循证医学和循证医学证据检索.ppt

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1、评价型信息资源获取文献评价信息资源（循证医学证据）期刊评价信息资源机构评价信息资源文献评价信息资源-循证医学证据及其获取远离感冒吃维生素C有效吗?感冒了吃维生素C有效吗?CSR题目：维生素维生素C预防和治疗普通感冒（摘要）预防和治疗普通感冒（摘要）(VitaminCforpreventingandtreatingthecommoncold(CochraneReview)系统评价者：DouglasRM,ChalkerEB,TreacyB本篇评价最后一次修改于1997年11月28日。如有必要，Cochrane评价要定期审查和更新。背景：尽管现已有许多对照试验，但口服抗坏血酸（维生素C）在预防和治疗

2、感冒中的作用仍存争议。在对这些试验结果进行综合评价及这些评价告诉我们争论所在方面，人们已作了许多工作。目的：1.进一步明确大剂量补充维生素C是否可降低感冒发病率？2.感冒发作时，摄入大剂量维生素C是否有治疗作用？检索策略：该评价目前仅包括已发表的临床试验，这些试验来自1989年Kleijnen和1992年Hemila先前已发表的两篇评价。纳入标准：摄入维生素C预防或治疗普通感冒的随机或非随机试验。资料收集和分析：两名评价员独立提取资料和评价临床试验质量。主要结果：共纳入30个临床试验，但纳入试验的质量不一。在冬季，每日服用剂量高达1克的维生素C，对预防感冒发病并无确切的作用，治疗试验显示大剂量

3、维生素C对感冒症状持续时间有一定的疗效，但这种效果变化较大，症状天数的减少从-0.07%到39%不等。所有研究的加权均数差显示每次感冒发作的症状期缩短将近半天,即有症状期缩短约8%-9%。在疗效方面，不同剂型或剂量的维生素C无明显差别。然而，在感冒症状发生后应用维生素C的试验中，有证据表明大剂量较小剂量维生素C更具优越性。评价者结论：长期每天补充大剂量维生素C不能预防感冒。但对缩短感冒症状期有一定的疗效。剂量与治疗效果间的关系尚需进一步探讨。引文：DouglasRM,ChalkerEB,TreacyB.维生素C预防和治疗普通感冒(Cochrane评价)。Cochrane图书馆2000年第1期。

4、牛津：UpdateSoftware。这是一篇定期更新的摘要，系统评价由Cochrane协作网制作和保存。全文评价可在Cochrane图书馆获得（ISSN1464-780X）。以上就是医学的证据，而不是经验的总结。证据是根据生物统计学、临床流行病学的公式计算出来的，是定量的描述。临床医生在看病时参考证据的行医模式，即循证医学的临床医学模式。现行的临床医学模式是经验医学模式。与循证医学的临床医学模式的区别？什么是循证医学？什么是循证医学(Evidence-basedmedicine,EBM)英国著名临床流行病学家DavidSackett的定义是：慎重、准确和明智地应用所能获得的现有最好研究依据来确

5、定患者的治疗措施。核心思想：医疗决策应尽量以客观的临床研究结果为依据。医生开具处方、制定治疗方案或医疗指南、政府机构作出医疗卫生决策等，都应依据现有的、最好的临床研究结果来进行。Evidence-basedmedicine(EBM)istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.循证医学是集临床流行病学、生物统计学、病理生理学及个人临床经验判断和患者利益为一体的新的临床医学模式，是临床医学发展的必然趋势。1992年由McMaster大学GordonGuyatt领导的一个小组巩固长期存在的循证

6、医学思想并命名为Evidence-basedmedicine，陆续在JAMA上发表文章介绍循证医学，标志着当代循证医学概念和命名正式形成。1996年国内发表第一篇Evidence-basedMedicine文章，将其翻译成“循证医学”。1992年由IainChalmers博士发起在英国国家卫生服务部资助下，成立了以Cochrane命名的世界上第一个Cochrane中心。1993年国际Cochrane协作网正式成立，确定每年召开一次国际Cochrane年会。1999年中国循证医学/Cochrane中心正式被国际Cochrane协作网指导委员会批准成为注册的中国Cochrane中心。循证医学的发展

7、历史Cochrane的由来oArchieCochrane是英国著名流行病学家和内科医生(已故)。循证医学的国际组织及数据库都以他的姓氏命名，以纪念他在临床流行病学和医学领域所作的突出贡献。oArchieCochrane强调应将各种疗法的随机对照试验联合起来进行综合分析的方法是现代循证医学思想得以发展和迅速壮大的基础。oCochrane便成为EBM的代名词。国际Cochrane协作网（CochraneCollaboration）o是最高的加工、保存、传播和利用循证医学证据的管理组织。主要作用就是在全世界范围内对RCT的收集、整理及系统评价的产出、传播和利用进行统一协调、统一组织。o宗旨是通过制作

8、、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵守证据的医疗决策。o目前在全世界各地已成立12个中心，中国是其中之一。o协作网内部最核心的生产单位是50个系统评价小组。o国际国际Cochrane协作网指导委员会协作网指导委员会全球全球12个个Cochrane中心中心11个方法学组个方法学组9个评价领域个评价领域50个个Cochrane系统评价小组系统评价小组Cochrane图书馆图书馆Cochrane协作网的图标由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。显示了一个包含有7个RCT

9、数据的系统评价。此图显示用此图显示用氢化可的松治疗早产孕妇降低早产儿死亡率疗效的系统评价结果。氢化可的松治疗早产孕妇降低早产儿死亡率疗效的系统评价结果。是评价疗效及随机试验历史上的里程碑。是评价疗效及随机试验历史上的里程碑。每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧

10、试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该，则表明该RCTRCT中的不同治疗措施间差异无统计学意中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表义。圆形图内下方的菱形符号代表7 7个个RCTRCT的综合结的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。表明治疗措施弊大于利。第一个试验于第一个试验于19721972年报道。至年报道。至19911991年，另外年，另外6 6项项试验结果也相继报

11、道，但试验结果也相继报道，但7 7个试验结果不一致，该疗个试验结果不一致，该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降率下降30%-50%30%-50%。直至。直至19891989年，由于没有进行相关的年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其

12、母亲成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必要的治疗未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必要的治疗费用）。在临床医学中费用）。在临床医学中,由于未能根据由于未能根据RCTsRCTs制作出及制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的这类例子，不胜枚举。这类例子，不胜枚举。www.cochrane.org/chi/leaflet.htm中文)“循证医学教育部网上合作研究中心”1将有关预防、诊断、预后、治疗、病因等需求信息转换成可回答的问题。2跟踪、寻找最好的证据。3严格评价这些证据的真实性、有效性、可操作性。4将严格的评价

13、与临床经验和患者的特异的生物学、伦理学及生存环境相互结合应用到临床，解决实际问题。5总结以上4步的有效性和实用性，以寻找更好的解决方法治疗下一个病人。如何实践循证医学什么是循证医学证据o为实践循证医学而制作的当前临床应用最好的标准或规范。o包括Cochrane协作网下的循证医学证据及其他组织及个人制作的循证医学证据。o每个证据均以结构式文摘的格式出现在数据库中。结构式文摘（structuredabstract）o包括：目的（objective)、设计(design)、研究场所(setting)、病人或其他研究对象(patients of other participants)、干预措施(int

14、erventions)、主要结果的测量方法(main outcome measures)、结果(results)、结论(conclusions)共8部分。oHaynesRB等提出（Moreinformativeabstractsrevisited.AnnInternMed.1009;113:69-76)。o简化：目的、方法、结果、结论。1 系统综述（Systematic review,SR）是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合要求、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。并随着

15、新的临床研究结果的出现及时更新。也称系统评价。循证医学证据的类型特征传统综述系统综述提出的问题资料来源及收集选择评估资料综合推论涉及面较广常常没有专一方法，可能存在偏倚常为非特异性，有偏倚存在方法变化较大常为定性总结有时在证据基础上常集中于一个临床问题资料来源全面，有清晰的收集资料措施在批判、批评家基础上收集证据严格的批判性评估方法定量总结常常在证据基础上SR与传统综述的区别TierneyS,WyattKEatWeightDisord.2005Jun;10(2):66-75.TheInstituteforAccessStudies,StaffordshireUniversity,Stoke-o

16、n-Trent,UK.OBJECTIVE:TodeterminetheeffectivenessofpsychosocialinterventionsforadolescentswithAN.METHODS:Anextensiveandsystematicliteraturesearchwasconductedforrandomisedcontrolledtrials(RCTs)addressingtheeffectivenessofpsychosocialinterventionsforteenagers(11-18years)withAN.RESULTS:EightRCTswereloca

17、tedmeetingthereviewsinclusioncriteria,themajorityofwhichfocusedonsomeformoffamily-relatedintervention.DISCUSSION:Unfortunately,alackofrobustprimaryresearchonwhichtobasethereviewmeantthatclearrecommendationscouldnotbemade.Moregoodqualityresearch,examiningarangeofinterventions,andinvolvinglargersample

18、s,isrequiredbeforeasimilarsystematicreviewisexecuted.WhatworksforadolescentswithAN?Asystematic reviewofpsychosocialinterventions.2Meta-分析（meta-analysis）3Meta-分析是系统综述的最后一步。是通过综合多个研究结果，提供一个量化的平均效果或联系，从而来回答研究问题。4最大的优点是增大样本量来增加结论的把握度，解决研究结果的不一致性。5目前所说的系统综述多数是指Meta-分析。Meta-分析可用来做临床试验、诊断试验和治疗的系统综述。Eatingd

19、isordersinpatientswithtype1diabetes:ameta-analysis.MannucciE,etal.JEndocrinolInvest.2005May;28(5):417-9.Ameta-analysisofcontrolledstudiesonprevalenceofeatingdisordersinType1diabeteswasperformedinordertoassessdifferencesbetweendiabeticandnon-diabeticfemalesubjects.AllcontrolledstudiesusingtheDiagnost

20、icandStatisticalManualofMentalDisordersThirdEditionRevised(DSMIII-R)ortheDSMFourthEdition(DSMIV)criteriaforinterview-baseddiagnosiswereincludedintheanalysis.Thetotalsamplewascomposedof748and1587femalesubjectswithandwithoutdiabetes,respectively.Theprevalenceofanorexianervosa(AN)inType1diabeticsubject

21、swasnotsignificantlydifferentfromthatofcontrols(0.27vs0.06%),whilethatofbulimianervosaandofthetwoconditionscombinedwassignificantlyhigherindiabeticpatients(1.73vs0.69%,and2.00vs0.75%,respectively;bothp0.05).Type1diabetesisassociatedwithahigherprevalenceofbulimianervosainfemales.3随机对照试验（randomized co

22、ntrolled trail,RCTrandomized controlled trail,RCT)RCT 是采用随机分配的方法，将合格的研究对象分别分配到试验组和对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件下或环境中，同步地进行研究和观察试验的效应，并用客观的效应指标对试验结果进行科学的衡量和评价。4 单个的设计较好的RCT可直接作为临床证据使用。A comparison of short-and long-term family therapy for adolescent anorexia nervosa.Lock J,J Am Acad Child Adolesc Psychiatry

23、.2005 Jul;44(7):632-9.OBJECTIVE:Researchsuggeststhatfamilytreatmentforadolescentswithanorexianervosamaybeeffective.Thisstudywasdesignedtodeterminetheoptimallengthofsuchfamilytherapy.METHOD:Eighty-sixadolescents(12-18yearsofage)diagnosedwithanorexianervosawereallocatedatrandomtoeitherashort-term(10se

24、ssionsover6months)orlong-termtreatment(20sessionsover12months)andevaluatedattheendof1yearusingtheEatingDisorderExamination(EDE)between1999and2002.CONCLUSIONS:Ashort-termcourseoffamilytherapyappearstobeaseffectiveasalong-termcourseforadolescentswithshort-durationanorexianervosa.However,thereisasugges

25、tionthatthosewithmoresevereeating-relatedobsessive-compulsivethinkingandnonintactfamiliesbenefitfromlongertreatment.4 临床指南（GuidelineGuideline)依据临床实践和科学证据所做的指导临床医生处理病人各种疾患的标准。Practice guidelineforthetreatmentofpatientswitheatingdisorders(revision).AmericanPsychiatricAssociationWorkGrouponEatingDisord

26、ers.AmJPsychiatry.2000Jan;157(1Suppl):1-39.1原始研究依据：2万余种生物医学期刊文献中，其中10%的文献可作为证据直接在临床上应用。2期刊（1）ACPJournalClub美国内科医师学院（theAmericanCollegeofPhysicians)1992年创建。该刊按照一定标准选择一定范围的内科学核心期刊中的病因、诊断、预防、治疗或经济管理的原始和综述性文献，编制成结构式文摘，然后配以临床医学专家对其研究方法、临床应用所写的简要、高度概括的评价，提供医生使用。（2）Evidence-basedmedicine1995年英国的Evidence-ba

27、sedmedicine杂志创刊。与ACPJournalClub不同的是，该刊选择的文献不严格限制在内科学的范围，而是包括内科学、综合家庭医疗保健、外科学、心身医学、儿科学、妇产科学等。循证医学证据的来源（3）Evidence-basedNursing（4）Evidence-basedMentalHealth（5）JournalofEvidence-basedHealthCare（6）Evidence-basedCardiovascularMedicine（7）中国循证医学杂志2001年创刊月刊中国循证医学中心主办。（8）循证医学2001年创刊双月刊广东省循证医学科研中心等主办（9）一些著名的期

28、刊如BMJ、JAMA、Lancet、AnnInternMed、中华胸心血管外科杂志等都相继开辟循证医学的专栏，介绍循证医学的知识和系统综述的结果。3光盘（1）BestEvidence是ACPJournalClub和Evidence-basedmedicine的电子版产品。（2）CochraneLibrary（3）MEDLINE/EMBASE（4）循证医学图书馆（中文光盘版）（已停）4网络数据库（1）专业数据库CochraneLibrary：wiley、（2）综合数据库PubMed、CBM5网络资源重点数据库CochraneLibrary介绍CochraneLibrary光盘数据库Cochran

29、eLibrary网络版（1.2.校园网wiley）（1）Cochrane系统评价数据库（TheCochraneDatabaseofSystematicReview,CDSR)收集了各专业小组在统一工作手册指导下完成的对各种健康干预措施所作的系统综述。分全文和研究方案。目前主要是对随机对照试验进行的系统综述。并将随着新临床试验的出现不断补充、更新。（2）疗效评价数据库（TheDatabaseofAbstractsofReviewofEffectiveness,DARE)主要收集Cochrane系统综述以外的其他Meta-分析。只提供摘要、题目、出处，无全文。CochraneLibrary的数据资

30、源：（3）Cochrane对照试验注册数据库/CENTRAL管理资料库（TheCochraneControlledTrialsRegister,CCTR/CENTRAL)包括由全世界Cochrane协作网成员从有关医学期刊、会议论文集和其他来源中收集到的单个随机对照试验。其中很大一部分是不能从MEDLINE中检索出来的。CENTRAL管理资料数据库主要是为Cochrane专业协作小组提供所有可能与系统综述相关的研究员信息。（4）Cochrane系统综述方法学数据库（CochraneDatabaseofMethologyReviews)收录用于评价经验方法学研究的已发表的报告，以及与系统综述直接

31、相关的方法学研究文献。（5）TheCochraneMethodologyRegister(CMR)（6）卫生技术评估数据库（HealthTechnologyAssessmentDatabase,HTA)（7）国家卫生服务系统经济评价数据库（NHSEconomicEvaluationDatabase)（8）AbouttheCochraneCollaboration获取cochranelibrary最新信息网址：CochraneLibrary光盘数据库CochraneLibrary网络版1.校园网链接：图书馆 数据库 wiley View ALL online DatabasesnTheCochr

32、aneLibrary2007,Issue1nEBMGuidelines:Evidence-BasedMedicine 浏览检索关键词检索（简单检索）最新内容数据库检索方法：1浏览检索：Cochrane评价：ByTopic（主题）、NewReviews（新评价）、UpdatedReviews（更新评价）、A-Z、ByReviewGroup（评价小组）其他资源：OtherReviews、ClinicalTrials、MethodsStudies、TechnologyAssessments、EconomicEvaluations2关键词检索：简单检索、高级检索字段检索项：searchalltext、

33、recordtitle、author、abstract、keywards、titleabstractorkeywards、tables、publicationstype、source、DOI限定检索（在高级检索下）：数据库限定、评价状态限定、时间限定。3主题词(MESH)检索4 查看检索策略5 保存检索史高级检索：高级检索：Restrictsearch:主题词检索：主题词检索：选择副主题词:查看各数据库检索结果：各数据库检索结果浏览检索结果：文摘“plainlanguagesummary”浏览检索:Cochranereviewsobytopiconewreviewsoupdatedreview

34、soA-ZoByReviewGroup“Bytopic”:“byreviewgroup”:CochraneAcuteRespiratoryInfectionsGroup:protocols/reviewsProtocol格式:“NewSR”:“UpdatedSR”:OtherResources:oOtherReviewsoClinicalTrialsoMethodsStudiesoTechnologyAssessmentsoEconomicEvaluations“Clinicaltrials”:“Methodsstudies”:-*+“technologyassessments”:“Econo

35、micevaluations”:网络版进入cochrane library:进入wiley主页:利用协作网网站检索免费SR资源:检索界面:New/Updatedabstracts结果浏览:BrowsebytitleBytopic:评价CochraneMethodologyabstracts:医学综合数据库检索PUBMED（)CBMPubmedPubmed检索途径：检索途径：clinical queriesclinical queries(系统评价）输入框：输入一个词或AND连接LIMIT下typeofarticle：meta-analysis、RCT、guideline网络资源各Cochran

36、e中心网站EBM类期刊网站网络期刊综合网站：SumSearchTRIPEvidence-basedMedicineResourceCenter英国牛津EBM中心（)“EvidenceBasedMedicine”期刊网站（）“ACPJournalClub”期刊网站（）Bandolier-Evidence-basedHealthJournal（）EffectiveHealthCareBulletins()SUMSearch()检索结果：TRIP：TRIP：HELPEBMLinksAboutusSourcessearchedbyTRIPEvidence-basedMedicineResourceCe

37、nter(）网站介绍：提供资源：oDatabasesoPublicationsoTeaching&LearningoSearchingoPracticingoOrganizationsoGlossariesoJournalsoListservsoLinks总结：1目前检索中文循证医学证据只能通过各关键词在综合数据库中检索。如CBM、万方等。2校园网johnwiley可检索cochranelibrary数据库，但无法获取全文。3Pubmed数据库可全面检索包含cochrane在内的所有循证医学证据。4CochraneLibrary是检索循证医学证据最好的资源。循证医学证据检索步骤1提出问题，并分

38、解为若干要素，如研究对象、干预措施、对比方法及研究结果等。2选择数据库及检索途径。3选择检索词并编制检索策略。4对检索到的证据进行评价。数据库的选择顺序1循证医学专业数据库：CochraneLibrary、ACPJournalClub等。2医学综合数据库：PubMed、CBM、EMBASE等3高质量原始研究文献杂志：BMJ、JAMM等4临床实践指南5高质量的证据资源网站：TRIP等练习题：1查找结直肠癌评价小组发表的最新系统评价。2检索锌与感冒关系的系统评价。3儿童哮喘的系统评价。简要叙述评价者的观点。4lymedisease系统评价。5维生素和哮喘系统评价。6儿童支气管哮喘的循证医学证据。7简单总结cochranelibrary关键词检索的检索语法。8查找有关乙型肝炎的中文循证医学证据。9烟草广告tobaccoadvertising对青少年吸烟行为adolescentsmokingbehaviours影响的Cochrane的SR文献。10查找图书馆订购的有关EBM的中外文期刊。写出刊名及收藏地。