留守儿童问券调查表.doc

《留守儿童问券调查表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《留守儿童问券调查表.doc（4页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、留守儿童问卷调查表留守儿童问卷调查表姓名：性别：年级：年龄：各位同学，这是一份问卷调查表。你的意见相当宝贵，将对你的学习和生活带来很大的好处，便于有针对性地采取不同的办法帮助你的学习和生活，请就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1、父母外出打工,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母；B亲戚；C 其他人；D 自己住；2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A 经常有；B 偶尔有；C 几乎没有；D 没有；3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()A 吵架；B 闷不吭声；C 向父母诉苦；D 采取某种行为发泄；4、平时你是否有零花钱?()A 有；B 没有；5、每个月生活费是多少？()A 少于

2、 50；B 50；C 100；D 100 以上；6、是否明白父母外出打工的原因?()A 明白；B 不明白；7、你多久和父母联系一次?()A 平均一周一次；B 平均每月一次；C 不定时的经常联系；D 很少联系；8、你是否担心父母在外打工的人生安全?()A 很担心；B有点担心；C 不担心；9、你父母在外打工,多久回来一次?()A 一个月；B 半年；C 一年；D.一年以上；10、平时学习上是否有困难?()A 有；B 没有；11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()A 求助老师；B 求助同学；C 求助亲戚；D 自己解决；12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()A 自己平时不够

3、努力；B 没有老师或家长指导；C 客观原因；D 自己本来就不行；13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()A 承认错误，下次不再犯；B 有点气愤,但只在心里想；C 无所谓,听完就算；D 当面顶撞,对着干；14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()A 很多；B一般；C 很少；D 没有；15、每天是否按时吃饭？()A 按时；B 不按时；16、平时吃饭是否荤素搭配？()A 荤多素少；B 荤少素多；C 全是素的；D 全是荤的；17、平时经常生病吗？()A 经常生病；B 偶尔生病；C、不生病；18、你平时做家务吗？()A 经常做；B 偶尔做；C 不做；19、你会做饭吗？()A 会

4、；B 不会；20、平时有时间玩吗？()A 有；B 没有；21、你觉得身边的人关心你吗？()A 很关心；B 很少关心；C 不关心；22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A 变了；B没变；23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()A 很关心；B 很少关心；C 不关心；24、你放学回家先做的第一件事是（）A、吃东西；B、做作业；C、看电视；D、玩；25、当你和别人发生矛盾是，你会（）A、和对方较量；B、主动谦让；C、找老师帮忙调解；26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（）A、伙伴；B、老师；C、邻居；D、家长；27、当你取得成功时，想与（）分享快乐。A、父母；B、老师；C、同学；28、当别

5、的同学遇到困难向你求助时，你会（）A、热心帮助解决；B、拒绝；C、勉强应付；29、是否经常吃的可口的饭菜？A 经常吃到；B 偶尔吃到；C 基本吃不到；30、你觉得学习是一件快乐的事吗？（）A、是；B、不是；31、你会时常感到孤独吗？（）A、会；B、不会；32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？（）A、是；B、否；33、当你有心事时，是否会找人倾诉？（）A、是；B、否；34、你会自己洗衣服吗？（）A、会；B、不会；35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（）A、是；B、否；36、你愿意和老师成为朋友吗？（）A、愿意；B、不愿意；37、你觉得父母对你的学习是否关心？（）A、是；B、否；38、你是否愿意主动与老师交谈？（）A、愿意；B、不愿意；