医院住院病历质量检查评分表(2018版).docx

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1、医院住院病历质量检查评分表（2018 版 ）科室：项目分值主管医师：经治医师：检查要求患者姓名：住院号：评分说明得分：扣分及理由病历8首页书写时限1. 医院和患者的基本信息填写完整、正确。2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。7. 省五项填写完整。8. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。入院记录于患者入院24 小时内完成。1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣 0.5

2、 分/ 处；2. 不完整、不正确扣0.5 分/ 处；3. 首页主诊断填写错误扣2 分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1 分/ 处，入院病情未填写扣0.5 分/ 处；4. 药物过敏、血型填写错误扣1 分/ 处，其余信息错误扣0.5 分 ；5. 主手术 / 操作错误扣2 分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1 分/ 处，其余项目不符合扣0.5 分/ 处；6. 不完整、错误扣0.5 分/ 处；7. 不完整、错误扣1 分/ 处；8. 10.51项目填写不符合基本要求扣分，填写不完整酌扣分；未在 24 小时内完成单项否决。一般项目1书写规范，要求10 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣0.5

3、分/ 项。在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1 分；持续时间不准确扣0.5主诉2简明扼要， 能导出第一诊断；原则不用诊断名称 （病理确诊、 再入院除外） 。分，无近况描述扣0.5 分 。1. 发病情况。1. 发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5 分/ 次。入现病史6院2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊2. 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性断意义的资料和伴随症状。质、持续时间、 程度以及演变与伴随症状；3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名缺扣 0.5 分/ 处。称、用药情况等。3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效4. 发病以来一般情

4、况（饮食、精神、睡眠、大果，缺扣0.5 分/ 项。小便等）。4. 一般情况，缺扣0.5 分/ 处。5. 记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的5. 如有其他需治的疾病未记录扣0.5 分/ 项。其他疾病情况。1. 既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、 1. 重要脏器疾病史缺扣0.5 分/ 器官；缺食物、药既往史2记内分泌系统重要的疾病史；物过敏史，扣2 分，与首页不一致扣2.0.5/1 分。个人史录1. 个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。1.310.5个人史缺扣 分， 记录不规范扣食物、药物过敏史。2. 手术、外伤史，传染其他史

5、缺扣分 项 。病史，输血史，预防接种史。婚育史月经史家族史辅助检查2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。体格检查1分。2.10.5/婚育史或月经史缺扣 分， 记录不规范扣分 处。，3.10.5/家族史缺或未描述父母情况扣 分， 不规范扣分 项。- 8 -1. 记录体检结果与患者实际情况不符，扣 1 分/1. 体检表项目填写完整、准确、规范。项， 缺项扣 0.5 分/ 项； 肿瘤或诊断需鉴42. 记录专科检查情况，包括与

6、需鉴别诊断有关的别者未记录相关区域淋巴结，扣1 分；体表、体检内容。腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。2.0.5/专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣分处。记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗未记录辅助检查与结果，扣0.5 分/ 项；其他医机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时疗机构检查记录不规范扣0.5 分/ 项。间及编号。项目分值检查要求入院1. 诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。评分说明1. 主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其他诊断不规范或排序有缺陷扣1 分/扣分及理由诊断4记录2. 修正、补充诊断，在病程录中有相应诊

7、断依据的记录。项；使用不通用的中文与英文简称，扣1 分/ 处。2. 修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1 分/ 项。首次病程录1. 首次病程记录于患者入院 8 小时内由经治或值班执业医师书写。2. 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。43. 拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。4. 诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。1. 未在 8 小时内完成或由非执业医师书写单项否决。2. 病史未归纳出特点与依据不充分各扣1 分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣 2 分。3.需写鉴别诊断，如缺扣1 分，如不全面扣0

8、.5 分 。4. 诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5 分/ 处。1. 主治医师首次查房记录于患者入院48 小时内完成， 记录对病史、 查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况1. 主治医师首次查房记录未在48 小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房确定，每周至少有2 次查房记录。上级医师2. 每周至少1 次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患不及时扣 2 分；每周查房记录少于2 次扣 2 分/ 次；查房记录内容太简扣1 分；上级医师查房未签名扣1 分（下同）。查房记录病者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。2.缺副

9、高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1 分/ 处。63. 疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括3. 疑难病例讨论记录不规范扣1 分，无主持人小结扣0.5 分 。讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。1. 诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。2. 患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。程1. 严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣 2 5 分。3. 按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3 天，

10、病危随时2. 日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1 分/ 处。记至少每天1 次，病重至少每2 天记 1 次，病情稳定至少每3 天 1 次。病 3. 未按规定常规记录病程扣2 分/ 处；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣日常情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。2 分/ 处；病情危重者记录不及时扣3 分； 医护记录不一致者扣2 分。病程14录4. 重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，4. 重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣1 分/ 项。5. 采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2 分/ 处。用抗生素前有样必采，送有处理措施、效果观察。5.

11、记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。记录6. 交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。7. 抢救记录应在抢救结束后6 小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职 称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8. 出院前应有上级医师同意出院的病程记录。培养，不符扣1 分；无使用或更改抗生素理由扣2 分，应用不规范扣1 分；手术预防应用抗生素不规范扣2 分。6. 缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2 分/ 处。接班（科）记录未在接班（科）24 小时内完成1 分/ 处

12、。7. 抢救记录未在抢救结束6 小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5 分/ 处。8. 出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1 分。- 9 -有创诊疗操作记录1. 各种重要有创诊断治疗措施应有知情同意书。42. 操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。3. 操作后回病房应有相关医嘱的记录。1. 缺知情同意书单项否决；重复做同一操作， 应在病程中告知记录 （可免填知情同意书） ， 无记录扣1 分。2. 有创诊疗操作记录缺扣2 分/ 处。记录不规范扣0.5 分/ 处，无操作医师签名扣1 分。3. 操

13、作后医嘱记录不全扣1 分/ 处。1. 术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外） 。2. 术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。3. 术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。病4. 手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。1. 缺主刀医师查房扣2 分。2. 按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决； 主持人小结意见扣1 分，记录不规范扣0.5 分 。3. 缺术前小结单项否决（到急诊即手术的除外），记录不规范扣0

14、.5 分。讨论记录缺5. 麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完4. 缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失（下同）记录不规范扣0.5 分/ 处。； 缺内置物谈话扣2 分，围手术期10整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。5. 缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范，扣1 分/ 处；手术安全核查记录、相关记录程6. 手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣241 分/ 处。小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日

15、期、6. 缺手术记录、未在24 小时内完成、非主刀或一助书写单项否决；一助书写的无主刀术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。7. 术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。录8. 术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师签名） 后首次病程录可与术后谈话合并书写。9. 术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；。术48 小时医师签字扣2 分（外院医师主刀除外） ，记录内容缺项

16、扣0.5 分/ 处；内置物使用未记录扣 2 分；术中用药（麻醉用药以外的药品）、输血未记录扣1 分/ 处；记录错误扣0.5 分/ 处 。7. 术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前。8. 缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决；缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项，扣1 分/ 处。9. 术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣1 2 分；缺主刀医师术后查房扣 2 分，记录不规范扣0.5 分/ 处。10. 围手术期抗菌药物应用不合理酌扣0.5 2 分。10. 符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给药方法及用药时间正确。出院（死亡）记录1. 于患者出院

17、（死亡）24 小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事 项。死亡记录内容除上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、5死亡时间具体到分。2. 死亡病例讨论记录在患者死亡1 周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。1. 出院（死亡）记录未在24 小时内完成单项否决；内容不全面酌扣0.5 1 分/ 项；出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣1 分；死亡记录中无死亡原因和时间，扣 2 分 。2. 死亡病例讨论未在1 周内完成单项否决；记录内容不规范扣1 分。输

18、血、血制品2使用1. 输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。2. 输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。输血或使用血液制品24 小时内，病程中应有记录，内容包括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。3. 输血或使用血液制品后应有效果评价。- 10 -1. 缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5 分/ 处。2. 无输血前化验检查单项否决；24 小时内未记录输血情况及不良反应情况扣酌扣 0.5 1 分。3. 缺效果评价的扣1 分。1 分，余知情同意书1. 非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要

19、注明与患者的关系。2. 非手术患者72h 内知情告知记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5 天，须行知情告知记录。3. 知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险。12特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案（说明主要缺点，利于知情选择） 。入院后诊断治疗与病情有重大变化，应有相关知情告1. 非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决，授权书重大缺陷而无效的，视为缺失；授权书不规范酌扣0.5 2 分。2. 缺知情告知记录单项否决；记录不规范或缺陷，扣0.5 分/ 处。3. 缺相应的知情同意书、无病危（重）通知单项否

20、决；特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替代方案和说明扣2 分；未有选择性说明扣1 分；上述知情同意内容有缺陷扣 0.5 分/ 处。知的记录，病危（重）者要及时发病危（重）通知，要有患方的签字及时间。4. 自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，患方拒绝签字的要说明原因。1. 普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成， 急会诊， 会诊医师应在会诊申请发出后10 分钟内到达。2. 申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，会诊4. 缺知情同意单项否决；内容有缺陷扣0.5分/ 处，患方拒绝签字未说明原因扣处。1. 急会诊 1 次未按时扣2

21、 分，普通会诊未按时完成1 次扣 1 分。2. 会诊单不规范或缺项，扣0.5 分/ 处。1 分/2申请会诊医师签字等。记录3. 会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。4.病程记录中要记录会诊意见执行情况。3. 会诊记录内容不规范或缺项，扣0.5 分/ 处；院外会诊记录不符合规定扣4. 病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1 分/ 次。0.5 分/ 处。住院期间3辅助1. 住院 48 小时以上，有血、尿常规化验结果；2. 手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、1. 各辅助检查单不规范，缺血或尿常规扣1 分

22、/ 项。凝血功能、 心电图、 胸片、 腹部超声等， 微创、 专科手术等可视病情而定）。检查2. 一般检查，有医嘱缺报告单且病程录中无说明，扣1 分/ 次。3. 对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失单项否决。医 嘱 单33. 检查报告单、化验单等完整无遗漏，整齐规范，结果有标记。1. 医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。1. 书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容的扣1 分。2. 每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师签名。 （使用工号密码管2. 医嘱单记录不规范，扣0.5 分/ 处； 补记医嘱未予说明的扣1 分/ 次。理的医嘱系统无需手工签名。

23、）1. 病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病历内容。2. 非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。基本4不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。要求4. 打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。5. 已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。书写3. 病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，1. 临床病历资料缺失或误归入单项否决；复制病历内容出现严重错误的单项否决；不当复制酌扣1-3 分 。2. 非执业医

24、师书写的病历无执业医师审核签字单项否决；其他情况未签字或签字不符合要求扣 0.5 分/ 处，最高扣 2 分。（电子病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字）3. 修正不符合要求扣0.5 分/ 处，粘贴、涂改扣1 分/ 处。4. 打印病历字迹不清扣1 分/ 页，手书字迹潦草视酌扣1 2 分，页码标示全缺扣1 分，病历排序不正确扣1 分。5. 伪造、篡改病历主要内容的单项否决。备注： 1. 本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2. 本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3. 手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4. 总分为 100 分，按检查要求与评分说明分别评。5. 再入院、入院不足24 小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。6. 单项否决指标计分时扣10 分，不累积扣分。7. 评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。8. 评分 90 分以下为乙级病历，80 分以下为丙级病历。浙江省病历质控中心制订检查者检查日期