心律失常的药物治疗希望何在.pptx

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1、心律失常病人药物治疗的目标针对病因：冠心病急性缺血，电解质紊乱，甲亢，心肌炎合并的基础疾病：高血压，冠心病，心肌病，心力衰竭，糖尿病心律失常本身：房颤，室性心律失常第1页/共42页心律失常病人的临床特征同一种心律失常病人，临床状况、心律失常发生机理、预后差异大的原因：病因差异合并疾病种类、性质和严重程度的差异心功能状况肾功能状况第2页/共42页中国部分地区9292例房颤住院病例调查年龄平均65.5岁（18-99），60岁以上66.7%高血压高血压40.3%40.3%冠心病冠心病34.8%34.8%心衰心衰33.1%33.1%风心病风心病23.9%23.9%心肌病心肌病5.4%5.4%糖尿病糖尿

2、病4.1%4.1%左房左房40mm40mm64.9%64.9%室率控制室率控制82.8%82.8%-戚文航：中华心血管病杂志戚文航：中华心血管病杂志 2003；31:913第3页/共42页第4页/共42页第5页/共42页第6页/共42页抗心律失常药物分类：钠通道阻滞剂a：奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺b：利多卡因，美西律，室安卡因，苯妥英钠，莫雷西嗪c：心律平，氟卡尼：-阻滞剂：钾通道阻滞剂：胺碘酮，索他洛尔，多菲力特，决奈达隆：钙通道阻滞剂其他：腺苷，硫酸镁，洋地黄第7页/共42页美国房颤病人抗心律失常药物使用调查 464家医院，155731例房颤住院病人 时间 2000-2004年 69735

3、例（44.8%）使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦律LaPointe NMA et al:Am J Cardiol 2008;101:1134第8页/共42页第9页/共42页GISS-AF试验中74%使用传统抗心律失常药1442例房颤病人（40岁）伴症状，复律后为窦性心律合并心衰或EF40%：8%，合并高血压 85%，糖尿病 14.5%使用胺碘酮 35%，索他洛尔 7%，I类 32%Disertori.et al.N Engl J Med 2009;360;1606第10页/共42页抗心律失常药物维持窦律的益处逆转心房电和组织重构改善血液动力学改善生活质量，减轻症状，增加运动耐量恢复心房收缩功

4、能减少血栓栓塞事件？第11页/共42页药物维持窦律的问题致室性心律失常作用增加死亡率心动过缓器官毒副作用房颤复发率高复发时无症状第12页/共42页第13页/共42页第14页/共42页治疗室性心律失常的药物快钠通道阻滞剂-阻滞剂钾通道阻滞剂钙通道阻滞剂第15页/共42页药物治疗对死亡率的影响试验名称试验名称试验名称试验名称入选病例标准入选病例标准入选病例标准入选病例标准病例数病例数病例数病例数药物药物药物药物随访时间随访时间随访时间随访时间(月月月月)死亡率死亡率死亡率死亡率P P治疗组治疗组治疗组治疗组对照组对照组对照组对照组CASTCAST心梗后心梗后心梗后心梗后LVEFLVEF降低降低降低

5、降低14551455英卡胺英卡胺英卡胺英卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺10107.7%7.7%3.0%3.0%0.010.01CASTCAST心梗后，心梗后，心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%13251325莫雷西嗪莫雷西嗪莫雷西嗪莫雷西嗪181817%17%3.0%3.0%0.020.02SWORDSWORD心梗后，心梗后，心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%31213121D-D-索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔18185.0%5.0%3.1%3.1%0.010.01EMIATEMIAT心梗后，心梗后，心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%14861486胺碘酮胺碘酮

6、胺碘酮胺碘酮212113.9%13.9%13.7%13.7%NSNSCAMIATCAMIAT心梗后，心梗后，心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%12021202胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮21216.2%6.2%8.3%8.3%NSNSGESICAGESICA心梗后，心梗后，心梗后，心梗后，LVEFLVEF35%35%516516胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮242433.5%33.5%41.4%41.4%NSNSCHF-STATCHF-STAT心梗后，心梗后，心梗后，心梗后，LVEFLVEF40%40%674674胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮454539%39%44%44%NSNS第16页/共42

7、页长期药物治疗的目的和问题降低死亡率减少致命性室性心律失常的发生问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多改善生活质量减少室性心律失常的发作次数问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常作用 死亡率增加第17页/共42页对未满足植入ICD条件的病人，-阻滞剂为一线用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与-阻滞剂合用可能降低死亡率2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南第18页/共42页抗心律失常药物希望何在？Atrial fibrillation and the expanding role of catheter a

8、blation:Do antiarrhythmic drugs have a future?Naccarelli GV and Gonzalez MD J Cardiovasc Pharmacol 2008:52;203-209第19页/共42页 Catheter ablation of atrial fibrillation has success rates that exceed currently available antiarrhythmic drugs.However,catheter ablation is an evolving technique that can resu

9、lt in complications 房颤导管消融后维持窦性心律的成功率超过现有抗心律药物。然而它仍是一项发展中的技术，有一些并发症。部分病人消融后仍需要抗心律失常药物治疗。第20页/共42页 Although catheter ablation procedures will continue to grow,the millions of atrial fibrillation patients who will require therapy will continue to make antiarrhythmic drug therapy an important part of o

10、ur ongoing therapeutic armamentarium.尽管导管消融的应用将继续增加，但对于成千上万需要治疗的房颤病人来说，抗心律失常药物仍将是重要的治疗手段之一第21页/共42页心律失常治疗和疗效评估的复杂性一般情况下，心律失常并非一种独立的疾病病因治疗心律失常治疗基础疾病治疗非抗心律失常药介入、外科抗心律失常药介入、外科、器械非抗心律失常药介入、外科、器械硬终点：硬终点：死亡率，再入院次数和时间替代终点：替代终点：心律失常控制，症状改善，心功改善，生活质量评分 第22页/共42页决奈达隆的作用特点多个钾通道阻滞剂阻断钠，钙通道，抗交感活性抗缺血，抗心房、心室颤动对心功能和

11、LVEF无明显影响无胺碘酮肺纤维化和甲状腺不良作用血浆半衰期短于胺碘酮第23页/共42页决奈达隆（dronedadron）预防房颤病人死亡和住院试验（ATHENA试验）入选4628例，阵发性或持续性房颤，70岁，前瞻性多中心安慰剂对照，随机临床试验。随访至少一年2/3合并器质性心脏病，1/3合并冠心病。心功 /:21%:79%治疗组减少住院风险25%（P0.001)总死亡率两组无区别，治疗组死亡116，安慰剂组139（P=0.176）心血管死亡减少29%（P=0.034）Hohnloser SH.HRS,May 15,2008,San Francisco,CA第24页/共42页第25页/共42

12、页第26页/共42页第27页/共42页第28页/共42页ACEI/ARB抗心律失常作用机理改善血液动力学，降低血压：心腔压力，牵拉 不应期，动作电位时间抑制血管紧张素介导的纤维化：血管紧张素 AT1受体 TGF1合成增加 纤维组织形成对抗血管紧张素介导的炎症反应第29页/共42页ACEI/ARB对心肌离子通道的影响细胞内血管紧张素 L型ca，T型ca 有利于房颤机制形成；ACEI T型caARB（氯沙坦等）阻断Kr，Ks，Kur第30页/共42页不同降压药对高血压病人新发房颤的影响VALUE试验共入选15245例高血压病人，Valsantan（80-160 mg/d）组7649例，Amlodi

13、pine（5-10 mg/d）组7596例随访最长6年新发房颤：Valsantan组：3.67%Amlodipine组：4.34%-Schmieder R E et al.J Hypertension 2008;26:403P=0.0455P=0.0455第31页/共42页ACEI/ARB预防房颤的主要临床试验第32页/共42页第33页/共42页第34页/共42页醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死第35页/共42页第36页/共42页他汀类药物抗心律失常作用机制通过抗缺血作用减少心律失常的发生抗炎作用：抑制单核/巨噬细胞系统激活，减少炎性因子释放、降低C反应蛋白改善血管内皮功能抗氧化作用：超氧化物使钠电

14、流减少，Kur 增加，使传导减慢改善自主神经功能第37页/共42页他汀类药物对室性心律失常(VA)的作用研究研究研究研究病人数病人数病人数病人数方法方法方法方法终点终点终点终点结果结果结果结果ASCOT-LLAASCOT-LLA1035010350阿托他汀阿托他汀阿托他汀阿托他汀致命性致命性致命性致命性VAVA无差异无差异无差异无差异P=0.054P=0.054MADIT-IIMADIT-II654654他汀类他汀类他汀类他汀类ICDICD干预干预干预干预他汀组减少他汀组减少他汀组减少他汀组减少P=0.01P=0.01AVIDAVID362362降脂药降脂药降脂药降脂药VAVA复发复发复发复发

15、降脂药组减少降脂药组减少降脂药组减少降脂药组减少60%60%P=0.003P=0.003DEFINITEDEFINITE458458他汀类他汀类他汀类他汀类总死亡率总死亡率总死亡率总死亡率+心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停他汀组减少他汀组减少他汀组减少他汀组减少78%78%P=0.001P=0.0014 S4 S44444444辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀心脏骤停心脏骤停心脏骤停心脏骤停无差异无差异无差异无差异第38页/共42页他汀类药物预防心房颤动(AF)的研究研究者研究者研究者研究者时间时间时间时间病例数病例数病例数病例数病人特征病人特征病人特征病人特征方法方法方法方法观察时间观察时间

16、观察时间观察时间终点终点终点终点TveitTveit20042004114114AFAF48 h48 h40mg40mg普伐他汀普伐他汀普伐他汀普伐他汀6 6周周周周AFAF复发复发复发复发MIRACALMIRACAL2004200430863086急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征80mg80mg阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀1616周周周周AFAF发生率发生率发生率发生率ChelloChello200620064040接受搭桥手术者接受搭桥手术者接受搭桥手术者接受搭桥手术者20mg20mg阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀3 3周周周周术后术后术后术后

17、AFAF发生率发生率发生率发生率OzaydinOzaydin200620064848持续持续持续持续AFAF接电复律者接电复律者接电复律者接电复律者10mg10mg阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀3 3月月月月AFAF复发率复发率复发率复发率ARMYDA-3ARMYDA-320062006200200接受心脏手术者接受心脏手术者接受心脏手术者接受心脏手术者40mg40mg阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀3030天天天天术后术后术后术后AFAF发生率发生率发生率发生率DernellisDernellis20062006130130阵发阵发阵发阵发AFAF20-40mg20-40mg阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀4-64-6月月月月AFAF复发率复发率复发率复发率第39页/共42页第40页/共42页心律失常药物治疗模式的发展作用复杂的AAD作用于心房的AAD联合治疗胺碘酮决奈达隆SSR149744C1AVE123AT1-2042Ikur，kach抑制剂心房选择性钠阻滞剂VernakalantTertiapin-阻滞剂ACEI/ARB醛固酮拮抗剂他汀，鱼油抗纤维化药 pirfenidone改善缝隙连接 zp123第41页/共42页感谢您的观看！第42页/共42页