综合质量与安全目标管理考核方案.pdf

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1、综合质量与安全目标管理考核方案（试行）为进一步加强医院质量与安全管理水平的目标考核、动态监管和科学 评价，建立健全并深化落实系统、规范的医院质量指标控制体系和评价办法，不断提升医院标准化、规范化和科学化管理水平，参照二级综合医院评审 标准实施细则（2012 年版）及医疗质量万里行活动检查标准 2012 版，结合我院实际情况,特制订本方案。一、目的（一）建立质量与安全的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持续改进，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。（二）根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量与安全监督与评价，不断提升医院质量与安全管理水平。（三）

2、建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。（四）督促各科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。（五）充分发挥临床科室主任职能，转变机关职能部门的工作作风，增强为临床一线服务的意识，不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务模式和管理方式的转变。二、医院质量与安全管理组织体系（附件 1）医院质量与安全管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会、质量 管理部门与各职能部门、科室质量与安全管理小组等。1.院长为医院质量与安全管理第一责任人，负责制定医院综合质量与 安全目标管理考核方案（下简称方案）、确定全院与各科室/各部

3、门的质量与安全指标、确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责；2.各职能部门根据方案负责制定本部门质量与安全管理考核办法并 组织考核实施，考核结果每月报送质量管理部门；质量管理部门通过对医院 质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运用统计数据、统计指标等 规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技科室的质量与安全管理和 实施情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各临床、医技科室质量与安全管理提供指导；3.科室质量与安全管理小组根据方案和各部门考核办法负责制定本 科室质量与安全管理工作计划并组织自查，同时结合质量管理部门反馈意见 进行分析整改。三、质量与安全

4、管理指标体系（附件 2-3）医院质量与安全管理指标体系是系统地评价医院质量与安全管理水平 的重要依据。通过对医院质量与安全相关指标的收集、统计和分析，充分运 用统计数据、统计指标等规范的质量管理手段，全面掌控我院各临床、医技 科室的质量与安全管理和实施情况，实现医院质量与安全的标准化、规范化、科学化管理和持续改进，同时为各临床、医技科室质量与安全管理提供指导。四、综合质量与安全目标管理考核体系实施综合质量与安全目标管理，是狠抓医院自身建设，规范医院管理，实现质量与安全指标体系与科室规范管理有效结合，切实提高医疗服务质量 水平的重要手段，综合质量与安全目标管理考核体系本着实事求是、合理规 范、操

5、作性强、便于考核评价和横向比较的原则设计。（一）医院综合质量与安全目标管理考核体系的组成医院综合质量与安全目标管理考核体系由医疗质量与安全目标考核、服 务质量目标考核（含满意度）和教学科研目标考核三部分共同组成。医疗质量 与安全目标考核分为病区临床科室综合质量考核表医疗组、病区临 床科室综合质量考核表护理组、非病区临床科室综合质量考核表 医疗组、非病区临床科室综合质量考核表护理组、医技科室综合质 量与安全考核表、职能科室综合质量考核表六个部分；服务质量目标考 核（含满意度）按医德医风考评办法执行，对反复出现服务质量缺陷的单位和 个人提交院务会讨论决定处理意见；教学科研目标考核由科教科按相关文件

6、 进行；本方案重点对医疗质量与安全目标进行考核。1病区临床科室综合质量考核表医疗组分为医疗指标评价、医疗制度与流程执行评价、医疗质量评价三方面内容，总分 100 分（外科系 统总 110分，折算成 100 分，即所得分 X）。2.病区临床科室综合质量考核表护理组分为护理指标评价、护理制度与流程执行评价、护理质量评价三方面内容，总分 100 分。3.非病区临床科室综合质量考核表医疗组含麻醉科、中医科、口腔科、皮肤科独立列表评价，总分 100 分。4.非病区临床科室综合质量考核表护理组 含手术室、注射室、血透室、供应室独立列表评价，总分 100 分。5.医技科室综合质量与安全考核表由科室管理、持续

7、改进、院感 管理等组成，总分 100 分。6.职能科室综合质量考核表由服务质量、科室管理、质量指标等 组成，总分 100 分。（二）医院综合质量与安全目标管理考核及奖惩办法1.病区临床科室综合质量考核表医疗组考核方法：由医务科 和院感科按各自职责组织实施，每周四、五下午为临床科室综合质量与安全 医疗考核时间，次月第 5 个工作日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报 质控科。2.病区临床科室综合质量考核表护理组、非病区临床科室综 合质量考核表护理组考核方法：由护理部组织实施，次月第日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。3.病区临床科室综合质量考核表中“科室管理”内容、非病区临床科 室、医

8、技科室、职能科室的综合质量与安全考核：由医院考核小组考核，于次月 5 个工作日前将上月考核汇总结果及分析改进意见报质控科。（1）大外科组（妇产科、泌尿外科、康复理疗科、五官科、神经外科、普外科、骨科）：组长：肖东泉 成员：吕旭英、方奕曦（2）大内科组（内一科、内二科、内三科、急诊科、儿科、ICU、NICU 感染性疾病科）：组长：曾华元 成员：黄玉美、李明辉（3）医技组（CT 室、放射科、病理科、输血科、检验科、体检中心、超声科、电生理科、院前急救科、药剂科）：组长：杨 军 成员：吕 岚、周 旖（4）非病区临床组（口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、手术室、供 应室、注射室、血透室）：组长：朱耀礼

9、成员：魏日初、刘 涛5 个工作（5）职能科室组（院办、党办、人事科、质控科、审计科、财务科、总务科、医务科、公共卫生科、宣教科、医保科、科教科、护理部、院感科、信息中心、设备科）：组长：赖晓榕成员：陈圣文、肖冰（第 1 季度）；谢芳林、刘雯（第 2 季度）；罗建华、刘丹（第 3 季度）；刘贵长、周萍（第 4 季度）（6）科室医疗服务、效能督查组 组长：朱艳萍 副组长：罗晓云成员：丁易云、徐林凤、李金兰、尹丽、刘悦、刘达红、温林林、曾金平4.考核人员每参加考核工作半天补助 50 元，由相关职能科室按月造 表汇总名单交财务科统一核发，考核成绩每月以各病区临床科室（医疗组、护理组）、非病区临床科室（

10、医疗组、护理组）和医技科室、职能科室为考 核单位进行统计，分别计算当月考核总分，总分分段与当月奖金等挂钩：各考核单位考核总分95 分视为合格；每月考核总分分段与当月奖金等 挂钩，具体如下：（1）考核总分 V 95 分，每下降 1 分扣除考核单位奖金 500 元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室、部门所有负责人当 月职务津贴 10；（2）考核总分 V 90 分以下部分，每下降 1 分扣除考核单位奖金 1000元，所扣除的奖金由科室、部门负责人落实到个人，同时扣除科室、部门所 有负责人当月职务津贴 20（最高不超过当月津贴）；（3）质控科每月汇总各考核单位当月考核总分，每月

11、1 0 日前将上月扣 罚奖金报送财务科执行，但扣发奖金最高不超过该考核单位该月奖金的 15%。季度内同一人员出现同类性质差错累计 3 次以上（含 3 次）扣该科室、部门负 责人 500 元；5.所扣除奖金、职务津贴和医院与其匹配100%的资金设立综合质量考 核优秀奖，每季度质控科提出对综合质量管理优秀的部门、科室（病区）的奖 励建议，报院长办公会决定。6.综合质量考核优秀奖：根据考核得分进行按考核组科室排名，大外 科组（医疗、护理）、大内科组（医疗、护理）、医技组各取前 2 名，奖金按 6：4 分配;非病区临床组医、护各取前 1 名；职能科室组取前 4 名，奖金按 4:3:2:1 分配。如某组

12、所有科室均在 95 分以上，由医院奖励该组人均 300 元，医院进行复查，如考核不实所发奖金由考核人员承担。6.综合质量检查考核结果与科室和个人评先评优挂钩。五、医院综合质量与安全目标管理考核结果反馈总结1.每月由质控科分析全院质量与安全管理情况：分析本月质量与安全 管理指标完成、统计指标变化情况，查找问题，并将本月各职能部门（医务 科、护理部、门诊部等）的考核情况向院领导汇报，对存在的质量与安全问 题，由相对应的职能部门负责整改，并将整改成效上报质控科；2.质控科每月出一期医院质控通报，质量检查与考核结果每月在医院 质控通报上公示，对优点、存在的缺陷、不良事件等在科主任例会及医技联 席会上通

13、报。3.每季度或根据需要召开医院质量与安全管理委员会专题会议，研究 分析全院的质量与安全问题，探讨解决方案，实现医院质量与安全持续改进；六、本方案自发布之日起试行，解释权归质控科。附件：1.兴国县质量与安全管理组织体系2.兴国县人民医院质量与安全管理指标体系3.兴国县人民医院质量与安全统计指标体系4.病区临床科室综合质量考核表医疗组5.非病区临床科室综合质量考核表医疗组5-1口腔科综合质量考核表5-2麻醉科综合质量考核表5-3 皮肤科综合质量考核表5-4 中医科综合质量考核表6.病区临床科室综合质量考核表护理组6-1 临床科室综合质量考核表（病区、急诊科6-1 重症医学科护理工作质量考核标准6

14、-2 NICU 护理工作质量考核标准7.非病区临床科室综合质量考核表护理组7-1供应室综合质量考核表7-2注射室综合质量考核表7-3 手术室综合质量考核表7-4血透室综合质量考核表8.医技科室综合质量与安全考核表8 1.检验科综合质量考核表8和 MR、放射科综合质量考核表（100 分）8 3.超声诊断科综合质量考核表（100 分）84.电生理科综合质量考核表（100 分）85.病理科综合质量考核表（100 分）100 分）（8-6.输血科综合质量考核表（100 分）8-7.药剂科综合质量考核表（100 分）8-8 院前急救科综合质量标准（100 分）8-9 体检中心综合质量考核标准（100 分

15、）9.职能科室综合质量考核表（100 分）9-1 办公室综合质量考核标准（100 分）9-2 财务科综合质量考核标准（9-3 采购办综合质量考核标准（100 分）100 分）9-4 党办综合质量考核标准（100 分）9-5 监察附件核标准（100 分）9-6 门诊部综合质量考核标准（100 分）9-7 人事科综合质量考核标准（9-8 宣教科综合质量考核标准（9-9 医保科综合质量考核标准（9-10 医务科综合质量考核标准（9-11 质控科综合质量考核标准（9-12 保卫科综合质量考核标准（9-13 信息中心综合质量考核标准100 分）100 分）100 分）100 分）100 分）100 分）

16、（100 分）9-14 后勤保障科综合质量考核标准（100 分）9-15 院感科综合质量考核标准（100 分）9-16 公共卫生科综合质量考核标准（100 分）9-17 护理部综合质量考核标准（100 分）9-18 科教科综合质量考核标准（100 分）10.临床科室医疗指标业务核定表附件 1.兴国县质量与安全管理组织体系（另页）附件 2.兴国县人民医院质量与安全管理指标体系序号1质量与安全管理指标医疗核心制度落实率100%目标执行部门各临床医技科室各临床科室各临床科室各临床医技科室各临床科室各手术科室各临床科室CT MRI室监管部门医务科医务科医务科科教科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医

17、务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部2院内急会诊到位时间3门诊与岀院诊断符合率4三基三严技术操作考核合格率5平均住院日6择期手术患者术前平均住院日7住院超30天患者病情分析率8CT、MRI检查阳性率9住院危重患者抢救成功率1095%100%9天70%80%100%各临床科室麻醉科病理科各临床科室各门诊科室各手术科室各手术科室各手术科室各临床科室各临床科室各临床科室各临床科室各临床科室各临床医技科室各临床科室麻醉术前、术后访视率11术中冰冻病理自送检到岀具结果时间1295%95%100%70%80%100%100%患者各类知

18、情同意书签署率23患者身份识别正确率24甲级病案率25手术安全核查率26术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到27危重患者病情评估率90%100%100%100%各临床科室手术室各临床科室各临床科室医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊28治疗履行患者告知率100%各临床医技科室各临床科室医务科、护理部医务科、护理部医务科、护理部、29住院患者随访率80%30不良事件报告率31安全用血执行合格率32病区管理及消毒隔离达标率33病人对护士长知晓率34病人对健康教育知晓率35病人对责任护士知晓率36毒麻药品管理合格率37岗位职

19、责及工作流程知晓率38高危患者入院时压疮风险告知率39高危患者入院时压疮风险评估率40高危患者入院时坠床、跌倒风险告知率41高危患者入院时坠床、跌倒风险评估率42高危药品管理合格率43管道护理执行合格率44护理核心制度知晓率45护理核心制度执行合格率46护理安全（不良）事件上报告率47护理人员对护理安全（不良）事件报告制度知晓率48护理人员对绩效考核方案知晓率49护理文书书写合格率50护士对等级护理知晓率51患者病情与护理级别符合率52患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率53患者身份识别合格率54基础护理合格率55急救车物品、药品及仪器设备管理达标率56手腕带使用合格率95%100%1

20、00%各临床医技科室各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元门诊部、院感科护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部95%90%95%100%95%90%90%90%90%95%100%100%100%100%90%80%100%100%90%90%100%95%1

21、00%100%57特、I级护理合格率58压疮发生率59压疮高风险和压疮发生的报告流程护士知晓率60压疮上报率61压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率62优质护理服务的目标和内涵知晓率63责任护士掌握经管患者病情合格率64重点应急预案知晓率65转科交接执行合格率66100%w 0、2%o 90%100%90%100%95%100%100%100%各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元超声诊断科护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部护理部、药剂科护理部、院感科门诊部毒麻药品管理合格率67医疗垃圾、被服、待消毒器械转

22、运68急诊超声自检查开始到岀具结果时间符合医院要求w 30分钟大型设备检查项目自接收检查报告申请单到岀具69检查结果时间w 48小时各有关科室门诊部急诊血、尿、便常规检查、心电图、急诊影像常规 检查项70目自检查开始到岀具结果时间w 30分钟各有关科室门诊部生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到岀具结 果时间7172药品收入占医疗总收入比例73抗菌药物使用强度力争控制在w 6小时W 40%40DDD以下检验科各临床科室各临床科室门诊部医务科药剂科医务科药剂科接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检 率不低于7475各种检查申请单合格率76I类手术切口感染率 30%90%w%（特殊手术除外）w

23、 20%w%w%各临床科室各临床科室手术科室各重症监护室各重症监护室各重症监护室各临床、功能科室后勤保障科相关单元保卫科后勤保障科医务科院感科医务科、门诊部院感科院感科院感科院感科77呼吸机相关肺炎发生率78导管相关血流感染发生率79留置导尿相关尿路感染发生率依从率70%,正确率80手卫生依从率及方法正确率8190%100%95分100%100%院感科后勤保障科后勤保障科保卫科后勤保障科大型总务设备合格率82卫生达标83消防器材配置合理，维修养护及时，完好率84大型医疗设备安检率附件 3.兴国县人民医院质量与安全统计指标体系指标分类一、医院运行管理类指标实际开放床位重症医学科实际开放床位急诊留

24、观实际开放床位全院员工总数卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）疾病编码统计数据总例数发生数比例医院医用建筑面积年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次年住院患者入院、出院例数、出 院患者实际占用总床日年住院手术例数年门诊手术例数手术冰冻与石蜡病理诊断符合率恶性肿瘤手术前诊断与术后病理 诊断符合率患者放弃治疗自动岀院率住院手术死亡例数住院危重抢救例数、死亡例数急诊科危重抢救例数、死亡例数新生儿患者住院死亡率岀院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率床位周转次数每门诊人次费用（元），其中药费（元）每住院人次费用（元），其中药费（元）二、住院患者病种监测指标（一）住院重点病种疾病

25、编码总例数死亡数比例急性心肌梗死ICD-10:121-122心力衰竭ICD-10:I05-I09，I11-I13，I20-I25脑出血和脑梗死ICD-10:I60-I63创伤性颅脑损伤ICD-10:S06ICD-10:K25-K28伴有.，.亚目编码，消化道出血（无并发症）累及身体多个部位的损伤ICD-10:T00-T07细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:,，J12-J18（不包括J17*）慢性阻塞性肺疾病ICD-10:，糖尿病伴短期与长期并 发症ICD-10:E10-E14结节性甲状腺肿ICD-10:，急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓 肿ICD-10:，前列腺增生ICD-10:N40肾功

26、能衰竭ICD-10:N17-N19败血症（成人）ICD-10:A40-A41高血压病（成人）I10-I15急性胰腺炎ICD-10:K85恶性肿瘤术后化疗ICD-10:恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10:、(1)肺癌(2)肝细胞肝癌(3)宫颈癌(4)结直肠癌(5)乳腺癌(6)食管癌(7)胃癌规(8)胰腺癌总例数、死亡例数、术后(15天内)非预期 再手术例数、平均院日与平均住院费用。手 术编码(二)住院重点手术甲状腺切除术ICD-9-CM-3;半月板摘除术ICD-9-CM-3:子宫摘除术ICD-9-CM-3:;；剖宫产术ICD-9-CM-3:;腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3:;阑尾切除术阑尾

27、切除术ICD-9-CM-3:乳腺手术ICD-9-CM-3:下肢静脉曲张手术治疗胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术良性前列腺增生经尿道前列腺电 切术ICD-9-CM-3:ICD-9-CM-3:;5103ICD-9-CM-3:肾结石经皮肾镜碎石术ICD-9-CM-3:股骨干骨折内固定术ICD-9-CM-3:腰椎间盘突出症椎间盘切除术ICD-9-CM-3:凹陷性颅骨骨折撬起复位术ICD-10:高血压脑出血开颅血肿清除术ICD-9-CM-3:（三）麻醉麻醉总例数/季/年全身麻醉例数/季/年脊髓麻醉例数/季/年其他类麻醉例数/季/年由麻醉医师实施镇痛治疗例数季/年/门诊患者例数/季/年住院患者例数

28、/季/年其中：手术后镇痛/季/年由麻醉医师实施心肺复苏治疗例 数/季/年复苏成功例数/季/年麻醉分级（ASA病情分级）管理例 数/季/年ASA-I级例数/季/年ASA-D级例数/季/年ASA-山级例数/季/年ASA-W级例数/季/年ASA-V级例数/季/年三、医院感染类指标医院感染发病率手术风险分级（NNIS分级）手术部 位感染率重症监护室呼吸机相关肺炎发生 率重症监护室导管相关血流感染发 生率重症监护室留置导尿相关尿路感 染发生率与血液透析相关血液感染发生率四、手术并发症类指标手术并发症发生率手术患者手术后肺栓塞发生率ICD 10:I手术患者手术后深静脉血栓发生 率1CD 10:I,I,手术

29、患者手术后败血症发生率ICD 10:A40-A41手术患者手术后出血或血肿发生 率ICD 10:,手术患者手术伤口裂开发生率ICD 10:,手术患者手术后猝死发生率ICD 10:R96手术死亡患者手术并发症发生率ICD 10:,070,071手术患者手术后呼吸衰竭发生率I CD 10:J96手术患者手术后生理/代谢紊乱 发生率ICD 10:E89手术患者麻醉并发症发生率ICD 10:,074五、患者安全类指标住院患者压疮发生率ICD 10:L89 01新生儿产伤发生率阴道分娩产妇产伤发生率ICD 10:PIO-P15阴道分娩ICD-9-CM-3:72,伴ICD10:Z37阴道分娩的出院患者；产

30、伤ICD 10:070、071输血不良事件发生率输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生 率医院内跌倒/坠床发生率指定伤害严重程度发生率（跌倒/坠床）剖宫产率ICD 9CR3:,六、医疗机构合理用药指标每次门诊人均用药品种数每次门诊人均药费门诊使用抗菌药物的百分率门诊使用注射药物的百分率门诊基本药物占处方用药的百分 率住院患者人均使用抗菌药物品种 数住院患者人均使用抗菌药物费用住院患者使用抗菌药物的百分率抗菌药物使用强度抗菌药物费用占药费总额的百分 率抗菌药物特殊品种使用量占抗菌 药物使用量的百分率住院用抗菌药物患者病原学检查 百分率清洁手术预防用抗菌

31、药物百分率清洁手术预防用抗菌药物人均用 药天数接受清洁手术者，术前一小时内 给药百分率重点外科手术前一小时内给药百 分率膝关节手术前一小时内给药百分 率子宫肌瘤切除术前一小时内给药百 分率附件 4.病区临床科室综合质量考核表一一医疗组一、临床科室医疗质量指标评价（25 分）要求及考核内容分值增加1天扣1分评价方法1.住院日标准（见附表）2.入出院诊断符合率95%下降1%扣分3.急危重症抢救成功率80%（肿瘤科、ICU、60%）下降1%扣分4.甲级病案率90%下降1%扣分5.病案催补率w 10%增加1%扣分（此项扣分不封顶）6.法定传染病报告率100%漏报1例扣分7.医院感染报告率100%漏报1

32、例扣分3.住院药品比（剔除耗材）（见附表）每超过1%扣分（此项扣分不封顶）9.住院耗材比（见附表）每超过1%扣分（此项扣分不封顶）10.抗菌素占药品收入比（见附表）每超过1%扣分（此项扣分不封顶）11.门诊药品比（剔除耗材）（见附表）每超过1%扣分（此项扣分不封顶）12.抗菌药物使用强度（DDD值）（见附表）每超过1DDD扣分（此项扣分不封顶）13.基本药物占药品收入25%标准要求14.住院患者随访率80%标准要求15.每周四、五质控日科室指定人员在岗率100%无正当理由不在岗每次扣分。16.每周四、五质控日考核人员服从医务科安排并认真履行职责无正当理由不服从医务科安排每次扣分、医疗制度与流程

33、执行评价(35分)要求及考核内容:一)核心制度1首诊负责制2三级医师查房制度3疑难病例讨论制度4会诊制度5危重患者抢救制度6.死亡病例讨论制度7交接班制度3病历书写基本规范与管理制度(1)病历甲级率90%(2)是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢分值评价方法(一)抽查核心制度1项不了解或基本不掌握，每人次扣分，掌握不全或有明显缺陷每人次扣分。1首诊负责制：未履行首诊负责制，转科、转院流程执行不到位，推诿患者，扣责任人300元(根据总值班记录、投诉)，并按相关文件待岗处理；危重患者未派专人护送每例扣分；未书写门诊病历每例扣分；2三级医师查房制度：抽查运行病历和住院患者。(1)入院48

34、小时内无主治医师首次查房记录，扣分；入院72小时内无高级职称医师或科主任查房记录，扣分；(2)上级医师查房记录不能体现上级医师意见，每例扣分；(3)住院医师每日查房少于2次，主治医师每日查房少于1次、高救记录；(3)病程记录是否及时书写与整改；(4)岀院小结与病程记录内容是否规范；(5)病历中是否有粘、贴、涂改情况；(6)是否及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签级职称医师每周查房少于1次的，1例扣分。3疑难病例讨论制度：(查记录本并追踪病历)(1)按要求需讨论未进行疑难病例讨论每例扣分；(2)疑难病例讨论内容不规范每项扣分；(3)讨论记录本记录的内容与病历不一致扣分。4.会诊制度：(检

35、查会诊记录和投诉)(1)发现私自外岀会诊每次扣1分；未按规定带回会诊邀请单字)；(7)门诊病历、门诊处方、门诊日志合格率(8)各种检查申请单合格率100%(9)出院病历及时归档率100%(10)是否知晓病历复印程序；(11)拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求出、100%；每次扣分；(2)院内会诊未按规定时限到位每例扣分；20(3)记录内容不规范每例扣分；(4)邀请外院专家会诊未覆行相关手续每例扣分。5危重患者抢救制度：(1)现有抢救设备未处于应急状态的，扣分；抢救药品不齐或抢救转院等，是否有患者(近亲属)意见及签名。9.查对制度10手术分级制度一一见手术质量项11术前讨论制度一一见手

36、术质量项12分级护理制度13.新技术准入制度。(二)其他重要制度1医疗不良事件报告制度：医疗不良事件报告是指发现医药品已过期的，扣分；(2)抢救不规范每次扣分，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者扣1分；(3)病危通知书一次未书写扣分，内容不规范扣分；(4)危重患者抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每次扣疗过程存在的安全隐患，防范医疗事故，保障患者安全的重要措施，包括医疗管理、药品管理、护理管理、临床用血管理、院内感染控制、设备管理和医院行政管理不良事件，医务科负责全院的不良事件报告集中汇总、监管。主动报告医疗安全(不良)事件，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%及时报告药品不良

37、反应和用药错误，发生严重药品不良反分。6死亡病历讨论制度：(检查记录本并追踪病历)(1)未讨论扣1分；(2)每延迟1天扣分；(3)内容不规范每处扣分。7交接班制度：(1)早交班无科(病区)主任参加的，扣分；(2)内容简单、重点不突出的，医护交班内容不符的，扣分；(3)夜班有处置，但病历中未体现的，扣分；(4)交接班记录不规范的，未执行双签字，每项扣分；8病历书写基本规范与管理制度：(1)一份丙级病案或岀现单项否决扣罚病案责任人500元；甲300元；100元;应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时地调查、分析，将患者发生的药品不良反应如实记入病

38、历中。2病情评估制度3住院时间超过30天患者上报制度4知情同意制度：级病案率90%以下，每份乙级病案扣罚病案责任科室(2)实时监控运行病历，单项否决每份扣罚病历责任人运行病历未按要求满页及时打印或未按要求排序，每份扣分；(1)尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委 托(3)未及时完成常规检查和必做检查的(拒检应有患方签字)，每次扣人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。说明内容应有记录；(2)患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充 分分；(4)病历复印程序(含客观病历)知晓知识考核：不知晓每人次 扣分。将病历(含运行病历)原件单独交患者或家属带

39、走复印 等，发现1次扣责任人500元；(5)拒绝或放弃抢救、检查、治疗和病重以上自动要求岀、转 院理解并在病历中体现；(3)对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)、输血、使用血液制品、有创诊疗操作前和对病情危重、高额检查项目、高值医用耗材、医保新农合患者自费耗材或 高价药等必须履行书面知情同意手续。5.随访制度6患者身份识别制度及关键流程交接登记制度7高风险诊疗技术操作资格授权管理制度等，缺患者(近亲属)意见及签名，发现一次扣分。9.至少同时使用两种患者识别方式，执行不到位每次扣分，造成后果的每次扣1分。与病情不符扣2分/例技术准入制度：(查看记录)(1)开展新技术无审批每项扣1分

40、；(2)每项新技术未按规定总结的扣分。(二)其他重要制度1.医疗不良事件：(1)现场抽考，1人不熟悉扣分；迟报扣分/例，瞒报经查实，扣分/例，本项不封顶；(3)未能及时分析、整改的扣分。药品不良反应和用药错误报告：(1)现场抽考，1人不熟悉扣分；(2)抽取病例，追查是否做好临床救治、做好医疗记录、及时 调查分析；缺一项扣分。2没有认真执行患者评估的，每例扣分，导致医疗纠纷的，每例扣1分。3科室未及时上报住院时间超过30天患者的，每例扣分，未 分析扣分。4知情同意制度：(1)未履行告知手续每次扣分；抽查病历，以下情况，视为未 履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治疗、用药栏为 空项；患者本人

41、无签名或患者家属签字但未按要求进行授权委 托的；无医师签名；(2)知情同意手续不规范、不完整每处扣分；(3)实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告 知等每发现一次未签署知情同意书扣分；(3)伪造签名，扣1分；(4)医保、新农合自费耗材或高价药等未履行书面知情同意手续而导致患者拒付，其拒付费用由责任医师5.随防率仝70%每低1%扣分(三)院感管理制度1.遵守科室医院感染管理规章制度(手卫生、多重耐药菌、清6患者身份识别制度及关键流程交接登记制度1规章制度1人不知晓或未落实到位扣分；21例未执行无菌技术操作规程扣分；3医疗垃圾、被服、待消毒器械处理一次100%承担。洁消毒隔离、医疗废物

42、、围术期预防用药等)、职责健全，工作人员知晓并落实到位；2.严格执行无菌技术规范和各项操作规程；3.医疗垃圾、被服、待消毒器械处理符合要求；4.医院感染病例在24小时内报院感科，各种报告卡填报准 确、10(项)不符合要求扣分；4医院感染报告卡填报不准确、不及时每例扣分；5.标本未达送检率扣分；6重症监护室对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染没有切实执行预防与监控方案、量控制指标，每例扣分；7类手术切口感染率每上升1%扣分。质及时，无漏报；5.院内感染病例病原检测、药敏标本送检率惑染标本送检率60%以上；100%，其它一般手术w%；疝修补术w%染、留置导尿管所致泌尿系

43、感染有预防与监控方案、质量 控制指标，并能切实执行；7.I类手术切口感染率（按年度统计，1月份统计上一年 度）。:四）输血管理制度1对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝 五1.输血前相关检测不完善，每例扣分；2.缺输血治疗知情同意书每例扣分；输血治疗知情同意书内项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测；2.医师向输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风 险，并容不全每例扣分。3.特殊情况需紧急输血时处置不合理，每例扣分；4.用血前后病程记录中未体现评价内容，输血治疗病程记录签署“输血治疗知情同意书”，充分说明使用血液 成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中

44、；3.因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取 得患不完整，每例扣分；输血申请单填写不规范、不准确每例扣分，未执行临床用血申请分级管理、审核、报批制度每例扣分；不 合理用血每例扣1分。25.未执行临床用血不良反应与不良事件监测处理及报告制度 扣分6.抽查1人，不知晓扣分者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权 的负责人批准后实施；4.用血前进行评估和用血后进行效果评价，严格掌握输血 适应证，做到安全、有效、科学用血，输血治疗病程记录 完整详细；5.发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并立即向输血 科和患者的主管医师或值班医师报告。一旦岀现可能为速 发型输血反应症状时（不包括风疹和

45、循环超负荷），立即停 止输血，并调查其原因；:五）服务流程管理1.重点病种（急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌 梗1.重点病种：抽查医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，扣分；2.危急值：（查看记录并追踪病历）3（1）危急值登记本记录不完整、不规范的扣分；（2）接获危急值未能及时处理的，每例扣分，有处理未能在病 程死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高 危新生儿等）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急 诊抢救流程和职责；2.接获危急值报告的医准确记录患者识别 信护人员应完整、记录中记载的，每例扣分。3.患者入院、岀院、转科服务管理工作制度（1）现场抽考，1人不熟悉扣分

46、；息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治医师或值班医师报告，并做好记录。医师 接获三、临床科室医疗质量评价（40分）分值要求及考核内容内科（一）病历质量1.按病历书写基本规范为门诊、急诊、住院患者写书 病历评价方法外科1.抽查门诊、住院病历，单项否决每份扣罚责任人50元；记录不合格，每项扣分；2.病案首页及其附页填写不规范，每项扣分；3.病历内涵质量缺陷，每项扣分；4.医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次 病程1010记录；2.病案首页内容完整、准确；3.病程记录及时、完整、准确，依据检查、诊断结果对诊 疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与 阴性结

47、果的分析与评价意见应记录在病程记录中；4.医保、新农合外伤患者门诊病历及入院记录、首次病程 记记录、岀院记录中记录不规范，每处扣分，如导致 医保、新农合管理部门拒付患者统筹报销费用，责责任 医师承担其报销费用的50%5.岀院后3个工作日内按时上交病案且合格每份奖励10元；岀院后7个工作日内未按时上交病案每份扣10录、岀院记录中需详细记录外伤的时间、地点、原因、过程、处置等，其目的主要是严禁将车祸、打架斗殴、醉 酒、工伤等纳入基本医疗统筹报账范围；5.患者岀院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达 元/天；遗失病案每份扣责任人1000元。（二）诊疗质量1.按照医院诊疗指南、操作规范、药物临床应

48、用指南、临1抽查病历未按诊疗指南、操作规范、药物临床应用 指南、临床路径等进行诊疗，发现扣2分3.1项扣分；1例床路径等，规范诊疗行为；2.根据病情，选择适宜的临床检查；严格遵循临床检验、影像2抽查病历，操作项目无医院技术准入许可发现学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等 各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌症；检查申请单 必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整；3.每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由主治职称医5/5抽查各种申请单，1分，明显不合 理有检查禁忌症扣扣分，填写不规范每处扣分；4.无急诊病历扣1分、抢救患者无记录扣1分，记录师以上负责评价与核准；对疑难危重患者、恶

49、性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划方案；4.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的 急诊不规范扣分/处，急诊留观患者留观时间超过每例扣分；5.72小时，重症监护室：未实行“危重程度评分”严重程度评估，每例扣分。，未进行疾病病历，记录有急诊救治的全过程。急诊留观患者留观 时间原则上不超过72小时；5.重症监护室：患者入住、岀科符合指征，实行“危重 程度评分”，转入转岀患者与标准的符合率90%;疾病严 重程度评估（三）临床用药质量1.遵守“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药1.抽查归档病案或运行病历合理用药情况，重点为抗菌 药物、质子泵抑制剂、中药制剂、

50、营养制剂及止血药物，从用药的适应证、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应、溶媒适应性等，检查用药合理性，发现不合格扣分，发现1例越级使用者扣分；2.抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应证、用 药剂1项物分级管理制度”，抗菌药物治疗住院患者微生物样本送 检率30%,根据细菌耐药性监测情况，合理使用抗菌药 物；2.落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防性应用抗菌 药物的有关规定。围术期抗菌药物的预防性使用规范；3.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药 情况量使用者1例扣分；3.抽查使用激素类、血液制剂及肿瘤化疗药物的病历，药物55进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物