细菌耐药趋势与抗菌药物合理应用.pptx

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1、过去近过去近7070年细菌耐药性的年细菌耐药性的三个变化趋势三个变化趋势n194019401960,1960,青霉素时代青霉素时代：解决了链球菌和葡萄球：解决了链球菌和葡萄球菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药菌感染，但逐渐出现葡萄球菌耐药n7070年代年代头孢菌素时代头孢菌素时代：革兰阴性菌，包括铜：革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的耐药绿假单胞菌的耐药n9090年代年代万古霉素时代万古霉素时代：革兰阳性菌耐药问题：革兰阳性菌耐药问题的再次出现，的再次出现，MRSAMRSA、肠球菌感染增加，静脉导管、肠球菌感染增加，静脉导管的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加的使用也使凝固酶阴性葡萄球菌的感染增加第

2、1页/共70页面临三大耐药问题面临三大耐药问题n革兰阴性杆菌中的革兰阴性杆菌中的-内酰胺酶问题，特内酰胺酶问题，特别是别是ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶所致耐药问题酶所致耐药问题nMRSAMRSA的继续增加，并出现首先发生在肠球的继续增加，并出现首先发生在肠球菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素菌而现在发生在葡萄球菌中的耐万古霉素问题问题n其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药其他细菌的耐药问题，尤其非发酵菌耐药第2页/共70页抗生素耐药导致的临床问题抗生素耐药导致的临床问题细细细细 菌菌菌菌耐药机制耐药机制耐药机制耐药机制耐药性耐药性耐药性耐药性G+球菌球菌MRSAMRSA、MRSC

3、oNMRSCoN耐耐耐耐 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类等等等等耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌(PRP)(PRP)耐青霉素、大环内酯耐青霉素、大环内酯耐青霉素、大环内酯耐青霉素、大环内酯耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)(VRE)耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素VRSA/VISAVRSA/VISA耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素第3页/共70页抗生素耐药导致的临床问题抗生素耐药导致的临床问题 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌细细 菌菌耐药机制耐药机制耐药性耐药性肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌

4、大肠埃希菌大肠埃希菌产产ESBLsESBLs质粒质粒AmpCAmpC酶酶耐三、四代头耐三、四代头孢，安曲南孢，安曲南阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷菌、普罗威登菌、吲沙雷菌、普罗威登菌、吲哚阳性变形杆菌、摩根菌哚阳性变形杆菌、摩根菌产染色体产染色体AmpCAmpC酶酶耐三代头孢、耐三代头孢、安曲南、头霉安曲南、头霉素、酶抑制剂素、酶抑制剂铜绿假单胞菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、黄杆菌伯克霍尔德菌、黄杆菌外膜屏障、金属外膜屏障、金属酶、酶、ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶、外排泵酶、外排泵耐三、四代头耐三、

5、四代头孢，耐碳青霉孢，耐碳青霉烯烯第4页/共70页抗菌药物不合理使用的后果抗菌药物不合理使用的后果选择性压力选择性压力敏感敏感耐药耐药第5页/共70页浙江省浙江省20042004年度年度7777家综合性医院抗菌药物临床使用专家综合性医院抗菌药物临床使用专项调查项调查浙江省医院感染管理质控中心第6页/共70页浙江省医院感染管理质控中心浙江省医院感染管理质控中心 20032003年度医院临床药物使用一般资料年度医院临床药物使用一般资料 内科（非手术感染）预防使用抗菌药物专项调内科（非手术感染）预防使用抗菌药物专项调查：使用性质、用药指征、使用的种类、时间查：使用性质、用药指征、使用的种类、时间及联

6、合用药及联合用药 外科外科 围手术期抗菌药物预防使用专项调查：围手术期抗菌药物预防使用专项调查：（术前（术前/未手术病人，术后）围术期、常规预防、未手术病人，术后）围术期、常规预防、治疗性使用，以及种类、时间及联合用药治疗性使用，以及种类、时间及联合用药开展专项调查开展专项调查第7页/共70页抗菌药物滥用的最主要领域抗菌药物滥用的最主要领域 内科内科抗菌药物使用抗菌药物使用无指征预防使用：无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受损患者的常规预防超广谱抗菌药物及不合理联合用药超广谱抗菌药物及不合理联合用药 外科外科 抗菌药物使用（未执行围术期用药）

7、抗菌药物使用（未执行围术期用药）手术前常规预防用药手术后使用率几达100%，且长期预防用药为主围术期使用广谱抗菌药物第8页/共70页抗菌药物应用抗菌药物应用医院数医院数使用率使用率%二联使用二联使用率率%三联使用三联使用率率%按药敏用按药敏用药药%858579(67-80)79(67-80)31(21-50)31(21-50)10(5-21)10(5-21)14(4-35)14(4-35)住院病人抗生素使用情况住院病人抗生素使用情况国内国内调查调查19951995年中华医院感染管理专业委员会调查资料年中华医院感染管理专业委员会调查资料一级医院一级医院一级医院一级医院 90%90%90%90%二

8、级医院二级医院二级医院二级医院 80%80%80%80%三级医院三级医院三级医院三级医院 70%70%70%70%第9页/共70页住院病人抗生素使用情况住院病人抗生素使用情况住院病人抗生素使用情况住院病人抗生素使用情况国际调查国际调查国际调查国际调查美国使用率美国使用率 20%20%WHOWHO调查使用率调查使用率 30%30%第10页/共70页不协调不协调 ！药费增长GDP增长 抗菌药比例文明国家 新、贵品种居多 合理用药推荐MIC TMIC90 90 40-50%40-50%浓度依赖性抗浓度依赖性抗菌药物菌药物氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮PAEP

9、AEAUC/MICAUC/MIC9090(AUIC(AUIC)125)125Cmax/MICCmax/MIC90 90 8-8-1010第17页/共70页 Time above MICTime above MIC Time above Time above MICMICAntibiotic Antibiotic concentrationconcentrationMICMIC Time intervalTime interval Time above MIC Time above MIC=the time that serum concentrations of free the time t

10、hat serum concentrations of free antibiotic exceed MIC,expressed as a percentage antibiotic exceed MIC,expressed as a percentage of the dosing intervalof the dosing interval第18页/共70页抗生素后时代来临抗生素后时代来临?限制不合理使限制不合理使用用 优化抗菌治疗优化抗菌治疗紧迫紧迫!提高疗效提高疗效节约医疗费节约医疗费减低和预防减低和预防耐药发生耐药发生第19页/共70页20042004年年3 3月月 全国首家全国首家

11、浙江省抗菌药物临床合理应用指导方浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案案（试（试 行）行）抗菌药物使用基本原则与要求 医院对临床抗菌药物使用的管理 抗菌药物的分级管理原则 抗菌药物预防性使用原则 细菌性感染经验治疗选药方案 抗菌药物的联合用药原则 特殊情况下抗菌药物使用注意事项第20页/共70页20042004年年1010月月 全全 国国抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分 各类抗菌药物的适应证和 注意事项第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及 病原治疗 第21页/共70页临床抗菌药物使用的临床抗菌药物使用的管控

12、重点管控重点 降低降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平 推行推行外科围手术期抗菌药物预防使用外科围手术期抗菌药物预防使用 实施实施抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理现阶段浙江省现阶段浙江省第22页/共70页强制性培训制度强制性培训制度强制性培训制度强制性培训制度培训对象：各地市卫生局管理人员、医院相关管理人员、所有拥有处方权的医务人员、药剂科培训内容：目前抗菌药物滥用的严峻态势、细菌耐药的现状以及管理的具体措施等。使受培训者充分认识到严格管理抗菌药物临床应用的必要性和紧迫性，从而使得指导方案得以顺

13、利贯彻落实培训方法：地区性、全院性、专业学科授课；结合相关知识的考试；学术会议、制药公司组织的会议；资料散发；网络媒体第23页/共70页指导原则指导原则特点特点强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征治疗性应用细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染立克次体、原虫感染 第24页/共70页预防性应用指征预防性应用指征内、儿科种特定菌感内、儿科种特定菌感染染霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症或特定人群高危状况下的病原体感染第25页/共70页抗菌药物抗菌药物预防用药指征预防用药指征以下不应常规预防性应用抗菌药物：以下不应

14、常规预防性应用抗菌药物：以下不应常规预防性应用抗菌药物：以下不应常规预防性应用抗菌药物：1 1 1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2 2 2 2、昏昏昏昏迷迷迷迷、休休休休克克克克、穿穿穿穿刺刺刺刺、中中中中毒毒毒毒、心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、应用肾上腺皮质激素等患者应用肾上腺皮质激素等患者应用肾上腺皮质激素等患者应用肾上腺皮质激素等患者第26页/共70页内科抗菌药物内科抗菌药物内科抗菌药物内科抗菌药物预防用药指征预防用药指征预防

15、用药指征预防用药指征综合病症或易发感染综合病症或易发感染 预防用药指征预防用药指征 昏迷昏迷1 1、体温体温38382 2、周围血象周围血象WBC1210WBC12109 9/L/L，N80%N80%3 3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4 4、有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5 5、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6 6、心肺复苏后心肺复苏后 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 中性粒细胞中性粒细胞1101109 9/L/L 重症肝炎重症肝炎1 1、肝性脑病、肝性脑病2 2、重度腹水、重度腹水3 3、使用激素、使用激素 上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者病毒感染并伴

16、有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：1 1、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染2 2、年龄、年龄36060岁岁3 3、周围血象、周围血象WBC1010WBC10109 9/L,N80%/L,N80%第27页/共70页合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物提高临床微生物知识提高临床微生物知识熟悉常用抗菌药物熟悉常用抗菌药物提高临床诊断水平提高临床诊断水平重视病原学送检重视病原学送检选择合适的抗菌药物及经验用选择合适的抗菌药物及经验用药药掌握合理使用方法掌握合理使用方法动态掌握细菌耐药状况动态掌握细菌耐药状况熟悉熟悉耐药机制耐药机制药物经济学知识的应用药物经济学知识的应用兼顾兼顾宿主的机体状况宿主的

17、机体状况第28页/共70页临床抗菌药物使用的临床抗菌药物使用的管控重点管控重点 降低降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平 推行推行外科围手术期抗菌药物预防使用外科围手术期抗菌药物预防使用 实施实施抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理现阶段现阶段第29页/共70页外科围术期抗生素使用问题外科围术期抗生素使用问题围术期抗生素应用究竟有无作用?适应范围？什么时候开始首剂用药?抗生素种类选择?术后使用时间?采用怎样的给药途径？第30页/共70页围术期抗生素应用的合理性围术期抗生素应用的合理性许多感染被认为是

18、由于外科操作期间手术部位受到了不可避免的病原菌污染所致病原菌有外源性的，也有内源性的如皮肤、粘膜上的定植菌围术期抗生素是通过全身给药使整个手术过程中受菌污染的手术部位组织，保持有效浓度抑杀污染细菌，从而达到减少术后感染发生率之目的动物试验、临床观察性研究和随机对照临床试验均证实其在不少手术部位的有效性第31页/共70页不同类别切口的感染率不同类别切口的感染率切口分类是决定是否进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否进行抗生素预防的重要依据不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统统计计 清洁切口清洁切口 1%1%清洁清洁-污染切口污染切口 7%

19、7%污染切口污染切口 20%20%污秽污秽-感染切口感染切口 40%40%第32页/共70页类清洁手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼内手术、骨关节、门脉高压症手术）类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防4类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术第33页/共70页抗生素给药时机与抗生素给药时机与

20、手术感染率的关系手术感染率的关系给药时间给药时间定义与描述定义与描述SSISSI发生率发生率早期早期手术前手术前2-242-24小时小时3.8%3.8%术前术前手术前手术前2 2小时内小时内0.6%0.6%术中术中手术开始后手术开始后0-30-3小时小时1.4%1.4%术后术后手术开始后手术开始后3-243-24小时小时3.3%3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286Classen DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286 第34页/共70

21、页围术期抗生素选药的原则围术期抗生素选药的原则 临临床床围围术术期期选选药药结结合合手手术术部部位位常常见见的的正正常常菌菌丛丛与与致致病病微微生生物物，一一般般选选择择针针对对性性强强、疗疗效效肯肯定定、安安全全、使使用用方方便便及及价价格格相相对对较较低低廉的一线品种廉的一线品种 头孢菌素类抗生素为首选头孢菌素类抗生素为首选 一般不用喹诺酮类药物一般不用喹诺酮类药物第35页/共70页各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药的病原菌及预防用药选择选择 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定、头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科

22、手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定、头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌第36页/共70页经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢

23、唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛钢板、金属关 革兰阴性杆菌节置换)胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 手术 最可能的病原菌 预防用药选择第37页/共70页胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮 (如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革

24、兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起手术 最可能的病原菌 预防用药选择第38页/共70页首剂用药时机极为关键首剂用药时机极为关键 应在手术开始前应在手术开始前202030 min30 min开始给药，保证在发开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC(MIC9090)在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药，应静脉给药，202030 min30 min滴完滴完常用常用-内酰胺类抗生素半

25、衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 12 h2 h，若，若手术超过手术超过h h，应给第个剂量，必要时，应给第个剂量，必要时还可用第次还可用第次围术期抗生素应用方法围术期抗生素应用方法第39页/共70页围术期抗生素应用方法围术期抗生素应用方法抗抗菌菌药药物物的的有有效效覆覆盖盖时时间间应应包包括括整整个个手手术术过过程程和和手手术术结结束束后后4 4小小时时，总总的的预预防防用用药药时时间间不不超超过过2424小小时时，个个别别情情况况可可延延长长至至4848小小时时。手手术术时时间间较较短短(2(2小小时时)的的清清洁洁手手术术，术术前用药一次即可。前用药一次即可。接接受受清清洁洁-污污染染手手

26、术术者者的的手手术术时时预预防防用用药药时时间间亦亦为为2424小小时时，必要时延长至必要时延长至4848小时。小时。污污染染手手术术可可依依据据患患者者情情况况酌酌量量延延长长，原原则则上上最最多多不不超超过过7272小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。结结直直肠肠手手术术前前用用抗抗菌菌药药物物准准备备肠肠道道，应应有有手手术术前前1 1天天给给，不宜连用不宜连用3 3天天第40页/共70页临床抗菌药物使用的临床抗菌药物使用的管控重点管控重点 降低降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，

27、提高合理使用抗菌药物水平 推行推行外科围手术期抗菌药物预防使用外科围手术期抗菌药物预防使用 实施实施抗菌药物的分级使用管理抗菌药物的分级使用管理现阶段现阶段第41页/共70页抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则 第一线药物：窄谱、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。指指导导原原则则（非限制使用）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物 严格掌握抗菌药物使用指征第42页/共70页抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理分类分类一线抗菌药物（非限制

28、使用）一线抗菌药物（非限制使用）青霉素类青霉素类青霉素青霉素G G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V V钾钾、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢菌素头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯头孢克罗、头孢丙烯 氨氨基基糖糖苷苷类类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素氯霉素类氯霉

29、素类氯霉素氯霉素大大环环内内酯酯类类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素四环素四环素强力霉素（多西环素）强力霉素（多西环素）氟喹诺酮氟喹诺酮诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星呋喃类呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类磺胺类SDSD、SMZ/TMPSMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他类其他类甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙

30、胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌药抗真菌药制霉菌素、酮康唑制霉菌素、酮康唑抗病毒药抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦利巴韦林、阿昔洛韦中中草草药药制制剂剂大大蒜蒜注注射射液液、黄黄连连素素、板板蓝蓝根根、双双黄黄连连、抗抗病病毒毒口口服服液液、香香莲莲片片、三三金金片片、鱼鱼腥腥草注射液草注射液第43页/共70页抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 第第二二线线药药物物：抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。指指导导原原则则（限限制制使使用用）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药

31、品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。第44页/共70页抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理分类分类二线抗菌药物二线抗菌药物 （限制使用）（限制使用）青霉素类青霉素类美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+双氯西林、氨苄西林双氯西林、氨苄西林+氯唑西林、氯唑西林、替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 头孢菌素头孢菌素头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定、头孢地嗪、头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、

32、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯 其它其它内酰胺内酰胺头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢氨基糖苷类氨基糖苷类奈替米星、依替米星、奈替米星、依替米星、异帕米星异帕米星、大观霉素、卡那霉素、新霉素、大观霉素、卡那霉素、新霉素 氯霉素类氯霉素类甲砜霉素甲砜霉素大环内酯类大环内酯类乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素四环

33、素四环素四环素、美满霉素四环素、美满霉素氟喹诺酮氟喹诺酮依依诺诺沙沙星星、洛洛美美沙沙星星、培培氟氟沙沙星星、氟氟罗罗沙沙星星、司司帕帕沙沙星星、莫莫西西沙沙星星、加加替替沙沙星星、托苏沙星、芦氟沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星那氟沙星、帕珠沙星糖肽类糖肽类去甲万古霉素去甲万古霉素其他类其他类替硝唑、多粘菌素替硝唑、多粘菌素B B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、利福布丁对氨基水杨酸钠、利福喷丁、利福布丁抗真菌药抗真菌药氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒药抗病毒药金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定、阿昔洛韦金刚烷胺、乙刚烷胺、

34、泛昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定、阿昔洛韦第45页/共70页抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 第二线药物（第二线药物（限制使用限制使用）管理措施：指导原则规定：应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；指导方案规定：有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师查房签名，无高级职称医师的科室须由科室主任查 房签名或有感染专科医生会诊记录 第46页/共70页医院对临床抗菌药物使用的管医院对临床抗菌药物使用的管医院对临床抗菌药物使用的管医院对临床抗菌药物使用的管 理理理理第第三三线线药药物物：该类药品抗菌谱极广、或疗效独特但毒性较大、或新研制上

35、市且价格昂贵的抗菌药物以及一些处方依据不足、疗效与安全性缺乏足够研究资料的-内酰胺/酶抑制剂的复合制剂等，且该类抗菌药品一旦发生耐药即会产生严重后果。指指导导原原则则（特特殊殊使使用用）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。第47页/共70页抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 分类分类三线抗菌药物（特殊使用）三线抗菌药物（特殊使用）青霉素类青霉素类哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦，及其它青霉素类三唑巴坦，及其它青霉

36、素类/酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物 头孢菌素头孢菌素头头孢孢他他定定、头头孢孢吡吡肟肟、头头孢孢匹匹罗罗、头头孢孢哌哌酮酮/舒舒巴巴坦坦，及及其它头孢菌素其它头孢菌素/酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物 碳青霉烯碳青霉烯亚胺培南亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆倍他米隆 糖肽类糖肽类万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁其他类其他类链阳霉素、恶唑烷酮链阳霉素、恶唑烷酮、多粘菌素、多粘菌素E E、夫西地酸夫西地酸抗真菌药抗真菌药两性霉素两性霉素B B、卡泊芬净、伏立康唑卡泊芬净、伏立康唑第48页/共70页医院对临床抗菌药物使用的管理医院对临床抗菌药物使用的管理第

37、三线药物（特殊使用）：第三线药物（特殊使用）：管理措施：指指导导原原则则规规定定：应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。指指导导方方案案规规定定：应由具有高级职称的科主任（或医疗小组组长）查房签名或感染专家会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报院“专家小组”批准。第49页/共70页病历分析记录要求病历分析记录要求首次使用、更改、停用抗菌药物有符合“指导方案”规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类选择依据及使用方法的具体记录），并有其亲笔签名二、二、三线药物使用须有分级管理执行情况记载：如有相应级别医生查房意

38、见或有感染专家会诊意见，或有疑难病例讨论意见，或经“专家小组”批准的审批单，或病原菌仅对二、三线药敏感，等第50页/共70页紧急或危重情况，可越级使用，但不超过紧急或危重情况，可越级使用，但不超过2424小时，且小时，且4848小时内需补办分级管理规定的小时内需补办分级管理规定的手续手续：1 1、感染病情严重者:败血症、脓毒血症(Sepsis)(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DICDIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染

39、者；有混合感染可能的患者。2 2、免疫功能低下患者发生感染:接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1l0WBC1l09 9L L或中性粒细胞0.5100.5109 9L L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。3 3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感 第51页/共70页门急诊抗菌药物处方管理门急诊抗菌药物处方管理门诊处方管理规定：门诊处方管理规定：门门诊诊住住院院医医生生和和进进修修医医生生可可开开具具第第一一线线抗抗菌菌药药物物处处方方，如如病病情情确确需需第第二二线线抗抗菌菌药药物物，则则处处方方须须由由相相应应科室主

40、治或主治以上的本院上级医生签名；科室主治或主治以上的本院上级医生签名；如如病病情情需需要要，本本院院主主治治或或主主治治以以上上医医生生可可开开具具第第二二线抗菌药物；线抗菌药物；如如确确需需门门诊诊使使用用第第三三线线抗抗菌菌药药物物，则则处处方方必必须须由由本本院科室主任或具有高级职称的门诊负责医生签名。院科室主任或具有高级职称的门诊负责医生签名。第52页/共70页门急诊抗菌药物处方管理门急诊抗菌药物处方管理急诊处方管理规定：急诊处方管理规定：要求急诊住院医生和进修医生使用第一线抗菌药物，如病情确需第二线抗要求急诊住院医生和进修医生使用第一线抗菌药物，如病情确需第二线抗菌药物，则必须在急诊

41、病历中详细记录使用依据，由医务科和院感科负责菌药物，则必须在急诊病历中详细记录使用依据，由医务科和院感科负责抽查；抽查；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；如确需使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院高级职称医生签名或请会如确需使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院高级职称医生签名或请会诊后确定诊后确定。第53页/共70页抗菌药物临床使用管理细则抗菌药物临床使用管理细则各级医疗机各级医疗机构必须根据构必须根据指导原则指导原则结合本机构实结合本机构实际情况制定际情况制定“抗菌药物临床抗菌药物临床应用实施细则应用实施细则”（简

42、称（简称“实实施细则施细则”）。）。第54页/共70页贯彻落实抗菌药物应用管理措施的医院组织结构贯彻落实抗菌药物应用管理措施的医院组织结构设立设立“合理使用抗菌药物专家小组合理使用抗菌药物专家小组”“专家咨询小组专家咨询小组”人员组成：人员组成：主主管管业业务务院院长长、感感染染管管理理科科、医医务务科科、临临床床抗抗感感染染专专家家、临临床床微微生生物物医医师师、临床药师临床药师第55页/共70页医院的管理措施医院的管理措施医院的管理措施医院的管理措施 监视与督查监视与督查监视与督查监视与督查 药房定期监视：药房定期监视：抗菌药物使用总量及增长趋势抗菌药物使用总量及增长趋势 主要品种异常增长

43、情况主要品种异常增长情况 主主要要品品种种使使用用集集中中度度（前前五五位位科科室使用构成比）室使用构成比）第56页/共70页抗菌药物使用抗菌药物使用 2004 vs 2003第57页/共70页浙江省浙江省77家医院药品比例家医院药品比例2004 vs 2003药品比例药品比例抗菌药物比例抗菌药物比例200421.5%69.0%8.5%64.1%200343.8%64.1%10.4%52.0%第58页/共70页2004年度抗菌药物使用年度抗菌药物使用 地区比较地区比较第59页/共70页抗菌药物使用抗菌药物使用 2004 vs 2003第60页/共70页内科系统抗菌药物使用性质内科系统抗菌药物使

44、用性质 2005 vs 2004第61页/共70页内科抗菌药物联合用药情况内科抗菌药物联合用药情况 2005 2005 vsvs 2004 2004第62页/共70页手术病人手术病人 术前抗菌药物使用情况术前抗菌药物使用情况第63页/共70页手术病人手术病人术后抗菌药物使用情况术后抗菌药物使用情况第64页/共70页20052005年手术病人年手术病人 术后抗菌药物使用情况术后抗菌药物使用情况第65页/共70页术后使用抗菌药物术后使用抗菌药物 2005 2005 vsvs 2004 2004科室执行围术期用药执行围术期用药 长期预防用药长期预防用药 治疗用药治疗用药 20052004200520

45、0420052004腹腹 部部 外外科科32.217.441.659.924.931.8骨外科骨外科26.210.462.084.311.05.3胸外科胸外科10.14.773.282.814.412.4脑外科脑外科25.515.661.170.818.318.4大外科大外科31.719.444.753.222.227.4合合 计计29.516.150.064.319.621.6第66页/共70页术后抗菌药物使用时间术后抗菌药物使用时间 2005 vs 2004第67页/共70页抗菌药物使用抗菌药物使用政府管理政府管理 处方药管理制度应落到实处；处方药管理制度应落到实处；政府宣传：政府宣传：重

46、点宣传抗菌药物合理使用、药品重点宣传抗菌药物合理使用、药品不良反应、药品分类管理等知识；不良反应、药品分类管理等知识；制药工业：制药企业规模、研发实力有待大幅制药工业：制药企业规模、研发实力有待大幅度提高，彻底改变低水平重复生产现状；度提高，彻底改变低水平重复生产现状；农业、林业、养殖业、畜牧业等领域抗菌药物农业、林业、养殖业、畜牧业等领域抗菌药物使用的管理应同步进行。使用的管理应同步进行。第68页/共70页王选锭王选锭 浙江省医院感染管理质控中心浙江省医院感染管理质控中心 浙医二院浙医二院 呼吸科呼吸科 院感科院感科电话：电话：0571-877839640571-87783964 13757128931 13757128931第69页/共70页感谢您的观看！第70页/共70页