胸内手术麻醉李明星.pptx
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1、讨论要点讨论要点u 麻醉一般原则(麻醉概述)u 胸内手术麻醉的普遍特点(重点讨论单肺通气实施与管理)u 常见胸内手术麻醉要点第1页/共91页麻醉概述麻醉概述 麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程 麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标,并合理调控维持其动态平衡第2页/共91页动态平衡 1)镇静 2)镇痛 3)肌松 其他植物神经功能平衡?氧供需?酸硷?电解质?液体出入量、质?血压心率升降动态平衡?第3页/共91页 主动干预和调控、维持这些动态平衡主要通过三方面:合理药物应用 合理呼吸管理 合理循环管理第4页/共91页药代药效学的临床考虑药代药效学的临床考虑1)根据
2、药代药效学特性,按照适当的给药途径和方法选择、应用药物麻醉药的常用途径:iv,im,吸入,椎管内常用方法:单次、多次重复、持续2)药物对机体的作用结果为:产生药理效应机体对药物的处理:吸收-分布-消除-排泄一系列过程,一系列平衡;通过数学模型拟合后认为其符合一室、二室或三室模型,研究其规律机体总是不停地积极处理药物3)加快机体对药物处理的方法 第5页/共91页终极目的:供氧 排出CO2 通气四要素:1)呼吸动力(呼吸肌、呼吸支持器)2)气道(呼吸方式的气道要求)3)肺(有效交换面积)4)肺循环(稳定循环,通气血流匹配)呼吸管理呼吸管理第6页/共91页目的维持有效循环-为供氧和排出CO2提供保障
3、循环要素:1)循环动力(心、泵)2)有效循环容量与质3)血管通畅与恰当的循环阻力RE循环管理循环管理第7页/共91页 胸内手术麻醉遵循所有麻醉的一般原则 术前评估 术前准备 术中监测 麻醉选择 术中管理 术毕处理 RE胸内手术麻醉的普遍特点胸内手术麻醉的普遍特点第8页/共91页术前评估术前评估 遵循术前评估一般原则,更精细 评估重点:疾病对病人呼吸和循环的影响麻醉和手术对病人的影响病人对麻醉和手术的耐受能力第9页/共91页麻醉和手术对病人的不利影响合理麻醉和手术对病人的有益影响 (如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除)第10页/共91页麻醉前评估应关注:病史、体征
4、动脉血气分析 影像学检查 肺功能测定 心电图、24h动态心电图第11页/共91页超声心动图 同位素扫描 运动肺功能实验 气管镜检RE第12页/共91页 呼吸力学 气体交换 心血管呼吸相互作用 第13页/共91页呼吸力学(肺活量测定)ppoFEV1 =术前FEV1(1-切除的功能性肺组织所 占百分数)1988年,Nakahara 40%术后呼吸并发症增多 30%术后都需要机械通气的支持 胸段硬膜外镇痛减少了呼吸并发症的发生 第14页/共91页肺实质功能(气体交换)动脉血气分析(ABG)PaCO260mmHg 45mmHg一氧化碳弥散量(DLCO)PpoDLCO 40%,术后能在手术室拔管ppoF
5、EV130%,运动耐量和肺实质功能超过高风险临 界值,根据伴随疾病的情况,仍可术毕拔管 ppoFEV1 20-30%心肺功能尚可,若有硬膜外辅助镇 痛,可考虑早期拔管ppoFEV1 30-40%若术前即存在伴随疾病,术后管理 时需考虑ppoFEV1或DLCO 20%病人具有高度的围术期死 亡率(2003),这可以作为具有良好预后的最 低标准值 第18页/共91页术前准备术前准备禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼改善全身状况、处理合并症合理应用术前药 (高龄和严重呼吸功能不全,气道狭窄)RE第19页/共91页术中监测术中监测标准监测 心电图、血压、呼吸频率、氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度加强呼吸音监
6、测和控制呼吸参数监测直接动脉测压中心静脉置管肺动脉漂浮导管RE第20页/共91页麻醉选择麻醉选择控制呼吸全身麻醉 吸入 静脉 静吸复合全麻复合硬膜外麻醉气管狭窄 气道控制问题 药物选择与使用 个体化 RE第21页/共91页术中管理术中管理特点之一:单肺通气(讨论重点)特点之二:循环干扰大特点之三:关胸麻醉处理 RE 第22页/共91页绝对适应症 大咯血、湿肺 支气管胸膜漏 气胸、肺大疱 肺泡灌洗术 胸腔镜手术 肺移植单肺通气单肺通气肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容显著特点和重要内容第23页/共91页相对适应症 肺叶切除 全肺切除 大
7、血管手术 食道手术 纵隔手术 多数情况用于相对适应症第24页/共91页 1935年Magill通过堵塞一侧支气管首先实施肺隔离术,开始单肺通气第25页/共91页支气管堵塞插单腔支气管导管Univent管双腔支气管导管等单肺通气肺隔离方法第26页/共91页双腔支气管插管操作简单,对双侧气道的可控性强,目前仍然是实施单肺通气的主要方法第27页/共91页理想的合适双腔管?易于到位良好匹配(小1-2mm)套囊少量充气即能分隔位置:支气管端上叶支气管口近侧缘、小套囊上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔另一侧主支气管口第28页/共91页合适双腔管的选择取决于 双腔管品牌型号熟悉程度 对病人气道的了解程
8、度第29页/共91页双腔管分类:左侧、右侧有隆突钩(Carlens管和White管)、无隆突钩(Robertshaw系列)常用品牌:Sheridan、Rusch、Portex、Mallinckrodt型号:F35、F37、F39、F41,F26、F28、F32.第30页/共91页品牌型号差异在于:主管、支气管部分(端)的外径、长度套囊位置、长度、容量常用双腔管品牌系进口,设计并非基于国人第31页/共91页常用塑性左侧双腔管支气管部分外径(常用塑性左侧双腔管支气管部分外径(mm)F35F37F39F41Sheridan9.39.99.910.7Potex9.710.211.212Rusch9.4
9、10.110.811.5Mallinckrodt 9.510.010.110.6第32页/共91页主、支气管径值左或右上叶开口的位置与离隆突的距离有无气道狭窄、外压、气道扭曲与成角改变等了解病人气道什么?了解病人气道什么?第33页/共91页方法一:胸部CT片、磁共振片或CT三维重建图形第34页/共91页影片1第35页/共91页第36页/共91页CT片告诉我们什么?气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变上叶支气管开口的位置及其离隆突的距离第37页/共91页隆突是否有向左或向右偏移,左和右支气管所在平面是否与冠状面一致及其偏移情况双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血
10、管的情况等第38页/共91页第39页/共91页左右支气管大小明显不等病例第40页/共91页左支气管隆突下极度狭窄第41页/共91页外压,成角第42页/共91页左支气管成角改变第43页/共91页右上叶开口平隆突水平第44页/共91页两支气管所在平面扭曲第45页/共91页方法二:纤支镜检 气管、支气管通畅;隆突、上叶支气管开口;测定上叶支气管口离隆突的距离;不宜用作径、线值的测量(呛咳和气道收缩)第46页/共91页方法三:胸部X片、隆突分层片 气道通畅情况 有无扭曲与成角改变 测量气管、支气管(部分)径值 (校正方法:气管内径实值=投照获得的内径测量值x球管至背部距离/球管至胶片距离)第47页/共
11、91页据性别、身高选择 Hannallah等 气管内径值=0.032x年龄(岁)+0.072x身高(cm)-2.043 (男性成人)其他方法其他方法第48页/共91页据性别、身高、体重选择?NO!插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向 性别、身高、体重与气管、支气管径并无很大相关性据性别、身高、体重选择不能针对病人气管支气管个体特异性病人气管支气管个体差异大第49页/共91页 实践表明,利用CT片针对病人个体选择双腔支气管导管的方法理想,其消除了由于个体差异所致的对导管选择的影响,并预知了可能的困难插管和困难到位 第50页/共91页主要看拟插侧支气管的径值,兼顾主气管径值双腔支气管导管大小的选择双
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