中医健康管理随访表(高血压、糖尿病)(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上中医健康管理随访服务记录表姓名： 性别： 年龄 电话： 编号随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭 3电话 1门诊2家庭 3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭 3电话体质诊断1、平和质2、气虚质3、阳虚质4、阴虚质5、痰湿质6、湿热质7、血瘀质8、气郁质9、特禀质患病情况慢性病1高血压2糖尿病1高血压2糖尿病1高血压2糖尿病1高血压2糖尿病基本情况血压（mmhg）/血糖（mmol）心率/分/分/分/分中医辩证辨证分型1阴虚阳亢2气血两虚、3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚 1阴虚阳亢2气血两虚、3痰

2、瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚 1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚 1阴虚阳亢2气血两虚3痰瘀互结4肾精不足5肾阳亏虚6冲任失调7阴虚燥热8气阴两虚9阴阳两虚 舌脉1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细 1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗脉弦细 1舌红少苔.脉细数2舌质淡.脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡暗.脉细大无力5舌淡脉沉细6舌淡暗.脉弦细 1舌红少苔.脉细数2舌质淡脉沉细无力3苔腻脉滑4舌淡

3、暗.脉细大无力5舌淡脉沉细 6舌淡暗.脉弦细 生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡）1轻2中3重 1轻2中3重 1轻2中3重 1轻2中3重 1轻2中3重 1轻2中3重 1轻2中3重 1轻2中3重 心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般3差遵医行为1良好 2一般3差1良好 2一般 3差1良好 2一般3差1良好 2一般3差既往疾病及用药情况既往患病药物名称1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg中医治疗方药用法 次/日 克/次 次/日 克/次 次/日 克/次 次/日 克/次中医调摄1针灸2刮痧3拔罐4足浴5食疗6起居调摄7药茶下次随访日期随访医生签名专心-专注-专业