二级医院 含综合 专科医院 分级标准 草案 .docx

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1、二级医院（含综合、专科医院）定级标准（1000分）审查项目审查内容检查要点按医院类别，对照卫生部医1、床位达到相应医院基本标准。1、查实际开放床位数。30分，并限期整改1、每少1张扣5分2、科室设置达到相应医院基本 2、查临床科室和医技科室。502、缺1科室扣10分3、人员配备达到相应医院基本 3、查以下指标：603、标准。4、房屋达到相应医院基本标准 （1）每床位配备卫生技术人30（1）每少1人扣2分疗机构基本标准（试行）逐项检查。分值300评分办法得分有3项指标以上不符合“基本标准”的，不得标准。5、设备达到相应医院标准。员；（2）每床位配备护士数；30（2）每少1人扣2分（3）内、外、妇

2、、儿科或医院重点专科具有副主任医师以上20（3）缺1人扣3分职称医师。4、每床建筑面积；30每少1扣1分5、按相应医院基本标准查以下(50)5、一、基本标准符合情况（350 分）设备：（1）基本设备；30（1)缺1项扣2分（2）开展的专科相应的设备。20（2）缺1项扣2分(50)抽查以下工作制度和职责：（一）工作制度1、首诊负责制度；22、三级查房制度23、术前、死亡、疑难病例讨论制度；24、会诊制度；25、危重病患抢救制度；26、手术分组制度；27、处方制度；28、查对制度；29、病历书写规范与管理制度；10、值班、交接班制度；22缺1项或不符合规范扣1分；11、医嘱制度；212、技术准入制

3、度；213、临床用血审核制度；214、转院、转科制度；215、医患沟通制度；216、院总值班制度；217、隔离消毒制度；218、差错事故登记报告制度；219、病案管理制度；220、质量管理制度。2（二）工作人员岗位职责1、院长和各副院长职责；22、各行政后勤科长职责；23、各业务科主任、科护士长职责；2缺1项扣2分；4、各科医师、护士职责；25、会计、出纳员和收费员职责；2根据全国医院工作条例、医院工作制度和医院工作人员职责，结合本院实际情况，制定有医院工作制度、人员岗位责任制，并装订成册。审查项目审查内容检查要点分值评分办法得分医疗机构的名称与医疗机构医疗机构执业许可证。在执业许可证核定的名

4、称相符医疗机构管理条例实施前10不相符不得分并查处。成立的，不查设置医疗机构不得聘用非专业人员从事医疗批准书也不扣分。现场抽查内科、儿科、妇产科发现聘用非卫技人员执业务工作，未取得相应执业证书的医护人员不能单独从事诊、外科、麻醉科、病房医护人员医师资格证、医师执30业不得分，未取得相应证书而执业的，每人扣5疗、护理活动。业证和护士执业证等。分。从事放射、消毒供应、产科、抽查相应岗位3-5工作人员技术高压氧等岗位人员有岗位培训资格证，如母婴保健技术考10发现1人无证扣5分合格证。核合格证等。严格遵守有关医疗广告的法律法规，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。查本地电视、广播和报刊或根据当地工商部门提

5、供的监测报告20有非法广告每件扣10开设科目符合执业注册范围， 医疗机构的名称及各专科名称命名符合规范要求，未经审批，不得以“中心”等冠名。核查医疗机构执业许可证和相应名称批文。20超科目每项扣10分，未10分，并查处。二、依法执业情况（200）聘用外省、国外医务人员行医经省级卫生行政部门审批、登医疗机构将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准实行信息公示制度现场审查现场审查1010不合要求每人扣5分并查处一项未做到，扣5分医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办现场审查20有则查处，并评审校验不予通过*使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要

6、求，无过期或劣质物品。现场审查“三证”：生产、经营、制剂许可证，抽查相应物品30无证每起扣10分，有过严格执行传染病防治法，做好传染病监控、疫情报告工抽查门诊病例登记，查看10例以上法定报告传染病是否填报10缺1例扣5分定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道查看培训计划、培训记录、参学率及参考率10缺1项扣3分严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。咨询当地卫生行政部门和查阅有关工作总结报告10一项不完成扣5分持有放射工作许可证或辐射安全许可证及放射防现场审查10缺1项扣5分护监测报告。开展母婴保健技术服务、医疗美容、辅助生殖等医疗项目，并依照有关规定

7、申请批准。现场审查10未经批准，每项扣5分，（一）组织管理：（20）1、医院应有健全的科学管理体系，医院领导职责分工明确，管理到位；1、查医院领导正、副职分工文件10缺1人不记分2、医院实行目标管理，并制定中、长期发展规划和年度计划；做好执行计划的协调、检2、查医院发展规划、年度计划、检查记录和考核评价结果10缺1项扣3分，未执行不记分查、考核与评价。（二）信息管理（30）1、设立相应的信息管理机构， 包括病案室、统计室、图书室等实现计算机化或网络化管1、查医院设置文件并现场检查101、缺1项扣3分，未实行2、病案及时归档，无丢失等现象；2、到病案室现场抽查10份以上病案书102、病案丢失每份

8、扣5分，扣完为止。查设置医疗机构批准书、分，并查处。经审批擅自命名每起扣期劣质物品每种扣5分并查处计算机管理扣5分。审查项目审查内容 3、各种统计、分析、编码及信息必须采用国家和部颁标准； 数据真实，完整、准确，并及时得到分析、反馈与利用。（三）财务管理 1、严格执行国家新颁发的财务制度，加强财经纪律，无重大违反财经制度事件发生（以相关部门核定为准）。检查要点3、查各年度信息报表和信息工作总结1、查审计报告，并查年度财务计划及结算报告分值10（30） 10评分办法得分3、不按标准统计、分析等不得分，数据不真实完整每项扣2分。1、缺1项扣3分，有重大违反财经制度事件不得分。2、严格执行收费标准，

9、实行主 2、查医院收费公布和收费查询要服务项目明码标价和住院费 情况，并抽查50张以上门诊和用清单制度。10份住院病历的收费情况（四）设备管理20（30）2、主要诊疗项目收费标准不公开扣10分；发现1 例收费不符标准扣2分； 不设收费查询系统扣5分1、有设备管理组织机构和设备维修保障制度、措施； 2、医院设备实行计划管理，大型医疗设备的购置要经卫生行政部门审批，贵重设备建立有档案，实行专人管理；1、查组织机构及设备维修文件2、抽查设备配置报告、审批文件及设备档案卡、专人管理登记情况10缺1项扣2分10缺1项扣2分三、医院管理（200）3、采用国家法定的计量单位，对计量器具进行周期检定。（五）建

10、筑管理医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求。（重点是门诊部、急诊科、手术室、重症医学科、消毒供应室）3、抽查计量器具及计量部门周期检定合格证门诊部： 1、各诊室相对独立。2、使用面积不少于10平方米。急诊科： 1、有独立的出入口和回车道， 开放式的抢救环境， 2、急救设备齐备且处于正常备用状态。手术室：1、远离有细菌感染的部门。2、每间手术间使用面积是否至少25平方米。 3、分区及通道设计合理，符合医院感染控制的要求。消毒供应室：1、形成一个相对独立的区域， 便于组织内部工作流水线。 2、分为污染区、清洁区、无菌区。

11、3、有接收、洗涤、专用晾晒物品场所、敷料制作、消毒、无菌贮存、发放和工作人员更衣重症医学科： 1、位于方便病人转运和检查治疗区域。 2、有良好的采光、通风条件。3、每床使用面积不少于15平方米。 4、有非接触性洗手设施，有隔离设施。10（20） 11112222221111缺1项扣2分一项不符扣1分一项不符扣1分一项不符扣2分一项不符扣2分一项不符扣1分（六）安全管理（30）1、有健全的医院安全保卫管理 1、查组织机构、相关文件和记51、缺1项扣2分组织、制度、措施和定期检查 录审查项目审查内容检查要点分值评分办法得分2、易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系 2、查相关管理制度、

12、措施、记统、高压氧舱、氧气供应室、 录危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等； 3、消防设备齐全，标志醒目，2、缺制度措施扣2分，5不健全扣1分，无相应管理记录扣5分设备状况良好，定期检查更3、现场检查并查验证书5换，使用方便，安全疏散路线畅通，有消防部门检测合格证3、任何1项不合要求扣1 分，无证不记分4、查管理制度、使用情况及其记录： A、医师是否有麻醉药品和第一类药品处方资格（查培训合格证）4、严格执行医疗用毒性药品、 B、医疗机构成立麻醉药品和第麻醉药品、精神药品管理制一类精神药品管理机构4、缺1项扣3分，有毒麻度，做到专人负责、专柜加锁 C、麻醉药品和第一类精神药品15药品丢

13、失现象不得分、专用账册、专用处方、专册 入库验收做到双人开箱验收登记；无毒麻药品丢失现象。 D、医师在开具麻醉药品和第一类精神药品采用专用处方 E、储存麻醉药品和第一类精神药品库（柜）加锁 F、麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记（七）环境管理（40）1、院区保持清洁干净，道路硬 1、现场检查51、一项不符扣2分化，环境舒适。2、健全污水、污物、放射性物 2、查相关制度、检测记录，并质等管理制度，污水排放符合有关规定。污水处理符合环保3、健全医疗废物处理管理制度，医疗废物处置符合有关规现场检查3、查相关制度、检测记录，并现场检查10 2、一项不符扣3分3、无管理制度扣5分， 存在转让、买卖

14、医疗废物、医疗废物混入生活垃圾的行为、未分类存放置于专用包装物或容25 器内、暂存点设置不符定。合要求扣全分，并查处。未使用警示标识和分类说明标识扣5分，未签定医疗废物集中处置转（一）诊疗管理（1501、建立健全医疗管理组织，人）1、查医疗、护理、药事、院感移协议扣10分，对医疗员配备合理，有相应的工作制度；有一位副院长分管医疗工等管理组织文件101、缺1项扣2分2、制定切实可行的全院医疗业 2、查医院业务工作规划、年度务建设规划和工作计划，并组织实施；计划及其工作记录102、缺1项扣2分3、制定有各科室诊疗、护理常 3、抽查3个临床科室和1个医技规和技术操作规程，并按规范 科室要求开展医疗护

15、理工作； 4、建立健全医疗质量管理组103、缺1项扣3分织，制定质量管理方案和单病 4、查质控组织、质控方案，质4、缺1项扣5分；不开展种质量控制方案，完善质量内 量考核评价、反馈、整改工作单病种质量控制扣20部管理约束机制，定期对医疗 记录，单病种质量控制方案及50分；质控结果不按要求、护理、医技、药品、病案质 工作记录，以及质控结果上报上报每次扣10分。量管理及单病种质量进行监督 记录。、检查、评价，并针对存在问审查项目审查内容 5、病案书写、管理（含门诊病历、处方、住院病案等）严格按医疗机构病历处方书写规范6、严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定有医疗差错事故防范措施及其处理

16、预案；及时发现和纠正工作差错，无重大医疗事故发7、加强临床用药监控，保证临检查要点5、抽查10份以上门诊、住院病历、处方；现场检查病案科。6、查防范措施、处理预案、工作差错的处理、报告，并咨询当地医学会。7、查医院内部监控制度、方案分值评分办法得分5、不按统一规范要求书20写病案、门诊病历、处方，每项扣10分 6、缺1项扣5分，有一级甲等事故记0分，一级乙20等每起扣10分，二级甲等每起扣9分，依次类推扣分 7、无监控制度扣3分，床用药合理、安全、有效。及监控记录，并抽查50份门诊20处方、10份住院病历。未开展监控扣10分，处方、病历1份不合要求扣四、医8、医学检验科必须建立室内控 8、查室

17、内、室间质控工作方案8、缺1项扣5分，不做室疗管理（250）制体系，并参加本地区临床检验中心的室间质评活动。、工作记录、工作总结。10内或室间质控不记分（二）院内感染管理（60）1、贯彻实行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院 1、查组织机构、统计资料101、感染率每超1%扣2分感染管理组织，严格控制医院4、查质控记录、检验报告10上岗证1人扣2分4、不达要求不得分5、查质控记录、检验报告10（40）5、一项不达要求扣3分2、查医院感染控制方案、制度、记录、评价、改正措施。202、缺1项扣2分3、查验有关证书103、无合格证不记分，无感染，医院感染率10%； 2、有医院感染控制方案及管理

18、制度，并有监测记录、效果、评价及改进措施； 3、消毒供应室有验收合格证， 从业人员人人持有上岗证； 4、常规器械消毒灭菌合格率100%；5、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验达到规定要（三）输血管理 1、严格执行卫生部医疗机构临床用血管理办法（试行）1、查医院血源、应急用血记录10，未经批准，不得自采自供临床用血；遇临床应急用血， 2、严格执行卫生部临床输血1、有自采自供现象记0 分技术规范，建立健全输血工 2、查工作制度、操作规程、质2、缺一项扣2分，不开作制度、技术操作规程和质量 控方案、输血记录和质控记录标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统；3、严格执行用血登记制度和用 3、抽查5例以上临床输血病例10展质控工作不得分血报批手续，以及输血前的检验和核对制度；的病历103、一例不符扣3分4、输血科设施完善，从业人员 4、现场检查104、一人无证扣3分有岗位培训证。注：1、各项分扣完为止，不计负分；合理缺项者，得分该项目满分； 2、执业登记：现场审查得分850分为合格；850分为不合格，限期整改）