病历考评标准医院住院病历质量检查评分表.docx

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1、*医院住院病历质量检查评分表科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：项 目标准分评分标准评分说明扣分及理由病历首页 一般项目现病史121）2）3）起病时间与诱因。（1 分）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5 分）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1 分）4）5）6）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3 分） 一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5 分）记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5 分）1）既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等既往史3重要的疾病史。（1.5 分）2） 手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.

2、5 分）3） 药物过敏史必问。个人史21） 个人史。（1 分）2） 婚育史：婚姻、月经、生育史。（1 分）主诉入院记录家族史2各项目填写完整、正确、规范1 一般项目齐全、填写正确2 1） 主要症状或体征简明，不超过 20 个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。11） 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。2） 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。1） 项目填写完整，正确。（2 分）有一处不符合要求扣 0.5 分，药敏不填扣 1 分a姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣 1 分。b其他项目有缺或错写扣 0.5 分。a. 如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣 1

3、分。b. 无近况描述扣 0.5 分。C. 时间不准确扣 0.5 分。a. 时间不准，无诱因各扣 1 分。b. 部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣 1 分。c. 疾病发展情况未描述扣 1.5 分。d入院前曾就诊如诊断无记录扣 0.5 分，治疗未具体记录扣 1 分。确未诊治不扣分。e同治病应有主要病情与治疗，太简单扣 0.51.0 分a. 重要脏器疾病史如不具体扣 0.51.0 分。b. 药物过敏史缺，扣 2 分；与首页不一致，扣 1 分。c. 手术史、传染病史、输血史缺一项扣 0.5 分。a. 个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。b. 婚育史不全扣 0.5 分，三项

4、中缺一项扣 0.5 分。a. 如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣 0.5 分。b. 家族中有死亡者，死因未描述扣 0.5 分，父母必问，如未记扣0.5 分，（年久确实不明者不扣分）。a. 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣 2 分。b. 体表、腹肿块应图示，缺扣 0.5 分。体格检查931）2）有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果。（1 分）初步诊断合理、主次分明、全面。（1 分）。ab辅检包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣 2 分。3）有医师签名并注明日期。（1 分）c非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣 10

5、分。51）2）3）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1 分） 诊断依据、鉴别诊断合理。（1 分）诊断、诊疗计划具体明确。（2 分）a b c如书写内容与住院志有严重不一致者扣 2 分。非执业医生书写，此项不得分，扣 5 分。单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊及同病 1 年内再次4）5）首次病程录患者入院 8h 内完成。（1 分） 必须由执业医师书写。d入院者，可免写鉴别诊断。诊疗计划不全或不具体扣 1 分。诊断2） 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3 分）3） 专科检查情况全面、正确。（4 分）c. 肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣 1 分。d.

6、专科检查不全面酌情扣 12 分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣 1.53 分。首次病程录病程记录上级医师查房1） 主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2 分）2） 主治医生首次查房于患者入院 48 小时内完成。（1 分）63） 每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房。（1 分）4） 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案。（2 分）a. 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣 1 分。b. 上级医师查房记录未标示或未签名各扣 0.5 分，扣至 1.5 分止。c. 副高以上查房无诊治分析扣 1 分，不明确

7、或太简单扣 0.5 分。d. 上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣 5 分。e. 危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣 10 分。f. 疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣 10 分。备注：1、本表依据卫生部、本省的规范制订。2、标准总分为 100 分；甲级90 分，乙级90-80 分，丙级200 元材料使用、贵重、自费药品使用等。1） 出院记录内容符合规范，于患者出院 24 小时内完成。（出院时病人全身及局部情况疗效分析，出院带药及注意事项）。（4 分）42） 死亡记录内容符合规范。（病情演变、抢救经过，死亡时间具体到f. 非执业医生书写的，无执业医生审核、签字，一处扣

8、2 分，重要部分可扣 510 分，可累计超扣。a. 起扣分为 1 分，如并发症或风险及防范措施未记述。重要内容（如时间）缺扣 2 分。病危（重）通知应发未发，超扣 10 分。b. 各种有创、输血、术中谈话、放化疗、大剂量或疗程5 天的激素治疗、72h 谈话等知情同意书缺一次扣 10 分，其它知情谈话（包括授权书） 缺一次扣 5 分。c. 诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情（同意）记录，扣5 分。d. 对手术知情同意书的项目，每缺一项扣 2 分，疑难手术审批须有主刀签字，无扣 2 分。e. 手术记录无主刀医师签字（包括他人代签

9、名）扣 2 分。冒签超扣 10 分。麻醉方法不明确扣 1 分。f. 术后病程录缺生命体征扣 2 分。g. 内置物术前谈话无选择类型或无签字扣 1 分，手术记录中无内置物厂家、类型、数量扣 1 分，附有产品合格证、编号标识的未粘贴超扣 5 分。h. 各项扣分可累计超扣。a. 记录不规范扣 2 分，缺或无执业医师签名超扣 10 分。b. 出院药物医嘱不具体，扣 1 分，须复诊的时间不明确，扣 0.5 分；注意事项不具体扣 0.5 分。c亡记录治疗合理性6诊断正确性4书写基本要求5分）。（2 分）3） 死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。（2 分）1） 诊治措施合理，符合医疗原则和规

10、范。（3 分）2） 诊疗过程合理、调整及时。（3 分）1） 入院、出院诊断依据充分、诊断明确、全面。（2 分）2） 入院与出院诊断符合。（0.5 分）3） 术前与术后诊断符合。（0.5 分）4） 有校正诊断、补充诊断并及时。（0.5 分）5） 各种有诊断意见的检查报告符合规范。（0.5 分）1） 错处用双划线在其旁修（补）正，有修（补）正人 3 签名和时间， 不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。（1 分）2） 字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确。（2 分）3） 医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确、有医生签名。（2）4） 应当记录一致的记载有明显的差异，发现一处扣 2 分并累计超扣。

11、 死亡记录中无死亡原因和时间扣 1 分。d 死亡病例讨论记录不规范扣 1 分，缺扣 2 分。缺自动出院诊断不明的病历讨论记录扣 2 分，不规范扣 1 分。a. 诊疗措施、过程欠合理，调整欠及时的酌情扣 26 分。b. 用抗菌药物前须有样必采，送培养，不符合扣 2 分。用或更改抗菌药物须有理由，无扣 2 分。手术应用抗菌药物不规范扣 2 分；无剂量用法扣 1 分。使用、更改抗菌药物无记录一次扣 2 分。c. 癌症病人是否化疗、放疗，记录不具体扣 2 分。d. 诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定， 发现一处扣 15 分，可累计超扣。a. 诊断按 ICD-10 标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1 分。b. 主要诊断的依据不充分，超扣 5 分。c. 诊断不全面（包括缺应有的校正诊断和补充诊断），缺一扣2 分，可累计超扣。不及时，扣 0.5 分。a. 修（补）正不符合要求，一处扣 1 分，一处粘贴、涂改扣 2 分，重要部位超扣 510 分，可累计超扣。b. 字迹潦草不清视情扣 12 分，页码未标扣 0.5 分。c. 发现不真实记录、报告，一处扣 15 分，可累计超扣。d. 病历内容缺失或误归入，一页扣 10 分，可累计超扣。检查者检查日期