心脏骤停的抢救策略广西壮族自治区人民医院心内科覃绍明.pptx

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1、成人CPR简化流程要点CPR新的用药方案第1页/共46页大多数心脏骤停患者院外未得到任何旁观者的急救-心肺复苏第2页/共46页救？怎么救？第3页/共46页无人施救的原因多方面其中A-B-C 程序可能是较大障碍 中国医师协会急诊医师分会会长、北京协和医院急诊科主任于学忠教授说：“如果先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏”。10月27 10版CPR摘要中国研讨会第4页/共46页2010达拉斯共识 国际复苏联合会(ILCOR)和美国心脏学会（AHA）共同举办：2010年版国际心肺复苏指南暨心血管急救治疗推荐会（2010年2月1日6日）对2005年到2010年5年间研究

2、实践作一科学总结 2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南第5页/共46页 从“A-B-C”到“C-A-B”2010 CPR指南的最新进展 是对成人和儿科患者（除外新生儿）基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”到“C-A-B”A-开放气道 B-人工通气 C-胸外按压第6页/共46页原 因CA患者存活率最高的是：a.有目击者 b.初始心律是VF或无脉性VT CPR关键的初始是胸外按压和早期除颤。在 A-B-C 顺序中，由于开放气道人工呼吸、寻找防护设备过程中，会延迟胸外按压改为C-A-B 顺序对那些不能或不愿意实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压。第7页/共46页成成人人基基本本生

3、生命命支支持持简简化化流流程程第8页/共46页 基础生命支持(BLS）BLS是挽救CA患者生命的基础。成人BLS包括:快速识别突发的CA 激活急救反应系统 早期高质量CPR 尽早电除颤第9页/共46页 2010年指南的关键变化简化了BLS流程，删除了“看、听和感觉”程序。强调对无意识、无呼吸或异常呼吸（如喘息样呼吸）的成人患者快速启动急救反应系统，即刻胸外按压。鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR，并接受调度员的电话指导。给予人工呼吸前，先进行胸外按压(C-A-B 而不是 A-B-C)立即30次胸外按压，而不是2次通气。确保实施高质量CPR。正确胸外按压频率和深度（至少5cm），保证

4、胸廓每次按压后完全回弹，尽可能减少按压中断、避免过度通气。第10页/共46页 按压幅度的变动对于成人对于成人CACA按压深度欧洲复苏协会（按压深度欧洲复苏协会（ERCERC）/AHA/AHA推荐推荐4-5cm/1.5-24-5cm/1.5-2英寸（英寸（20052005年年），增加按压深度），增加按压深度与增加除颤成功率是相一致的与增加除颤成功率是相一致的CTCT研究表明按压深度研究表明按压深度5cm/25cm/2英寸几乎等于胸廓前后径的英寸几乎等于胸廓前后径的20%20%，在儿童按压深度，在儿童按压深度4cm/1.54cm/1.5英寸（胸腔前后径英寸（胸腔前后径1/31/3）第11页/共46

5、页按压幅度的变动对不分大人小孩推荐一个按压深度对小儿是有害的，对成人是不适宜的。新指南在成人推荐按压幅度至少为5cm/2英寸，在小儿为4cm/1.5英寸。第12页/共46页按压幅度和除颤成功率按压幅度和除颤成功率Shock Success,PercentCompression Depth,Inchesn=10n=5n=14n=13P=0.02Edelson et.alEdelson et.al第13页/共46页 关于按压的频率增加胸部按压频率可提高生存率，因此新指南推荐胸部按压速率至少100次/分，要极少中断。实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复、神经完好的决定因素第14页/共46页 2010

6、 指南继续强调的重点早期识别成人CA关键是评估病人的反应及异常的呼吸。CA患者开始可能有喘息样呼吸和癫痫样发作有效的胸外按压尽量不中断，直至ROSC检查脉搏不再重要,时间不应超过10秒第15页/共46页电 除 颤早期除颤是提高CA存活率的关键提高CA患者的存活率，至关重要的是：激活EMS系统，实施CPR和电除颤对VF给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明即使是非常短暂的CPR中断也是有害的-给予电除颤后必须立即重新开始CPR.第16页/共46页先给予电击与先进行心肺复苏 没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。如果发生心室颤动已有数分钟，心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心

7、脏输送氧气和能量，提高除颤成功率。从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟第17页/共46页1 次电击方案与3 次电击程序 动物研究数据及人体研究证明1次电击的心肺复苏技术能够提高存活率建议：单次电击之后立即进行心肺复苏而不是连续电击除颤第18页/共46页高级生命支持流程高级生命支持流程第19页/共46页第20页/共46页2010年CPR指南新的用药方案 1 1）阿托品 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止 时常规性地使用 并已将其从高级 生命支持的心脏骤停流程 中去掉。第21页/共46页2010年CPR指南新的用药方案2 2）腺苷 在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速

8、的早期处理中，建议使用，因为它对于治疗和诊断都有帮助。必须注意：腺苷不得用于非规则宽QRS波群 心动过速，因为它会导致心律变成室颤第22页/共46页2010年CPR指南新的用药方案3）钙剂 如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不建议为儿童心肺复 苏常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处，反而可能有害。第23页/共46页高级心肺复苏对药物应用的定位在心脏骤停中，基础心肺复苏（CPR）和早除颤是第一位重要的用药是第二位重要的，要尽量减少对CPR的干扰 药物治疗心脏骤停没有很强的证据支持CPR和除颤之后，可以考虑建立静脉通道、药物治疗、气管插管第24页/共4

9、6页心肺复苏中药物应用时机 没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤目前流程中的建议是专家共识:经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用 第25页/共46页抗心律失常药物使用方法的变化药物可以在心肺复苏中使用，在核实心律后尽快应用 药物可以在除颤前，也可以在除颤后使用。采用CPR核实心律CPR(用药，除颤器充电）放电的顺序(需要时可重复)其目的是尽量减少胸外按压中断第26页/共46页 抗心律失常药抗心律失常药-在心脏骤停的应用在心脏骤停的应用没有证据证实任何

10、抗心律失常药在心脏骤停时应用可增加没有证据证实任何抗心律失常药在心脏骤停时应用可增加存活出院存活出院胺碘酮与安慰剂、利多卡因比较可增加短期入院存活胺碘酮与安慰剂、利多卡因比较可增加短期入院存活有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡有更多的证据表明胺碘酮有效而没有新的证据证明利多卡因的效果因的效果复苏时复苏时VT/VFVT/VF的药物选择的药物选择 首选胺碘酮首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂第27页/共46页对于胺碘酮对VF复苏的中-应用方法的新见解地位：2010国际CPR指南抗心律失常一线用

11、药。副作用：低血压和心动过缓。指南对其应用未作明确规定，但在室颤这样危急的情况下，常规稀释或缓慢静推以减少血压降低的副作用显然是极为不适合。第28页/共46页利多卡因在心肺复苏中应用研究显示：对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速，利多卡因较其他抗心律失常药疗效相对不好在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时，易出现心脏停搏第29页/共46页 关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为次选药(未确定类).第30页/共46页血流动力学稳

12、定的宽QRS心动过速诊断流程第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多行室速（包括扭转性室速）第31页/共46页血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律也可用抗心律失常药第32页/共46页 血流动力学稳定的宽QRS心动过速 抗心律失常药物的应用建议使用胺碘酮（IIa)首剂150mg，10分钟 需要时可以重

13、复 每日最大2.2g也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔第33页/共46页多形性室速一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 第34页/共46页多形性室速QT=400ms第35页/共46页Tdp持续发作第36页/共46页多形性室速不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复第37页/共46页 多形性室速 QT延长的原因先天性QT延长综

14、合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素 部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制 第38页/共46页获得性长QT综合征的原因心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性 电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病 第39页/共46页 药源性长QT：可引起长QT的药物 抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马

15、丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔l 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利

16、第40页/共46页 药源性长QT：可引起长QT的药物利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCTZ激素激素善得定善得定 Vasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文文拉法辛拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟

17、哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利利哌利酮哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛第41页/共46页获得性长QT引起扭转性室速的处理停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍静脉补镁：2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到4.5-5.0心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等药物属于禁忌必要时电复律第42页/共46页胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏(VF/无脉VT)血流动力学稳定

18、VT推注剂量300mg/次150mg/次速度快速缓慢（10分钟）静脉维持循环未恢复不需维持常需维持第43页/共46页总 结一一、心血管急救成人链环节立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏，着重胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗二、基础生命支持程序从A-B-C更改为C-A-B三、强调高质量心肺复苏（足够的速率和幅度进行按压，保证每次 按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）四、胺碘酮在心肺复苏及室性心律失常中为一线首选抗心律失常药（扭转性室速除外）；利多卡因在心肺复苏中作为次选药（未确定类）第44页/共46页第45页/共46页谢谢您的观看！第46页/共46页