度之之间间的的选选择择和和转转换换，同同时时也也可可降降低低管管理理成成本本，防防止财政资金的重复投入。止财政资金的重复投入。具体做法具体做法1 1 1 1、扩大政策覆盖、扩大政策覆盖、扩大政策覆盖、扩大政策覆盖2 2 2 2、体现政府责任、体现政府责任、体现政府责任、体现政府责任3 3 3 3、打通制度通道、打通制度通道、打通制度通道、打通制度通道4 4 4 4、均衡待遇水平、均衡待遇水平、均衡待遇水平、均衡待遇水平5 5 5 5、统一管理标准、统一管理标准、统

24、一管理标准、统一管理标准6 6 6 6、转变服务理念、转变服务理念、转变服务理念、转变服务理念7 7 7 7、完善配套办法、完善配套办法、完善配套办法、完善配套办法8 8 8 8、调整基金结构、调整基金结构、调整基金结构、调整基金结构扩大政策覆盖扩大政策覆盖一一是是允允许许本本市市农农民民参参加加职职工工医医保保。已已参参加加城城镇镇职职工工基基本本养养老老保保险险的的本本市市农农村村居民也可参加城镇职工基本医疗保险。居民也可参加城镇职工基本医疗保险。二二是是降降低低农农民民工工参参保保“门门槛槛”。在在职职工工医医保保的的框框架架内内，按按照照“低低缴缴费费、保保当当期期、保保大大病病”的的

25、原原则则，建建立立农农民民工工大大病病住住院院基基本本医医疗疗保保险险。农农民民工工医医保保费费由由用用人人单单位位以以参参加加农农民民工工医医保保的的全全部部农农民民工工工工资资总总额额为为基基数数，按按月月缴缴纳纳3%3%。农农民民工工个个人人不不缴缴费费，不不建建立立个个人人帐帐户户，普普通通门门诊诊不不纳纳入入保保障障范范围围，住住院院和和规规定定病病种种门门诊诊的的保保障障待待遇遇与与职职工工医医保保基基本本一一致致，统统筹筹基基金金最最高高限限额额与与农农民民工工参参保保年限挂钩。年限挂钩。三三是是允允许许外外地地户户籍籍人人员员以以个个人人身身份份继继续续参参加加职职工工医医保保

26、。非非杭杭州州市市区区户户籍籍人人员员，与与原原单单位位终终止止解解除除劳劳动动关关系系后后，若若已已参参加加市市区区职职工工基基本本医医疗疗保保险险并并累累计计缴缴费费满满1010年，允许其以灵活就业人员的身份继续参加职工医保。年，允许其以灵活就业人员的身份继续参加职工医保。四四是是降降低低老老年年居居民民参参保保户户籍籍迁迁入入准准入入门门槛槛。对对于于20072007年年1 1月月1 1日日以以后后户户籍籍关关系系新新迁迁入入本本统统筹筹地地区区的的老老人人，具具有有杭杭州州市市区区非非农农户户籍籍累累计计满满5 5年年的的即即可可参参加加居居民民医疗保险。医疗保险。五五是是扩扩大大少少

27、年年儿儿童童的的参参保保范范围围。原原政政策策允允许许在在中中小小学学校校就就读读的的外外来来务务工工人人员员子子女女参参加加少少儿儿医医疗疗保保险险，新新政政策策进进一一步步扩扩大大到到“父父母母一一方方已已参参加加杭杭州州市市区区职职工医保并累计缴费年限满工医保并累计缴费年限满5 5年的外来务工人员子女中的学龄前儿童年的外来务工人员子女中的学龄前儿童”。通通过过上上述述政政策策调调整整，将将真真正正实实现现在在杭杭工工作作、学学习习、生生活活的的人人“人人人人享享有有基基本本医疗保障医疗保障”的目标。的目标。体现政府责任体现政府责任困困难难家家庭庭成成员员以以及及重重症症残残疾疾人人将将由

28、由各各级级财财政政全全额额补补贴贴，免免费费参参加加基基本本医医疗疗保保险险并并享享受受医医疗疗救救助助。同同时时，进进一一步步加加大大了了对对居居民民医医保保的的补补贴贴，政政府府补补贴贴不不低低于于人人均均筹筹资资标标准准的的二二分分之之一一，其其中中对对少少年年儿儿童童每每人人每每年年补补贴贴250250元元（个个人人交交150150元元），对对老老年年居居民民每每人人每每年年补补贴贴500500元元（个个人人交交400400元元），对对农农村村居居民民每每人人每每年年补补贴贴260260元元（个个人人交交100100元）元）。打通制度通道打通制度通道符符合合参参保保条条件件的的人人员员

29、，在在同同一一时时期期内内可可参参加加一一种种基基本本医医疗疗保保险险，其其中中非非从从业业人人员员可可以以按按规规定定转转换换不不同同的的基基本本医医疗疗保保险险险险种种。即即参参加加职职工工医医保保的的非非从从业业人人员员也也可可转转为为参参加加城城居居医医保保或或新新农农合合；参参加加城城居居医医保保的的非非从从业业人人员员也也可可转转为为参参加加职职工工医医保保或或新新农农合合；参参加加新新农农合合的的法法定定年年龄龄内内的的农农民民也也可可转转为为参参加加职职工工医医保保；农农民民工工可可参参加加职职工工医医保保也也可可选选择择按按照照农农民民工工办办法法参参加加医医保保。为为避避免

30、免逆逆向向选选择择的的道道德德风风险险，办办法法规规定定，参参保保险险种种选选择择由由低低到到高高的的，有有6 6个个月月的的待待遇遇等等待待期期，等等待待期期内内享享受受原原医保待遇。医保待遇。均衡待遇水平均衡待遇水平为均衡参保人员待遇，扩大医疗保险受益面，提高参保的积极性，从而吸引更多的城镇居民参加医疗保险，对城镇居民增加门诊医疗保障，起付标准为300元，起付标准以上部分医疗费个人负担约为50%。统一管理标准统一管理标准加强医疗保障信息化建设，规范基础数据管理，以职工基本医疗保险信息管理系统为基本架构，在此基础上加载新增人群的参保信息，统一技术标准。转变服务理念转变服务理念转变服务理念，注

31、重服务延伸和服务下沉，充分利用街道社区的劳动保障和医疗卫生服务平台，方便居民参保。完善配套办法完善配套办法为加强医疗保险监管工作，与为加强医疗保险监管工作，与办法办法同步实施的包括实施意见、违规行同步实施的包括实施意见、违规行为处理办法、检查考核办法等。为落为处理办法、检查考核办法等。为落实责任，加强管理，杭州市政府将出实责任，加强管理，杭州市政府将出台社会保障责任目标考核办法，以进台社会保障责任目标考核办法，以进一步明确各级党委政府的责任。一步明确各级党委政府的责任。调整基金结构调整基金结构城镇职工医保缴费基数的0.2%充实重大疾病医疗补助资金。同时，建立基本医疗保险调剂制度，从每年基本医疗

32、保险费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。根据中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发20096号，以下简称意见)，20092011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。结合杭州实际，需要认真思考一下杭州医保还可以做什么？（一）（一）城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三年内覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。杭杭州州现现状状 2007年，按照“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的原则

33、，杭州市出台实施杭州市基本医疗保障办法，在杭州市区范围内建立了政策能衔接，待遇较均衡，风险可调控，管理更高效的医疗保障政策和管理服务体系。新的杭州市基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及医疗困难救助等多层次的医疗保障体系（即3+1医疗保障体系）。其中城镇职工基本医疗保险待遇相对较高，主要覆盖本市所有用人单位的在职职工和退休人员，以及有一定缴费能力的法定劳动年龄内的本市城镇非从业人员和农村居民；城镇居民基本医疗保险待遇次之，主要覆盖本市城镇老年居民、少年儿童以及缴费能力相对较弱的本市城镇非从业人员；新型农村合作医疗待遇较低，主要覆盖农村居民以及缴费能

34、力更弱的本市城镇非从业人员。医疗救助主要针对困难家庭或医疗费负担过重的参保职工。应该说，杭州市已率先在制度上实现了“人人享有基本医疗保障”的目标，下一步需要做的是如何吸引更多的人来参加基本医疗保障。（二）（二）用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。杭杭州州现现状状 杭州市在2001年启动职工医保改革的时候，通过一次性提留破产、歇业、改转制企业退休人员医疗费，解决了这些人员的基本医保问题，目前所有退休

35、人员的基本医疗都实行社会化管理。（三）（三）2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。杭杭州州现现状状 根据国务院和省政府要求，杭州市将在今年推出在杭大学生大病住院医疗保险办法，从而填补这部分人群的医疗保障制度空白。（四）（四）积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。杭杭州州现现状状 杭州市在2001年职工医保启动时，就不分企业属性，将在杭的所有企业纳入参保范围，同时不分户籍性质，将所有在杭州单位务工的

36、人员（包括农民工）纳入职工医保参保范围；2003年出台的杭州市城镇基本医疗保险办法规定，本市城镇户籍的灵活就业人员应以个人参加职工医保，对于生活困难家庭（指持有杭州市困难家庭救助证的）和就业困难人员（指持有杭州市就业援助证的），可按正常缴费标准的60%缴纳职工医保，市政府同时对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴；2007年出台的杭州市基本医疗保障办法规定，城镇灵活就业人员可选择参加城镇职工医保、城镇居民医保或新农合，对于生活困难家庭成员（指持有杭州市困难家庭救助证的）和重症残疾人（指持有二级及以上中华人民共和国残疾人证的），政府全额补助其参加基本医保。（五）（五

37、）参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。杭杭州州现现状状 杭州市在2001年职工医保启动时，就不分企业属性，将在杭的所有企业纳入参保范围，同时不分户籍性质，将所有在杭州单位务工的人员（包括农民工）纳入职工医保参保范围；2007年出台的杭州市基本医疗保障办法规定，农民工可根据本人意愿自愿选择参加职工医保或农民工大病住院基本医疗保险。（六）（六）逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。杭杭州州现现状状 杭州市各级财政

38、补助远高于国家和省标准。其中居民医保中的老人，一年总筹资为900元，财政补助500元，个人缴纳400元；少年儿童，一年总筹资为400元，财政补助250元，个人缴纳150元；新农合一年总筹资为360元，财政补助260元，个人缴纳100元。生活困难家庭成员（指持有杭州市困难家庭救助证的）和重症残疾人（指持有二级及以上中华人民共和国残疾人证的），政府全额补助其参加基本医保。（七）（七）城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高

39、支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。杭杭州州现现状状 城镇职工医保、城镇居民医保和新农合保障范围一致，服务标准统一，保障水平与缴费标准相对应。城镇职工医保的保障范围包括普通门诊、住院和规定病种门诊。所有费用实行通道保障，门诊医疗保障上不封顶，住院个人负担比例（以二级医院住院为例）分别为：职工医保20%，少儿30%，老年居民50%，新农合60%。职工医保住院费用最高封顶为15万元，重大疾病医疗补助上不封顶，城镇居民医保和新农合最高封顶为10万元，均超过了职工年平均工资和城乡居民可支配收入的6倍。（八）（八）规范基本医疗保障基金管理。各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合

40、理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的年度结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。杭杭州州现现状状 这几年，通过制度的不断完善，杭州市的医疗保障范围不断扩大，保障水平不断提高，基金年结余率在10%左右。（九）（九）建立基本医疗保险基金风险调剂金制度，基金收支情况要定期向社会公布。杭杭州州现现状状 2007年出台的杭州市基本医疗保障办法明确要建立基本医疗保险调剂基金。每年从基本医疗保险的总筹资中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。（

41、十）提高基金统筹层次，（十）提高基金统筹层次，20112011年城镇职工医保、城镇居年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市民医保基本实现市(地地)级统筹。级统筹。杭杭州州现现状状 考虑到各地经济社会发展不平衡，杭州市基本医疗保障办法规定，基本医疗保障制度应因地制宜，实行属地管理。上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、西湖风景名胜区（以下简称杭州市区），萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，负责基本医疗保障基金的筹集、使用和管理。下一步将认真研究做好国家和省关于提高基本医疗保险基金统筹层次的工作。（十一）（十一）完善城乡医疗救助制度。有效使用

42、救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。杭杭州州现现状状 杭州市在2003年就建立了医疗救助制度，2008年起，按照“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的原则，杭州市出台实施杭州市基本医疗保障办法，建立了包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及医疗困难救助等多层次的医疗保障体系（即3+1医疗保障体系）。对于困难家庭成员、重症残疾人、孤儿、“三无”人员、五保户等，政府全额资助其参保，在公平享受基本医保的基础上，困难群众还可以享受医疗困难救助，当前医疗救助政策明确、

43、流程清晰、服务便捷，较好地缓解了参保人员的医疗困难问题。（十二）（十二）提高基本医疗保障管理服务水平。鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。杭杭州州现现状状 杭州市一直在努力规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，所有定点医院均按照“宽进严管”的要求进行协议管理，积极探索以项目付费为基础的其他科学合理的费用结算办法。2005年出台了透析治疗费用单病种结算办法，打大减轻了患者的疾病经济负担，规范了医疗机构的服务行为，减少了基金的支付，取得了三赢的效果。今年，将进一步积极进行结算办法方面的研究探索。（十三

44、）（十三）改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。杭杭州州现现状状 杭州市职工医保制度建立以来，一直非常重视信息化建设工作，所有的定点医疗机构、定点药店都实现实时联网结算。为积极破解异地看病难题，定点医疗机构范围已扩大到市辖区（县）主要医疗机构和周边的湖州地区，同时加强与周边医保经办机构的合作，2

45、008年与上海医保经办机构正式开展互为报销参保人员医疗费的工作并取得较好社会效应和经济效应。（十四）（十四）做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。杭杭州州现现状状 2007年12月4日，为适应城乡一体化，构建和谐、公平、有效的医疗保障制度体系的发展要求，按照“城乡统筹、全民覆盖、一视同仁、分类享受”的原则，杭州市委、市政府出台了杭州市基本医疗保障办法，将前期单独运行的各项医疗保障制度进行有效整合，同时，统一管理经办资源，加强经办机构能力建设，从而在杭州市初步建立了政策能衔接，待遇较均衡，风险

46、可调控，管理更高效的医疗保障政策和管理服务平台。（十五）（十五）在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。杭杭州州现现状状 杭州市的社会医疗保险制度较为健全，覆盖范围较为广泛，保障水平相对较高，社会氛围比较好，居民参保较为踊跃，目前职工医保参保人数突破170万，居民医保突破23万，新农合13.8万，今年将出台大学生大病住院基本医疗保险办法已解决35万在杭高校学生的基本医疗保障问题，我市将率先在制度上实现“人人享有基本医疗保险”的目标。我市也在认真学习商业保险公司的经办理念，加强内部控制，我市居民医保的市场营销

47、理念被评为“2008年全国医保十大新闻”。但由于社会医保制度的保障范围和保障水平与参保人员的保障需求还存在一定的差距，在今后的工作中，我们认为，社会医疗保险经办服务工作需要进一步拓展，社会保险与商业保险还有广阔的合作空间。商业保险与商业保险与医医改改2009年04月30日，保监会新闻发言人袁力表示，保监会正在研究商业保险参与医改的相关政策规范。一、商业保险参与医改的可行性分析商业保险是社会保险的重要组成部分，商业保险应可以积极参与医疗保险的管理和服务工作，在完善社会医疗保障体系建设中发挥积极的作用。新医改方案中也明确提出，（要）积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产

48、品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式。二、要解决的几个问题（一）公平与效率问题中央要求，基本医疗服务要体现公平，但这与商业保险追求利益最大化存在矛盾，当前，为化解自身风险，追求利益最大化，商业保险提供的保险产品存在免责条款多，理赔时间长，经常克扣参保人员利益等情况，这已在社会上造成一定负面影响。（二）服务与管理问题参保人员需要的是高效、便捷、低价的服务。当前，医保经办机构的定点服务范围较广，参保人员可持相关的就医凭证直接到定点医疗机构

49、就医配药，医疗费可在医疗机构直接结算，免去了医疗费垫付和事后报销的麻烦。而商业保险公司一般采用的是参保者先垫资后结报的形式，一方面增加了参保者的医疗费垫付和事后报销的麻烦，同时，由于对医疗机构缺乏制约措施，会造成医疗资源的过度利用，导致医疗费用无法控制，另外，如审核过程中发现较多的不符合医疗保险支付规定的费用时，就需要由参保者来承担，这将直接加重参保者的医疗负担，并可能造成较多的保、患之间的矛盾。（三）基金监管问题社会保障基金监管是各级党委政府十分关注的一个热点问题，如委托商业保险公司经办基本医疗保险工作，就涉及到基本医疗保险基金监管的责任、主体和方法的问题。挑战与商机挑战与商机社会保障制度越

50、来越健全，政府投入越来越大，社会影响越来越大（挑战）经办压力越来越大，购买服务或许是个趋势（商机）社会保障在意外伤害方面的制度缺失（商机）作为投资者参与医疗机构建设（商机）三、商业保险如何参与医改（一）参与社会保障制度建设近期应可参与补充保障。坚持公平、公正、公开的三“公”原则确定合适的商业保险公司。远期来看，统一政策、统一标准，分类提供产品或许是医疗保险经办机构的一个大格局。（二）直接参与医疗机构建设以大学生医疗保障为例以大学生医疗保障为例,商业保商业保险公司还可以做什么险公司还可以做什么医疗保障基本情况在杭大学生的医疗保障主要通过公费医疗或商业保险两种形式来实现，其中公办院校学生大多同时参