护理应急预案（07.03修订）.pdf

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1、护理应急预案（护理应急预案（07.0307.03 修订）修订）第一篇：护理应急预案第一篇：护理应急预案(07.03(07.03 修订修订)患者突然发生病情变化的应急预案一、应急预案（一）应立即通知值班医生。（二）给予氧气吸入。（三）建立静脉通路，保持输液通畅。（四）准备好抢救物品及药品，积极配合医生进行抢救。（五）严密监测患者的生命体征及病情变化，做好护理记录。（六）安慰患者消除紧张焦虑心理。（七）某些重大抢救应按规定及时通知医务科、护理部。二、程序通知值班医生氧气吸入建立静脉通路配合医生进行抢救监测患者的病情变化做好护理记录安慰患者按规定通知医务科、护理部患者突发猝死的应急预案一、应急预案（

2、一）快速判断患者意识及呼吸，确定心跳、呼吸停止，同时呼叫医生，如一人值班求助患者家属呼叫医生。（二）胸外心脏按压。（三）清除口腔、鼻腔、呼吸道异物，开放气道，人工呼吸。（四）行气管插管，呼吸气囊人工辅助呼吸，或呼吸机辅助呼吸。（五）建立双静脉通路，遵医嘱应用抢救药物及升压药。（六）给予心电监护、心电图，观察患者心率、血压、呼吸、瞳孔、尿量变化，做好病情记录及抢救记录。（七）心跳恢复后给予患者头部冰帽和冰袋冷敷大血管行径处。（八）预防及处理各种并发症(感染、电解质紊乱、脑水肿等)。（九）如尽最大努力后，心跳、呼吸仍不能恢复，确定死亡时间，做好死亡患者的尸体料理，做好家属的安抚工作。二、程序快速判

3、断呼叫医生胸外心脏按压开放气道、人工呼吸建立双静脉通路气管插管、辅助呼吸心电监护病情观察病情记录及抢救记录冰帽和冰袋冷敷预防处理并发症对死亡者确定死亡时间尸体料理安抚家属跌倒防范应急预案一、跌倒高危因素（一）与疾病有关的因素1、视力减退或受损。2、心血管系统：体位性低血压、晕厥、心律不齐等。3、下肢功能不良：肌肉无力、周围神经疾病。4、步态和平衡不良：小脑病变。5、排泄系统失常：夜尿症、二便失禁、腹泻。6、精神、意识状态失常：严重头晕、乏力、感觉迟钝、意识障碍、幻觉、定向障碍。7、药物因素：利尿剂、缓泻剂、镇静催眠药物、抗精神病药物、麻醉剂等。8、其他：禁食、失血、婴儿等。（二）物理、环境因素

4、1、光线过亮/过暗。2、地面障碍：地面有障碍物、地面潮湿、地面不平。3、厕所/浴室地面湿滑、缺乏扶手。4、楼梯缺乏扶手、楼梯湿滑、台阶高。5、床或座椅太高、太低。6、着鞋不合适：不防滑的鞋或拖鞋。二、跌倒预防措施（一）提供安全环境1、维持病室、浴室内灯光明亮、地面干燥。2、病室床旁及走道障碍清除。3、病床刹车固定，将床降至适宜的高度。4、将床头柜、生活用品、垃圾袋及便盆放置于患者伸手可及之处。（二）加强高危人群的重点防范1、有“跌倒倾向”的高危险人群放置警示牌。2、尽可能将有跌倒倾向的高危患者床位安排在靠近护士站的位置。3、放置床档。4、必要时使用保护性约束工具。5、每班严格床旁交接班。（三）

5、加强患者及家属宣教1、陪护者应随时陪伴患者，若暂时离开病房时需告知责任护士，晚夜间陪护床应紧靠病床。2、应注意轮椅及便盆座椅的固定。3、当患者步行活动时应穿防滑鞋。4、指导呼叫铃的使用。5、指导正确执行移位及上下床。6、提供患者呼叫及寻求协助的方法。7、指导患者采取渐进下床方式。8、指导床上使用便盆或尿壶的方法。三、跌倒应急预案（一）当患者突然摔倒时，护士立即到患者身边，检查患者伤情：判断患者的神志、受伤部位、伤情程度、全身状况等，同时通知医生，并初步判断摔伤原因。（二）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，将患者搬运至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医

6、嘱行 X 光片检查及其它治疗。（三）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。（四）受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。（五）加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。（六）准确、及时书写护理记录，认真交班。（七）向患者了解当时摔倒的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。四、程序患者突然摔倒立即通知医生检查患者摔伤情况将患者抬

7、至病床进行必要检查严密观察病情变化对症处理加强巡视观察效果写护理记录认真交班做健康教育。坠床防范应急预案一、防范措施（一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。（二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。（三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。（四）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。（五）教会患者一旦出现不适症状，应立即寻求帮助，最好先不要活动，应

8、用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。二、应急预案（一）一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生，检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。（二）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。（三）加强巡视至病情稳定，发现病情变化，及时向医生汇报。（四）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。三、程序做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班自杀防范应急预案一、防范措施（一）认真做好入院评估，详细了解患者既往史，对有精神类疾患、或曾

9、经有过自杀行为、或近期受过重大精神打击或压力过大的患者必须留专人 24 小时陪护，向家属宣教陪护注意事项。（二）进一步了解患者的思想动态，做好心理护理。加强病友之间的沟通交流，尤其对有忧郁情绪的患者，应充分发挥周围病友的鼓励作用和看护作用，以防意外自杀的发生。（三）若患者主诉有失眠时，护士应仔细询问原因、程度及患者以往常用的处理方法，及时汇报医生予以相应的处理。（四）加强护理人员安全防范教育，巡视病房时要注意观察每一名患者的情况，对有情绪有波动的患者要加强交接班，并特别留意患者行踪。（五）对于有自杀倾向患者应注意限制其使用不安全生活用品，如水果刀、玻璃制品等，注意观察病区环境设置中存在的不安全

10、隐患，并及时改善。（六）一旦发生患者自杀事件，应立即去除损害因素，对症进行现场抢救，同时迅速通知医生，并逐级上报。二、自杀前应急预案（一）发现患者有自杀念头时，应立即向上级汇报。（二）通知主管医师。（三）做好必要的防范措施，包括收回锐利的物品，锁好门窗、防止意外。（四）通知患者家属，要求 24 小时陪护，家属如果需要离开患者时，应通知值班的医护人员。（五）详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。三、程序发现患者有自杀倾向时向上级领导汇报，通知值班医师通知家属，要求 24 小时陪护做好必要的防范措施掌握心理状态，每班重点交接班自杀后应急预案一、应急预案（一）发现患者自杀，应立即通知医

11、生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。（二）判断患者是否有抢救的可能，如果有应立即开始抢救工作。（三）如果抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）。（四）通知医务科或院内总值班，服从领导安排。（五）协助主管医生通知家属。（六）配合院领导及有关部门的调查工作。（七）做好各项记录。（八）保证病室常规工作的进行及其他患者的治疗工作。二、程序（一）发现自杀与医生尽快赶赴进行抢救医务科或总值班通知家属（二）发现自杀与医生尽快赶赴进行抢救保护现场配合院领导及有关部门的调查工作做好各项纪录同时要保证病室规工作的进行及其他患者的治疗工作患者外出或外出不归时防范应急预案一、防范措施(一)患者入院时详

12、细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出，以免导致贻误治疗、突发病情变化时影响救治等严重后果。(二)加强巡视，力所能及地帮助患者解决困难，避免其外出。(三)如病情需要必须到院外会诊或检查时，根据医嘱在护理记录单上注明外出原因及回院时间，向患者及家属讲明外出检查的注意事项。二、应急预案(一)一旦发现患者私自外出，要立即报告护士长，通知主管医生。(二)立即通过患者所留下的通讯方式，与家属取得联系,共同寻找。(三)科主任组织护士长、主管医生、责任护士等分析患者外出原因，必要时立即报告保卫科。(四)如果在 3 小时内仍未找到患者，报告程序如下：1护理报告程序白天：责任护士报告护士长护理部主任分管

13、院领导夜间：责任护士报告护士长护理部主任医院总值班听班院领导。2医疗报告程序白天：主管医生报告科主任医务科科长分管院长夜间：主管医生报告科主任医务科科长医院总值班听班院领导。(五)患者外出不归 1 天未找到时，需两人共同清理患者物品，贵重物品交保卫科，并封存签字。(六)保卫处调出患者外出监控录像，根据提供线索协助查找病人，根据情况报告公安部门。三、防范应急流程交代住院须知告知患者住院期间不允许私自外出加强巡视减少患者外出机会发现患者外出报告护士长通知主管医生与家属取得联系共同查找分析外出原因3小时内未找到患者按程序上报1天外出不归清点物品贵重物品交保卫科登记保卫科协助查找、备案。中心吸氧装置故

14、障应急预案一、应急预案（一）立即打开备用氧气袋，试好流量连接吸氧管，继续为患者吸氧，并向患者家属做好解释及安慰工作。（二）必要时将备用氧气筒装置推至床旁，给予吸氧。（三）应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化。（四）通知器械维修组进行维修。二、程序备用氧气袋接吸氧管继续吸氧或接备用氧气筒观察病情通知维修中心吸引装置故障应急预案一、应急预案1.先分离吸痰管与中心吸引装置，然后用注射器连接吸痰管吸痰，并向患者家属做好解释与安慰工作。2.如注射器抽吸效果不佳，连接备用吸痰器(或洗胃机)进行吸引。3.密切观察患者呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引。4.立即通知维修组进行维修。二、程序分离吸痰

15、管接注射器抽吸接备用吸痰器观察病情通知维修。输血反应应急预案一、应急预案（一）立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。（二）报告医生并遵医嘱给药。（三）若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。（四）怀疑溶血等严重反应时就地抢救，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。（五）上报输血科，填写输血反应报告卡。（六）患者家属有异议时，立即按有关程序对血袋、输血器具进行封存。二、程序立即停止输血 更换输液管 改换生理盐水 报告医生 遵医嘱给药 严密观察并做好记录怀疑严重反应时 保留血袋 抽取患者血样 送输血科 填写输血反应报告卡 上报输血科输液反应应急预案一、应急预案（一）立即停止输液，更换其他

16、液体和输液器。（二）报告医生并遵医嘱给药。（三）情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。（四）记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。（五）及时报告医院感染管理科、药剂科、护理部、消毒供应中心。（六）保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。（七）患者家属有异议时，立即按有关程序对药液、输液器具进行封存。二、程序立即停止输液 更换液体和输液器 报告医生 遵医嘱给药就地抢救 观察生命体征 记录抢救过程 及时上报 保留输液器和药液 送检发生误吸时的应急预案一、应急预案（一）患者发生误吸时，立即判断气道阻塞情况，通知医生。（二）安置患者取侧卧位，头低足高、

17、叩背，安慰患者，保持安静，小儿尽量避免哭闹，成人减少活动，避免因体位改变，加重阻塞程度。（三）异物位于咽部时，立即用手、器械取出或吸痰器吸出。（四）异物位于下呼吸道：成人取坐位，身体前倾，挤压其腹部，增加腹腔压力，促使异物咳出；小儿可提起双脚，头朝下，拍背促使异物咳出。（五）如果出现严重发绀，意识障碍及呼吸异常，应用简易呼吸器维持呼吸，必要时请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。（六）给予氧气吸入。（七）严密观察患者生命体征的变化，监测血氧饱和度。（八）建立静脉通道，备好抢救物品及药品，随时进行抢救。（九）上述处理无效，做好急症手术准备。（十）患者发生心跳呼吸停止，立即行心肺复苏术。（十一）做好相应的

18、护理记录。二、程序头低足高位、叩背通知医生根据误吸部位采取取出措施氧气吸入建立静脉通路备好抢救用物观察病情变化处理无效者准备急症手术作好记录气管插管脱出的应急预案及处理措施一、预防措施（一）气管插管后，听诊肺部呼吸者，评估插管位置，深度并记录。（二）妥善固定插管，套管系带必须打死结固定于颈后部，系带松紧能进一指为宜。（三）对小儿、有精神症状，意识不清醒的病人使用约束带约束双手，以防止自行拔管。（四）向意识清醒的病人解释气管插管的目的、意义和配合要求，并安抚病人。（五）使用呼吸机时，呼吸回路灵活固定，酌情使用机械支撑臂，以防止回路打折。（六）正确测试呼吸机，减少人机对抗，以免插管脱出。（七）翻身

19、或过床时，断开呼吸机连接。(八)吸痰动作轻柔，方法正确，减少刺激，以免强烈刺激病人呛咳而导致气管插管脱出。（九）加强交流沟通，及时解决病人不适。（十）备急救呼吸囊于床旁。二、应急处理措施（一）插管一经判定脱出时，立即通知医生，连接好急救呼吸囊。（二）立即通知麻醉科医生至病人床旁，必要时给予重新气管插管。（三）评估病人意识、自主呼吸情况，酌情立即行面罩加压辅助呼吸、气管插管术，清醒病人指导其自主呼吸、咳嗽、吸氧。（四）行气管插管术后，妥善固定好插管。（五）严密观察生命体征，并认真记录。（六）安抚病人及家属。（七）填写不良事件上报表，报护理部。病房失窃防范应急预案一、防范措施（一）维持好病房秩序，

20、对可疑人员进行询问。（二）加强巡视，做好安全工作，随手带门，经常检查门窗。（三）介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品及现金。二、应急预案（一）一旦发生失窃，做好现场保护工作。（二）通知保卫科或者总值班，协助做好侦破工作。三、程序对可疑人员进行询问加强巡视，关好门窗向患者介绍安全知识保管好贵重物品及现金发生失窃做好现场保护工作告知保卫科或者总值班协助做好侦破工作第二篇：护理应急预案第二篇：护理应急预案-护理应急预案目录1、紧急状态下护理人力资源调配应急预案2、患者突然发生病情变化时的应急预案3、患者突然发生呼吸心跳骤停时的应急预案4、患者发生误吸时的应急预案5、跌倒防范应急预案6、坠

21、床防范应急预案7、患者发生躁动时的应急预案8、患者外出或外出不归应急预案9、有自杀倾向时的应急预案10、患者自杀的应急预案11、患者发生精神症状时的应急预案12、输液过程中出现发热反应的应急预案13、输液过程中出现空气栓塞的应急预案14、输液过程中出现肺水肿的应急预案15、刺激性药物外渗的防范应急预案16、化疗药物外渗的防范、应急预案17、患者发生输血反应的应急预案18、用错药物的应急预案19、导管滑脱的防范、应急预案20、气管插管或者套管意外脱管应急预案21、烫伤防范应急预案22、药物过敏防范应急预案23、病房失窃防范应急预案24、抢救时无法完成静脉穿刺时应急预案25、病历丢失的应急预案紧急

22、状态下护理人力资源调配应急预案为应对大型突发事件、重大抢救及病房护理人员紧急缺编情况，确保抢救人员及时到位并迅速投入抢救工作，争分夺秒救治病人，特制定本方案。一、适用范围1、突发公共卫生事件；2、大型医疗抢救，如批量外伤、疾病爆发流行及其它的意外事件等；3、特殊病例的护理，如心脏移植等；4、病房紧急缺编。二、领导小组组长：护理部主任副组长：护理部副主任、科护士长成员：各病房、护理岗位护士长三、调配程序1、接到科室需要紧急调配护理人员电话时，立即报告护理部主任。2、护理部根据各科室人力情况，通知各护士长紧急抽调其护理人员。3、各护士长安排本科护士立即去需要科室报到。4、用人科室护士长向护理部反馈

23、使用情况。四、调配要求：1、以上情况发生时，各科室本着以大局为重的原则，服从医院和护理部的人力调配，不得以任何理由推诿、拒绝。2、护理部与各科室护士长长期保持联络畅通。遇到紧急情况时，能随叫随到，并能做到及时、有效地上岗。3、护理部有计划、有组织、系统地对护理人员进行院内和院外的相关专科培训，以提高护理人员的专科理论知识和实践技能。4、具体调配方案，依据专科危重病例数、病情、护理人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理配备相应的专科护理人员，并保证提供优质的专科护理质量。患者突然发生病情变化时的应急预案1、立即通知值班医生，同时准备好抢救物品及药品。2、积极配合医生进行抢救。3、如患者家属不在

24、场时，应及时通知其家属。4、某些重大抢救或 VIP 人员抢救，应按规定及时通知医务部、护理部或院总值班。5、做好患者病情变化记录和抢救记录，并妥善保管好病历。患者突然发生呼吸心跳骤停时的应急预案1、迅速判断病人呼吸心跳停止，呼叫医生及其他护理人员。2、迅速将患者去枕平卧于硬板床或硬地板上，普通床可在患者背下垫一长木板。3、松开患者衣扣、裤带。4、胸外心脏按压：操作者将一手掌跟部按在患者胸骨下 1/3 段，另一手掌与之重叠，肘关节伸直，前臂与胸骨垂直，利用上身力量垂直下压，使胸骨下陷至少5cm，按压的频率至少100次/分，按压与放松时间比为 1:1。5、清除患者口鼻腔分泌物，取下活动的假牙。6、

25、将患者颏部向前抬起，使患者头后仰，保持呼吸道通畅。7、立即实施口对口人工呼吸或简易呼吸器辅助呼吸，气管插管后给予呼吸囊或呼吸机辅助呼吸。8、心脏按压与人工呼吸比单、双人均为30:2。9、抢救过程中需密切观察患者生命体征变化，及时、准确做好病情和抢救记录。10、复苏无效时应经家属确认并遵医嘱撤去抢救仪器及物品，再进行尸体料理。护理人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理配备相应的专科护理人员，并保证提供优质的专科护理质量。患者发生误吸时的应急预案1、日常做好危重患者、患儿及其家属的安全指导，根据病情制定相应的护理措施。2、发现患者误吸时，立即置患者俯卧头低足高位，叩拍其背部，尽可能使吸入物排出，

26、同时通知值班医生。3、迅速备好负压吸引器，快速吸出口鼻及呼吸道内吸入物。4、患者出现神志不清，呼吸、心跳停止时，立即胸外心脏按压、人工呼吸，急请麻醉医生插管，遵医嘱给予抢救用药。5、严密观察生命体征、神志、瞳孔变化，异常及时报告，做好护理记录6、加强心理疏导，缓解患者恐惧心理。7、协助医生通知家属，向家属交代病情。8、采取有效护理措施，预防再次发生。跌倒防范应急预案一、跌倒危险因素1、与疾病有关的因素(1)视力减退或受损。(2)心血管系统：体位性低血压、晕厥、心律不齐等。(3)下肢功能不良：肌肉无力、周围神经疾病。(4)步行和平衡不良：小脑病变等。(5)排泄系统失常：夜尿症、二便失禁、腹泻。(

27、6)精神、意识状态失常：严重头晕、乏力、感觉迟钝、意识障碍、幻觉、定向障碍。(7)药物因素：利尿剂、缓泻剂、镇静催眠药物、抗精神病药物、麻醉镇痛剂等。(8)其他：禁食、失血等。2、物理、环境因素(1)光线过亮/过暗。(2)地面障碍：地面有障碍物、地面潮湿、地面不平。(3)厕所/浴室地面湿滑、缺乏扶手。(4)楼梯缺乏扶手、楼梯湿滑、台阶高。(5)床或座椅太高、太低。(6)着鞋不合适：不防滑的鞋或拖鞋。3、其他因素(1)婴幼儿。(2)年龄大于 65 岁者。二、跌倒预防措施 l、提供安全环境(1)保持病室、浴室内灯光明亮、地面干燥。(2)清除病室床旁过道障碍(3)病床刹车固定，摔倒的原因，向患者做宣

28、教指导，尽可能避免再次摔伤。9、护士长召集全科护士讨论、评估、分析，提出整改措施，填写护理不良事件上报表并上报。坠床防范应急预案一、防范措施1、对于有意识不清或躁动不安患者，应加床档，并有家属陪伴。2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，将床降至适宜的高度。(4)将床头柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于患者伸手可及之处2、加强危险人群的重点防范(1)确认危险人群并放置“预防跌倒”警示牌。2)尽可能将有跌倒倾向的高危患者床位安排靠近护士站(3)放置床栏。(4)必要时使用保护性约束工具。(5)每班床边交班3、加强患者及家属宣教(1)陪护者应随时陪伴患者

29、，若暂时离开病房时需告知责任护士，晚夜间陪护床应紧靠病床(2)应注意轮椅及便盆座椅的固定(3)当患者步行活动时应穿防滑鞋。(4)指导呼叫铃的使用(5)指导正确执行移位及上下床(6)提供患者呼叫及寻求协助的方法(7)指导患者采取渐进下床方式。(8)指导床上使用便盆或尿壶的方法。三、跌倒预防“十知”据统计，“跌倒”是住院患者常发生的意外事件，其危险性轻者可致皮肉伤(如摔伤、瘀伤)，重者可能会有骨折及内出血的隐患，更是六十五岁以上老年人意外伤害死亡的第二大原因。调查显示：有 1/3 的老年人在一年内曾经有跌倒史，其中 2/3 是可以预防的。为预防患者发生跌倒事件，确保患者住院期间的安全，患者及陪伴事

30、前了解掌握预防措施就显得极为重要1、当你服用安眠药或感头晕、血压不稳时，下床前应先坐在床边一会，再由医护人员或家属扶下床。2、当您需要协助而又无家属在旁时，请立即按呼叫器通知护理人员。3、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒。4、请将物品尽量收于柜内，以保持过道宽敞。5、当护士或家属已将床栏拉起时，若需下床应先通知护士或家属将床栏放下来，切勿翻越。6、当您照顾的患者有躁动不安、意识不清时，请将床栏拉起，并予以约束保护。7、请您向医护人员叙述可能导致您跌倒的原因。8、请穿防滑鞋，勿打赤脚。9、病房夜间打开地灯。10、如厕时，应有家属陪伴，如有紧急事故，及时呼叫医护

31、人员。四、预案1、患者不慎坠床或跌倒，立即就地处理，根据伤情妥善安置患者。2、立即通知值班医生及护士长。3、协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。4、加强巡视，密切观察病情变化。5、协助医生通知患者家属。6、认真记录患者坠床的经过及抢救过程。7、按不良事件上报程序及时逐级上报。8、向患者了解当时摔倒的情景，分析避免对患者造成损伤。3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。5、教会患

32、者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。二、预案1、一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。2、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。3、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。4、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。5、护士长召集全科护士讨论、评估、分析，提出整改措施，填写护理不良事件上报表并上报。患者发生躁动时的应急预案1、加强巡视，当发现患者躁动时，立即呼叫医生，并采取必要的保

33、护措施，防止发生意外。2、准备必要的抢救药物及物品，遵医嘱给予镇静药物。3、协助医生通知家属并交代病情，解释应用保护性约束工具的目的、使用方法和注意事项，取得家属合作。4、经常检查约束工具是否松紧适宜、有效，每 2 小时解开约束带3-5 分钟，协助翻身、按摩，出现不当及时处理。5、严格执行交接班制度，加强巡视，防止发生意外。6、及时评估病情，一旦病情好转，及时解除约束具，做好记录。患者外出或外出不归应急预案1、加强巡视，当发现住院患者不知去向时，应立即与患者家属取得联系，明确去向。2、无法确定去向时应立即通知值班医生、护士长及家属，设法查找。3、寻找 1 小时仍不明去向者应报告保卫科、行政总值

34、班及护理部，并继续查找。4、记录最后一次见到患者的时间、地点、见证者及开始寻找患者的时间、汇报的时间及所作的努力。5、2 人共同清理患者用物，登记并妥善保管。6、填写护理不良事件上报表，分析、讨论患者外出不归所产生的不良后果，提出整改意见并上报。有自杀倾向时的应急预案1、发现患者有自杀倾向时，应立即向值班医生及护士长汇报。2、关心患者，准确掌握患者的心理状态，有针对性地进行心理疏导。3、做好必要的防范措施，包括没收锐利的物品、锁好门窗、保管好危险药品等，防止发生意外。4、通知患者家属，要求 24 小时陪护，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。5、加强病房巡视，重点交接班并做好护理记录。患

35、者自杀的应急预案1、发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。2、评估患者的意识、瞳孔及生命体征，有抢救指征的，实施现场急救，同时注意保护现场；确定患者已死亡，保护现场（病房内及病房外现场）。3、立即通知科主任、护士长，同时通知医务部或院总值班、保卫科及 110。4、协助值班医生通知家属，并做好安抚工作。5、评估和分析危险因素，预防再次自杀，做好各种记录。6、安抚其他患者，维护病区秩序。7、配合有关部门的调查工作。8、护士长召集全科护士讨论、评估、分析，提出整改措施，针。3、输注刺激性药物时，输注侧肢体尽可能不动或少动，以免药物外渗引起局部组织剧痛、变性甚至坏死

36、。4、若患者出现局部疼痛、肿胀、滴液不畅等情况应立即告诉护士，给予及时处理。5、输注刺激性药物期间，若患者意识障碍或躁动不安，陪伴家属不得随意离开，以免发生意外。6、护士应经常巡视观察输注局部有无烧灼感、肿痛、外渗以及药物的不良反应等情况，并做好护理记录。7、当发现或疑似药物外渗时，应立即更换其它部位，报告护士长，做好相应的处理，详细观察局部皮肤变化。8、严格执行交接班制度，加强床边填写护理不良事件上报表并上报。患者发生精神症状时的应急预案1、立即通知值班医生及护士长，夜间通知院总值班。2、同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。3、协助医生通知患者家属，24 小时设专人陪护。4、如果患

37、者出现过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处理，并考虑对患者采取身体束缚，以防发生意外。5、协助医生请专科会诊。6、遵医嘱给予药物治疗或送专科医院治疗。输液过程中出现发热反应的应急预案1、患者发生发热反应时，应立即更换液体和输液器并保留，同时保留静脉通道。2、立即报告值班医生及护士长，并遵医嘱给药，情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。3、对症处理，寒战时适当增加盖被或用热水袋保暖，高热时给予物理降温。4、严密观察患者的生命体征，做好护理记录。5、及时报告医院感染管理科、消毒供应中心、护理部和药学部。6、必要时将封存的输液器和药液与同类批号的液体、输液器一同送相关部门检验。输液过程中

38、出现空气栓塞的应急预案及流程1、发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止输入。2、立即将患者置左侧卧位和头低足高位，更换输液器或排空输液器内残余空气。3、通知值班医生及护士长。4、密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。5、病情危重时，配合医生积极抢救。6、认真记录护理病情变化及抢救过程。输液过程中出现肺水肿的应急预案及流程1、发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或减慢输液速度。2、报告值班医生，遵医嘱应用镇静、扩血管和强心药物，配合医生做好抢救工作。3、将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。4、加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内

39、加入20%-30%的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。5、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5-10 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。6、认真记录患者抢救过程。7、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。刺激性药物外渗的防范应急预案1、输注刺激性药物前，护士应告之患者及家属输注目的、注意事项等，以取得理解和配合。2、护士应选用粗直且弹性好，不易滑动的周围静脉进行穿刺。先用生理盐水引导穿刺，确定针头在血管内再输注刺激性药物，并妥善固定，输注完毕再用生理盐水冲注后拔交接。9、常见刺激性药物有化疗药物、去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、尼莫通、脂肪乳剂、甘露醇、甘油果糖、高渗

40、葡萄糖等。10、外周用化疗药物参照化疗药物外渗的防范、应急预案及流程。化疗药物外渗的防范、应急预案一、化疗药物外渗的临床表现1、外渗局部中度或重度疼痛，通常为烧灼样痛、刺痛；局部红肿，穿刺导管无回血。2、局部水泡，皮肤发黑变硬。3、溃疡：早期不明显，当损伤后的 l-2 周结痂脱落，溃疡空洞即表现出来。二、外渗原因1、药物毒性对血管的损伤。凡是接受化疗的病人都有不同程度的全身及局部反应，而静脉是药物进入人体的主要途径。静脉血管因抗癌药物毒性刺激，可出现瘪陷、硬化，管腔丧失弹性，而使血管脆性及通透性增加。2、机械性的血管损伤穿刺技术不熟练：没有经验或年资低的护士进行化疗操作时，没能一次穿刺成功，反

41、复穿刺，造成血管多部位被穿刺而受损伤。血管选择不当：选用的局部血管有病变(如淋巴水肿、曾接受化疗)的肢体，或选用了有静脉炎的静脉，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。针头位置固定不当：如针头中途移位、脱出血管或穿出血管，使药物外渗；针尖接触到血管壁，使局部受针尖的刺激和针眼所涌出的高浓度药物长时间的刺激，会引起血管痉挛、充血、水肿、渗出，甚至发生静脉炎。三、病人宣教1、使用中心静脉给药可有效避免静脉炎的发生，向患者交待高危药物选择中心静脉置管的好处，以取得配合。2、叮嘱病人在输注高危药物时，尽量减少活动，以免针头移位，造成外渗。3、操作时嘱病人身着宽松外衣，输液的肢体勿被压迫，以免

42、影响血液回流，造成药液外渗。4、告诉患者输注化疗药物外渗时的感觉：注射部位疼痛、肿胀感等，如有上述感觉立即向护士汇报，以便尽早发现药物外渗的情况。四、血管的选择1、提高静脉穿刺一次成功率，避免在一根血管上反复穿刺。2、选择最佳的穿刺部位，尽量选择前臂及较粗大的静脉穿刺。穿刺部位的选择为；前臂手背手腕肘窝。3、切勿在靠近肌腱、韧带、关节，如腕部掌侧、手(足)背等处静脉注药，以免造成局部损伤。这些部位有细小的肌腱韧带，一旦发生药物外渗造成损伤，将难以处理。4、尽量不使用下肢静脉化疗，下肢静脉瓣较多，血流缓慢，易造成药物滞留，损伤血管内皮。5、泡的完整性，选择透明水胶体敷料黏贴，至少一周后撕除，让水

43、泡自然吸收。(3)大于 2 厘米的大水泡，在无菌条件下穿刺抽水，保持泡皮的完整性。然后贴敷透明水胶体敷料，密切观察。(4)溃疡形成的处理：根据伤口分期选择合适的敷料，避免在有皮下血管或淋巴索的病生理部位上的静脉选择穿刺点，如曾做过放射治疗的肢体、有 A-V 瘘的肢体、乳腺手术后患侧肢体、淋巴水肿等部位不宜实施静脉穿刺。因乳癌病人腋窝淋巴结清扫，静脉回流受阻，静脉压升高，血液淤滞易造成渗漏。6、避免在24h内被穿刺过静脉穿刺点的下方重新穿刺，以免抗癌药物从前一次穿刺点外渗。7、在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉，这样会损伤静脉完整性，并导致破损，穿刺成功要求保证针头固定稳妥，避免脱出。8、对

44、于血管条件差或输入高危药物的病人，可采取中心静脉置管，可有效防止药物外渗。如果外周静脉选取有困难，可行深静脉插管给药。9、拒绝使用深静脉置管的病人，应使用静脉留置针，避免钢针对血管壁的损伤，减少外渗的发生，且必须每日更换部位。固定留置针使用透明敷贴，便于观察注射部位有无异常。lO、如需长期化疗，一般应由远及近交替使用血管，保证受刺激的血管有足够的时间恢复。五、药物输注的观察1、建立静脉通道后，应先用生理盐水加压快速冲入，针尖处无软硬度变化、静脉回血通畅无外渗表现后再接含有化疗药物的输液袋或注射器，妥善固定。2、注药过程中随时观察穿刺部位有无肿胀，静脉注射给药时，每注射 3-4ml 应回抽一次，

45、以检查有无回血。3、输注药物过程中半小时观察一次，异常情况及时记录。4、无论是静脉推注或静脉点滴，均应将化疗药物稀释到需要的浓度，并在规定时间用完，以减少药物对血管的不良刺激。5、在输注药物完毕后，应继续输入生理盐水或 5%葡萄糖液后方可拔针。拔针时应有少量回血，以免将化疗药物带出血管外，导致组织损伤。拔针后压迫针眼。六、应急处理预案 l、如疑有外渗，应立即停止输液。2、在静脉给药部位尽量抽吸，以尽可能除去残留药液，通知值班医生及护士长。3、抬高患肢，注射部位宜用冰敷。但奥沙利铂及长春新碱类化疗药不宜冰敷。4、及时用 2利多卡因 4ml+生理盐水 6ml+地塞米松 5mg 做环形封闭，同时冰敷

46、。5、对强刺激性药物(如发泡类化疗药)外渗建议局部封闭 q8h，连续 3 天。6、局部肿胀严重可用硫酸镁、50GS+维生素 Bl2+地塞米松湿敷。7、局部处理：(1)如未形成水泡，未破皮，可选传统方法如湿润烧伤膏、肝素钠软膏、百多邦外涂，也可选现代新型敷料如赛肤润、水胶体敷料(片剂、糊剂)、水凝胶片剂，原理是保湿，保护细胞的生理环境，减少损伤。(2)多发性小水泡：直径在 2 厘米以下，注意保持水有坏死组织进行自溶性清创+锐器清创。抬高患肢禁止静脉注射，患处勿受压。8、指导进高营养食物，促进伤口愈合。需要说明的是：药物外渗后组织损伤会有一个炎性反应期，大概 1-3 天，所以通常有水肿，72小时内

47、的水肿可以不做处理，即使湿敷也不会有明显效果。这个时候主要是以保护细胞减少进一步的损伤为主，可选择性使用安普贴和安普贴膏。9、及时评估患者局部皮肤颜色、温度和疼痛性质。外渗部位未痊愈时，禁止在其周围及远心端再行各穿刺。10、密切观察局部病情变化，加强床边交接班，认真做好护理记录。11、在处理过程中，要关心体贴患者，做好心理护理，减轻患者恐惧及不安情绪以取得配合，减少护患冲突。12、化疗药物外渗直径5cm 时，填写护理不良事件上报表并上报八、化疗药物分类及解毒剂1、根据化疗药物引起组织损伤的程度将其分为：(1)可引起组织坏死氮芥（HN2）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）

48、(2)可引起灼伤、刺激一一达卡巴嗪（DTIC）、依托泊苷（VP-16）(3)无明显刺激环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、博来霉素（BLM）、5-氟尿嘧啶（5-FU）、阿糖胞嘧啶（ARA-C）、顺铂（DDP）2、化疗药物解毒剂：ADM：氢化考的松 50mg200mg，静脉注射、皮下注射或局部外敷。VCR、VP-16：84碳酸氢钠 5ml，皮下注射，每隔数小时重复。MMC：10硫代硫酸钠 4ml 与注射用水 6ml 混合，静脉、皮下各注射 5ml；维生素 C 1ml(50mg/m1)，静脉注射。患者发生输血反应的应急预案1、发生输血反应时，应立即停止输血，更换输液器，输入生理盐水，保留余血和

49、输血器。病情严重时准备好抢救药品及物品并给予吸氧。2、通知值班医生及护士长，遵医嘱用药，配合医生做好抢救工作。3、若为一般过敏反应，遵医嘱给予抗过敏药后继续观察病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。4、如怀疑溶血等严重反应时，应立即配合抢救，严密观察生命体征及尿量，保留血袋，并抽取患者血样，一起送验。做好抢救记录，逐级上报。5、患者家属如有疑问时，应立即按有关程序对输血器及余血进行封存。6、按要求填写患者输血不良反应回报单，上报输血科。用错药物的应急预案1、用药前必须严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。2、备药

50、前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、混浊、絮状物等（须在振动后观察）。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、口服药应协助患者服用后，方可离开。5、易致过敏药物，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历、腕带、床头牌、一览卡上予以标识。使用麻醉、I 类精神药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿并交回药房。6、多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。7、如不慎出现用药错误，立即按下