宿舍卫生评分表完整.docx

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1、宿舍卫生评分表(可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）宿舍号检查项目检查时间地面室内物品床铺检查人签字门窗电器设备宿舍文化检查标准扣分标准地面整洁无脏渍、无杂物垃圾；有脏渍扣5 分；有杂物垃圾的扣 5 分。摆放整齐、干净整洁无污渍、无污尘、无破损；摆放不整齐扣 3 分；不干净、不整洁、有污渍扣 3 分；有灰尘、有破损扣 3 分；部门工作；被褥叠放不门面、窗框、电器设备线路整齐扣 3 分，窗台有破损扣不整齐扣2 分；不干净扣 32 分、不干净的有私拉乱接电无宿舍文化体分，床铺上有扣 2 分；玻璃器的扣 2 分；现扣 5 分脏渍、杂物的有脏渍、水印有大功率电器扣 3 分。20（分）的扣 2

2、 分。10（分）的扣 2 分。15（分）15（分）被褥整齐叠 放、干净，无脏渍、无杂 物；门面、窗框、窗台整洁干净无破损，玻璃干净明亮，无脏渍、水印；电器设备线路整齐，无私拉乱接、无大功率电器；宿舍体现文化气息，且文化内容积极向上，能恰当融合企业文化与合计打分人员根据实际情况酌情扣分。分值20（分）20（分）疗效评估时 间0 月2 月5 月8 月11 月14 月年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日总体情况(既往 1 周)患者自我评分(VAS，mm，0mm 最差，100mm 最好) 医生对患者评分(VAS，mm，0mm 最差，100mm 最好) 夜间背痛(VAS，mm)总体背痛(VAS，m

3、m) 外周关节受累关节压痛(个数) 关节肿胀(个数) 脊柱活动度1. 胸廓活动度（cm）2. Schober 检查（cm）3. 枕-墙试验（cm）4. 耳壁距（cm）5. 颈部旋转（）6. 腰部侧弯（cm）7. 踝间距（cm）BASFI （VAS，mm）0mm(最好)100mm(最差)1. 无需别人帮助或辅助器材，穿袜子或贴身衣服2. 无需辅助器材，向前弯腰从地上拾取钢笔3. 无需别人帮助或辅助器材，从较高的储物架上取物4. 无需用手或别人帮助，从所坐的无扶手餐桌椅上站起来5. 无需别人帮助，从仰躺着的地板上站立起来6. 不改变姿态，无任何辅助支撑地站立 10 分钟7. 不用扶手或其他辅助器材

4、，走 12-15 级台阶， 每步一个台阶8. 不转身，从肩膀处向后看年 月 日年 月 日9. 完成体力活动10. 完成一整天的家务和工作BASDAI（VAS，mm）0mm(最好)100mm(最差)计算方法：将 1-4 项分值与 5、6 项总和的一半相加，再除以 5(范围 010)0 月2 月5 月8 月11 月14 月年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日1. 过去一周你感受到的疲劳 /困倦的总体程度？2. 过去一周你感受到的颈痛、背痛和髋痛总体程度？3. 过去一周除了颈痛、背痛和髋痛外，你感受到的其它关节疼痛/肿胀的总体程度？4. 过去一周你感受到的由于触痛或压痛导致的

5、不适的总体程度？5. 过去一周在清醒后你感受到的晨僵的总体程度？6. 当你清醒后晨僵持续多长时间？（分钟）*BASMI计算方法：5 个方面分值相加 (范围 010)，见附表耳壁距腰椎活动度颈部旋转 腰椎侧弯 踝间距骶髂关节 CT（IIV 级） 左侧右侧疗效评价简表时 间BASMI （评价方法见附件，010）BASFI（110 项分值相加后除以 10）BASDAI（14 项分值相加， 再加上 56 项分值的 1/2，总值除以 5*）ASAS+0 月年 月 日2 月年 月 日5 月年 月 日8 月年 月 日11 月年 月 日14 月年 月 日1. 患者自我评分2. 脊柱痛（BASDAI 问题 2）

6、改善率改 善 绝对值改善率改 善 绝对值改善率3. BASFI 积分改善绝对值4. 晨僵(BASDAI问题 5/6）*改善率改 善 绝对值是否达ASAS20？+ 是否达ASAS50？+ 是否达ASAS70？*BASDAI 第 6 项晨僵时间需先转化为VAS 值再进行计算：晨僵时间 0 分钟 0，晨僵时间 60 分钟 50，晨僵时间 120 分钟或以上 100。+ASAS20 判断：与基准值相比在 4 项中至少 3 项改善大于 20，或改善绝对值大于 10(0-100mm)， 同时第 4 项恶化程度低于 20或加重的绝对值小于 10。+ASAS50、70: 与基准值相比在 4 项中至少 3 项改

7、善大于 50或 70。附表：BASMI 评分标准及测量标准：评分标准：测量指标0BASMI 评分12耳壁距15cm1530cm30cm腰椎活动度4cm24cm2cm颈部旋转70207070腰椎侧弯10cm510cm5cm踝间距100cm70100cm70cm计算方法：5 个方面分值相加（范围 010）测量标准：部门办公室卫生检查评分表序号标准分值评分办法部部部部部部部部总分检查日期：部门：检查员：1办公桌、电脑桌、橱柜等设施摆放有序，做到整洁美观。15 分发现 1 项不整洁扣 1 分2地面清洁无水渍、纸屑、烟头、果皮等，地面无明显的污迹。10 分发现 1 项不整洁扣 2 分3茶杯、餐具等物品不

8、随处乱放。保持桌面整齐。10 分发现 1 项不整洁扣 2 分4室内墙壁、门窗、橱柜等保持整洁，无脏污。（除公共设施外）。10 分发现 1 项不整洁扣 1 分5办公室门口及窗台整洁，无杂物堆放。5 分发现 1 项不整洁扣 1 分6文件夹（盒）要定位分类放置，摆放整齐，文件柜分类标识清楚。10 分发现 1 项不整洁扣 2 分7柜内物品放置整齐、有序。资料分10 分发现 1 项不区定位放置。整洁扣 1 分办公桌面、电脑主机、显示屏、发现 1 项不8机，以及移动柜、椅子等表面洁净10 分整洁扣 1 分无污渍及灰尘。9室内各种线路要整理简洁、整齐、安全。办公室设备运行正常。10 分发现 1 项不整洁扣 1 分10天花板、墙壁、墙角无蜘蛛网、无卫生死角。10 分发现 1 项不整洁扣 1 分