三级医院抗菌药物使用评分表.docx

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1、附件：2011 年全省三级医院抗菌药物临床应用检查评分表（总分 450 分）5山东省（自治区、直辖市）淄博市张店区中医院检查时间：年月日 检查人：总 分 366重点检查项目检查内容提供数据文件资料情况考核方法分值得分扣分理由（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制（37 分）1、抗菌药物临床应用专项整治方案制定情况2、抗菌药物临床合理应用责任状签订情况3、是否召开本医院的抗菌药物专项整治会议，是否召开院长办公会专题讨论抗菌药物专项整治工作4、是否建立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组5、是否明确抗菌药物临床应用管理责任制6、是否建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制7、是否将抗菌药物临床应用管理

2、作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入医院重点工作安排8、是否建立药事管理与治疗学委员会正式下发文件，明确第一责任人，有各部门33工作具体分工和进度安排得 3 分55101033医院提供文件及相关资料44责任状规范，各临床科室有明确的控制指 标，指标设定科学合理得5 分，任何一项不符合不给分。1、召开，有会议记录得 2.5 分召开，院长主持得 2.5 分2、院长办公会2 次得 5 分； 院长办公会1 次得 2.5 分建立，有文件得 3 分有文件，体现院长为第一责任人，得4 分； 有文件，未体现院长为第一责任人，得2 分建立，医疗机构负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门

3、负责人任药事管理与药物治疗学委员会44（组）副主任委员，得 4 分建立，医务部门未参与，得 2 分已纳入，有文件或简报 得 4 分44建立，有任命文件 得 2 分44有工作记录 得 2 分重点检查项目检查内容提供数据文件资料情况考核方法分值得分扣分理由9、信息科能提供 2011 年 9 月份院、科（呼吸科或 ICU）两级抗菌药物应用情况：抗菌（二）开展抗 药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使菌药物临床应 用量排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患者用基本情况调 抗菌药物使用率、使用频度、I 类切口手术查（15 分）和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。（药剂科提供相关指标计算方

4、法及数据采集要求）1、提供抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，得 5 分2、提供使用量排名前10 位的抗菌药物品种，得 4 分现场考核3、提供住院患者抗菌药物使用率、使用强度（附表 1）、I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，得 3 分4、提供门诊抗菌药物处方比例，得 3 分151510、是否建立感染性疾病科并配备感染专业（三）建立完 医师善抗菌药物临 11、是否建立临床微生物室并配备微生物检床应用技术支 验专业技术人员撑体系（15 分） 12、是否建立临床药学室并配备感染专业临床药师13、抗菌药物临床应用分级管理情况14、抗菌药物临床应用处方权管理情况建立并配备， 得 5 分建立并

5、配备，得 5 分建立并配备，有工作记录和病历，得 5 分有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。 5 分培训人数超过医务人员总数 90%，签到记录完整，未培训人员有记录。5 分，任何一项55医院提供55实地检查55医院提供55实地检查医院提供（四）严格落实抗菌药物分级 管 理 制 度（20 分）（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训， 考核合格授予相应级别处方权）15、对不同管理级别的抗菌药物实施医师处不符合不给分。统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权。5 分医院提供 2011 年 7 月份使用特殊使用级抗菌药物的病历号，医务处提供授予相应级别实地检查由抽取的 20 份病历1010方

6、权限定。 5 分16、是否按照抗菌药物临床应用专项整治的的抗菌药物处方权医师名录。由专家现场抽取 20 份病历，判断其用药合理性及处方权限，每一个合格病历得 0.25 分限定抗菌药物品种，三级医院不超过 50 种， 二级医院不超过 35 种。20 分品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，统计55（五）加强抗菌药物购用管理（35 分）要求对本机构抗菌药物进行遴选，严格控制品规数量注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35 分）记 0 分。三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过 5 个品种） 不超过规定。12 分，任何一项不符合不给分。医院提供3232目录外药品临

7、时采购使用管理规范。 3 分33重点检查项目检查内容17. 住院患者抗菌药物使用率提供数据文件资料情况60%40 分60%0 分考核方法分值得分4040扣分理由18. 住院患者抗菌药物使用强度使用强度抗菌药物消耗量（累积 DDD 数）/ 同期收治患者人天数）100（单位：DDD/100 人天）随机抽取 2011 年 5实际值：50% （/100 份）40 41-50 51-60 61-70 71-8080实际值：5740 分30 分20 分10 分5 分0 分20%20 分21%0 分实际值：12% （/100 份）月-9 月病历 100 份402019. 门诊患者抗菌药物使用率随机抽取 5

8、月-9 月门诊处方 100 张30%30 分（六）抗菌药 31%40%20 分物使用率和使20.清洁手术预防使用抗菌药物比例 41%50%10 分用强度控制在50%0 分抽取2011年5 月-9月清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟疝、心脏、肾脏、颅脑等手术病例）20203020合 理 范 围 内（200 分）21. 介入诊断预防使用抗菌药物比例（注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质：未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分）22. 清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按 38 号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）23. 清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率实际

9、值:35 %（/50 份） 0%0 分 0%10 分90%71%-89%51%-70%50%实际值: 5220 分15 分10 分0 分%（/份）90%15 分71%-89%10 分51%-70%5 分50%0 分实际值:% （/份）实际值：%（/20 份）50 份抽取 2011 年 5 月-9月冠状动脉造影病10历 20 份由以上抽查的 70 份病历统计2010由以上抽查的 70 份医院未开展此项技术合理率（清洁手术前 0.5-2.0 小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）100%病历统计15590%15 分71%-89%10 分24.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理51%-70%5

10、分率50%0 分（按抗菌药物临床应用指导原则和 38 号文实际值：80%重点检查项目检查内容提供数据文件资料情况考核方法分值得分扣分理由（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合 理 范 围 内（200 分）件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过 24 小时）25.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况由以上抽查的 70 份151024h 24-48h48-72h72h%（/份） 份） 份） 份）有无 %10 分（/份） 0 分由以上抽查的 70 份病历统计病历统计（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估（17 分）（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测（19 分）（九）严格医师和药师资质（按

11、抗菌药物临床应用指导原则和 38 号文件要求）26、是否定期开展抗菌药物临床应用监测27、是否对各专业科室抗菌药物使用情况进行适宜性评估28、是否开展抗菌药物超常预警监测及其干预措施29.住院患者微生物送检情况30、是否开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息31、建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施 2 分32、是否按时向ft东省抗菌药物临床应用监测网上报数据33、是否按时向ft东省细菌耐药监测网上报数据34、是否对经过抗菌药物临床应用规范化培训的医师授予相应的抗菌药物处方权是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和 细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料。5 分评估

12、2 分；有分析评估报告 2 分开展得 4 分；有干预措施得 4 分抗菌药物治疗病例微生物标本送检率30%。 5 分不足 30%不给分。1.开展监测得 2 分；2.发布信息得 2 分1、建立细菌耐药预警机制建立得1 分；2、有细菌耐药应对措施 得 1 分按时上报 4 分按时上报 4 分培训并授予处方权，提供培训记录、课件、考核试卷得 10 分经规范化培训医师人医院提供10104488病历抽查55医院提供4242监测网提供4监测网提供41010医院提供101055医院不是监测网单位管理（20 分） 35、是否对经过抗菌药物临床应用规范化培训的药师授予抗菌药物调剂权。培训并授予处方权，提供培训记录、

13、课件、考核试卷得 10 分经规范化培训药师人重点检查项目检查内容提供数据文件资料情况考核方法分值得分建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开扣分理由36、是否定期进行处方、医嘱点评（十）落实抗 37、是否公示点评结果菌药物处方点评制度（17 分）38、是否对点评发现问题进行处理展处方点评工作。工作有记录，点评处方数55量、比例适当，符合整治方案规定。5 分1、公示，有记录 1 分52、公示问题处方医师姓名 得 4 分医院提供对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合10理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。55 分（十一）严肃查39、是否开展抗菌药物处方专项点评开展 得 2 分22定期全院公示不合

14、理用药医师名单，并有 相应处理意见，处理科学、妥当、有力。 10处抗菌药物不 40、是否制定抗菌药物不合理使用情况处罚合理使用情况 措施并落实到位（15 分）分定期全院公示使用率和使用金额前 10 位的抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措 施，措施科学妥当。 5 分医院提供151541、医院抗菌药物使用情况自查报告和整改报告是否于 7 月 15 日前报卫生厅42、4 月 25 日院长参加ft东省卫生厅组织的是，得 6 分66卫生部全国电视电话会议43、5 月 6 日院长参加ft东省卫生厅组织的卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治活动参加，得 6 分66（十二）医院视频会议对抗菌药物临44、6 月 3 日院长参加ft东省卫生厅组织的卫生行政部门床应用工作重视情况（40 分）中国国家处方集即全国合理用药监测培训工作会议参加，得 6 分负责提供6645、10 月 14 日院长参加卫生厅组织的全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会参加，得 6 分66议46、三级医院遴选的 50 种抗菌药物品种，二级医院遴选的 35 种抗菌药物品种报卫生行参加，得 10 分1010政部门备案参加，得 6 分66