乡镇卫生院(社区卫生服务中心)执业校验标准(1000分).docx

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1、玉林市玉州区 2014 年度乡镇卫生院（社区卫生服务中心）执业校验评分医疗机构名称：时间：年月日医疗机构自评分： 主要存在问题：检查人员签名：校验评分：陪检人员签名：医疗机构负责人签名：年月日广西壮族自治区乡镇卫生院（社区卫生服务中心）执业校验标准（1000 分）审查项目及内容一、 医院基本建设情况 （按卫生部医疗机构基检查要点按医院类别，对照卫生部医疗机构基本标分值150评分办法得分本标准（试行）执行）准（试行）检查（一）床位达到相应卫生院基本标准。查实际开放床位数（无床卫生院不查不扣分）(10)缺 1 张扣分（二）科室设置达到相应卫生院基本标准。查临床科室和医技科室(20)缺 1 科室扣

2、3 分（三）人员配备达到相应卫生院基本标准。(30)1、 卫技人员占全院职工总数的比例80%；其中查人员花名册20每项下降 2%扣 1 分2防保人员占 30%以上。2、至少具有一名主治医师以上职称的医师；查卫技人员技术档案（四）房屋达到相应卫生院基本标准。查建筑图纸和统计报表床位在 019 张，建筑面积至少 300m2，每增设 1张至少增加 20m2；床位在 2099 张，每床建筑面积不少于 45 m2。（五）设备达到相应卫生院基本标准。查以下设备：1、 基本设备；2、开展专科相应的设备。10(30)(30)2010不达要求不得分每少 10 m2 或每床面积少 1m2 扣 2 分缺 1 项扣

3、2 分缺 1 项扣 2 分（六）根据全国医院工作条例、医院工作制度抽查以下工作制度和职责：(30)和医院工作人员职责，结合本院实际情况，制定有 （1）工作制度20缺 1 项或不符合规范医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。1、 院总值班制度；1扣 1 分；无成册可用者2、 卫生工作制度；1不记分3、 病案管理制度；14、 医疗登记、统计制度；15、 进修工作制度；16、 急诊工作制度；17、 门诊工作制度；18、 住院工作制度；1广西壮族自治区乡镇卫生院执业校验标准（1000 分）8审查项目及内容二、 设置审批及执业行为管理（一）有卫生行政主管部门审批的设置医疗机构批准书。（二）有合法的医

4、疗机构执业许可证。（三）有合法的静脉用药证。检查要点9、 护理工作制度；110、处方制度；111、病历书写制度；112、查房制度；113、医嘱制度；114、 查对制度；115、 转诊、转院制度；116、 病例讨论制度；117、 隔离消毒制度；118、 差错事故登记报告制度；119、 医疗收费制度；120、 质量管理制度；1（2） 工作人员岗位职责1、院长和各副院长职责；2、各行政后勤科长职责；3、各业务科主任、护士长职责；4、各科医师、护士职责；5、会计、出纳员和收费员职责；查设置医疗机构批准书。在医疗机构管理条例实施前成立的，不查不扣分。查医疗机构执业许可证。查静脉用药证。分值1022222

5、350(10)(10)(10)评分办法得分缺 1 项或不符合规范扣 1 分；无成册可用者不记分无批准不得分并查处无证不得分并查处 无证开展业务不得分并查处审查项目及内容检查要点分值评分办法得分（四）外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置 查设置医疗机构批准书、医疗机构执业(20)无证不得分并查处审批和执业登记注册。许可证和静脉用药证。（五）医护人员合法执业。不得聘用非专业人员从事 抽查医护人员医师资格证、医师执业证 (60)发现聘用非卫技人员执医疗业务工作，未取得执业证书的医护人员不能单独从事诊和护士执业证等。业不得分，未取得相应疗活动。证书而单独执业，每人（六）从事放射、消毒供应、产科、高

6、压氧等岗位人抽查相应岗位 35 工作人员技术资格证，如(20)扣 5 分发现 1 人无证扣 3 分员有岗位培训合格证。母婴保健技术考核合格证等。（七）严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、查当地电视、广播和报刊(30)有非法广告每件扣 10播发、张贴非法医疗广告。分（八）开展的诊疗科目符合执业注册范围，医疗机构核对医疗机构执业许可证批准设置的科(50)超科目每项扣 10 分，未的名称及各专科名称命名符合规范要求。目和相应名称批文经审批擅自命名每起扣（九）聘用外省、国外医务人员短期行医经省级卫生现场审查(20)10 分不合要求每人扣 5 分行政部门审批、登记、注册。（十）非营利性医疗机构不得将

7、医疗场所、科室对外 现场审查（营利性医疗机构不查）和咨询卫(20)发现 1 起扣 10 分承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。（十一） 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。生监督部门现场审查“三证”：生产、经营、制剂许可证， 并抽查相应物品、耗材。（30）无证每起扣 10 分，有过期或劣质物品每品种扣5 分（十二） 在当地政府和上级卫生行政部门领导下，组织、查相关工作计划、工作记录、工作总结(40)缺 1 项扣 10 分，不达要参与制定和实施社区的初级卫生保健规划和爱国卫生运动。求每项扣 5 分（十三）负责诊所、卫生所、医务室等基层医疗机构的查工作

8、计划、工作总结与培训讲稿、培训记（20）缺 1 项扣 10 分，不达要技术指导或负责村级卫生组织的管理和技术指导。录求每项扣 5 分审查项目及内容检查要点分值评分办法得分（十四）定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊查看培训计划、培训记录、参学率及参考疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。率三、医院管理(一) 组织管理：1、 医院应有健全的科学管理体系，医院领导职责分工明 查医院领导正、副职分工文件确，管理到位；（10）200(20)10缺 1 项扣 3 分无职责分工不得分2、 医院实行目标管理，并制定中、长期发展规划和年度 查医院发展规划、年度计划、检查记录和工计划；做好执行计划的

9、协调、检查、考核与评价；作总结10缺 1 项扣 3 分，未执行不记分（二） 信息管理(40)1、 配备专职或兼职信息管理人员，按规定及时准确完成 查医院设置文件和信息报表完成情况10缺一扣 3 分各种卫生统计报表。2、 病案及时归档，并按疾病分类编码，无丢失等现象； 到病案室现场抽查 10 份以上病案10不分类编码不得分，病案丢失每份扣 5 分，扣完为止。3、 对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服 查各年度信息报表和信息工作总结；20缺 1 项扣 5 分务利用等信息进行管理，掌握社区的人口、死亡和疾病动态资料，及时分析和提出对策。（三）财务管理(30)1、严格执行国家新颁发的财务制度

10、，加强财经纪律，无咨询审计等相关部门，并查财务制度、年度10缺 1 项扣 3 分，有重大重大违反财经制度事件发生（以相关部门核定为准）。财务计划及结算报告违反财经制度事件记分2、执行收费标准，实行主要服务项目明码标价和住院费用清单制度。查医院收费公布情况，并抽查 30 张以上门诊和 10 份住院病历收费情况20主要诊疗项目收费标准不公开扣 10 分；发现 1 例收费不符标准扣 2 分；审查项目及内容检查要点分值评分办法得分（四）设备管理1、设兼职人员对全院设备进行管理，制定有关制度和措查管理制度，设备维修、保养记录（20）10无制度扣 5 分，无维施，做好医疗设备的维修和保养；2、采用国家法定

11、的计量单位，对计量器具进行周期检定；查计量器具及计量部门同期检定合格证10修保养扣 5 分无计量检定每件扣 3分（五）建筑管理(30)1、 卫生院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消 重点查门诊部、手术室、产科和消毒供应室20一项不符合要求扣 3毒供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院分感染控制管理要求；2、卫生院旧建筑有定期维修计划，并严格执行；不得在现场检查旧建筑物及维修计划、预算、维修记10无维修计划扣 3 分，危房中从事医疗活动。录在危房中开展医疗活动不得分（六）安全管理1、有健全的卫生院安全保卫管理组织、制度、措施和定查分管院长、专（兼）职人员、制度、措施、（40）10

12、缺 1 项扣 2 分期检查评价；检查、评价2、对高压力系统、氧气供应室、危险品仓库、配电室、 查相关科室、部门管理制度和措施手术室、细菌室等易发生危险的设备及部门有特殊的安全管101 个科室或部门未做到扣 5 分理措施。3、消防设备齐全，标志醒目，设备状况良好，定期检查现场检查并查验证书10任 1 项不合要求扣 3更换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格分，无证不记分证书；4、严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理查管理制度、使用情况及其记录10缺 1 项扣 2 分，有毒制度，做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专麻药品丢失现象不得册登记；无毒麻药品丢失现象。分（七

13、）环境管理审查项目及内容检查要点分值(20)评分办法得分1、 院区保持清洁干净，道路硬化，绿化面积达标。现场检查2、 健全污水、污物、放射性物质等管理制度，医疗废物处理 查相关制度、检测记录并现场检查和污水排放符合有关规定。5一项不符扣 2 分15一项不符扣 3 分四、医疗、预防保健管理300（一）医疗管理(200)1、 建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制查医疗、护理、药事、院感等管理组织、10缺 1 项扣 2 分度；有一位副院长分管医疗工作；制度2、 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。3、制定有各科室诊疗、护理常规和技术操作规程，并按规范查有关文件记录

14、抽查 2 个临床科室和 1 个医技科室1015无规划计划不得分，有但不完善扣 2 分缺 1 项扣 3 分要求开展医疗护理工作。4、建立双向转诊制度，对危重、疑难病例及时转送上级医院 查制度、转诊记录15诊治。5、加强门诊和急诊管理，执行急诊首诊负责制，并24 小时应 查文件、方案和实施情况15诊，急诊电话对外公布，方便群众就医。6、 能正确处理常见病、多发病，开展普通外科、生理产科手 查病历资料 10 份，抽查询问 23 名医20术，掌握各种传染病、地方病的防治技术。务人员7、有专（兼）职人员负责全院质量管理，制定有质量管理方 查有无专（兼）职分管；管理方案和规20案，完善质量内部管理约束机制

15、，定期对医疗、护理、医技、药品、定；检查记录和整改结果病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改正意见。8、病案书写、管理（含门诊处方、住院病案等）严格按广 抽查 10 份以上门诊病历、处方、住院病20西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册执行。案无制度扣 5 分，不按规定转诊每例扣 5 分一项未做到扣 5 分处理不规范每例扣 10 分，不熟悉防治技术每人扣 5 分缺 1 项扣 10 分不按统一规范要求书写病案、门诊病历、处方， 每项扣 10 分审查项目及内容检查要点分值评分办法得分9、严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定有医疗查防范措施、处理预案、工作差错20缺 1 项扣 5 分，有

16、一级差错事故防范措施及其处理预案，及时发现和纠正工作差错，无重大医疗事故发生；的处理、报告，并咨询当地医学会。甲等事故记分，一级乙等扣 10 分，二级甲等扣 9 分，依次类推扣分10、按自治区卫生厅关于加强医疗机构合理用药管理的通知 和广西壮族自治区医疗机构抗菌药物合理应用管理规范（试行）要求，加强临床用药监控，保证临床用药合理、安全、有效。11、贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感查医院内部监控制度、方案及监控记录，并抽查50 份门诊处方、10 份住院病历。查院感管理组织，感控方案措施，2020无监控制度扣 3 分，未开展监控扣10 分，处方、病历 1 份不符合规范用药要求扣

17、 3 分。缺 1 项或不符合要求扣染管理组织，严格控制医院感染，有医院感染控制方案及管理措施，监测记录、评价及改进措施。5 分并有监测记录、效果、评价及改进措施；12、严格执行卫生部和自治区卫生厅有关输血管理的规定，加强查输血管理制度、规程，并抽查 515缺 1 项扣 3 分，输血不临床输血管理，严禁自采自供血液。份输血病例记录规范每例扣 3 分，发现（二）预防保健管理（100）自采自供现象不得分1、健全防保组织，制定防保工作计划，加强防保工作管理，贯彻查相应文件、组织、人员、计划和20缺 1 项扣 5 分实施初级卫生保健规划目标和年度计划。2、采取多种形式做好卫生知识的宣传教育工作，提高农村（社区）工作记录、总结查相关资料、工作计划、工作记录、15缺 1 项扣 3 分居民的健康意识。3、贯彻执行传染病防治法，积极防治传染病、地方病、职业总结查有关工作计划和工作总结，以及30缺 1 项或不合要求扣 5病，做好疫情报告、疫区处理和计划免疫工作。传染病报告、处理、计划免疫工作报分4、贯彻执行母婴保健法，积极开展妇幼保健和计划生育工作表等查有关工作计划和工作记录、总结，15缺 1 项扣 3 分指导工作，增强产科、儿科等服务功能，保护妇女儿童的身体健康。5、建立卫生监督组织和管理制度，积极开展卫生监督工作产科、儿科发展建设计划查组织、制度、计划、记录和总结20缺 1 项扣 4 分