治疗性血液成分单采和置换术(改).pdf

《治疗性血液成分单采和置换术(改).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《治疗性血液成分单采和置换术(改).pdf（44页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第八章 治疗性血液成分单采和置换术单采术（apheresis）一次来源于希腊语“aphairesis”，意指“去除”。治疗性血液成分单采术（therapeutic apheresis，TA）是指分离和去除患者循环血液中某些病理成分，还输其正常成分，并补充一定溶液或正常血浆，以达到治疗疾病的目的。单采术包含了血液成分如血浆、白细胞、红细胞等成分的分离和采集。单采机器的产生，使得这种采集和分离能力大大提升，拓宽了血液成分采集以及患者临床治疗的医学范畴。相比传统的全血采集而言，血液成分单采技术具有明显优势，能更有效的分离、收集献血者的血浆、血小板、白细胞、红细胞等血液成分，比如血小板单采技术收集单一

2、献血者的血小板1 个治疗剂量相当于传统的手工法收集 2000ml 全血所含的总量。回顾 TA 的历史，迄今已有百余年。早在1902 年 Hedonism 就做了血浆置换术的动物实验，1909 年 Fleig 首次为尿毒症患者实施了血浆置换术。1914 年 Abel 在为双肾切除的狗进行血浆置换术的实验报告中，首先使用 plasmapheresis（血浆单采术）一词。1952 年 Adams等试用血浆置换术治疗多发性骨髓瘤患者的高粘滞血症，同年第一台初级血浆成分分离机问世。1959 年报告用血浆置换术治疗原发性巨球蛋白血症获得成功。1965 年美国研制出了第一台连续流动离心式血液成分分离机，并成

3、功地用于慢性粒细胞白血病患者的治疗性白细胞单采。此后，随着血液成分分离机不断更新，治疗性血液成分单采术的适应证日益扩大，病例数成倍增长。1982 年，美国单采协会（American Society for Apheresis，ASFA）成立，致力于制定发布治疗性血液成分单采术的应用指南（最新第5 版于 2010 年发布，见本章第一节）。此外，还创办了临床单采杂志（Journal of Clinical Apheresis）。我国于 20 世纪 80 年代初开始有这方面的研究报告，虽然起步较晚，但发展迅速。1988年和 1991 年分别召开过两届全国性治疗性血液成分单采和置换术的学术会议，有力地

4、推动了这项治疗技术在我国的开展。已有资料显示，国内采用 TA 治疗的疾病已有 50 多种。近年来，全国各地纷纷从国外引进最新型号的血液成分分离机，相信这项治疗技术在我国必将有较大的发展。目前，治疗性血液成分单采和置换术在临床上已经广泛应用，在一些难治性疾病治疗中也取得了一定疗效，有效适应症正在不断更新，应用范围也不断拓展，很多疾病TA 治疗被列为类适应症。比如在血液系统疾病中，白细胞单采术用来治疗白细胞增多症；在神经系统疾病治疗中，血浆置换术治疗中重度重症肌无力；肾脏疾病中，血浆置换治疗抗中性粒细胞胞浆抗体相关的急进性肾炎等等。在治疗实施过程中，对于适应症的把握、各种疾病的治疗方案等尚存在争议

5、，疗效评价缺乏严格对照研究资料，操作过程中难免会发生一些不良反应和并发症的发生等。本章内容从血液成分单采术和置换术临床开展的角度出发，引入最新临床应用指南（第一节），从基本的技术方法（第二节）入手，涵盖技术开展路线中患者准备与管理（第三节）、临床应用（第四节）、不良反应和并发症（第五节）等方面，为读者提供该技术的临床应用概貌。第一节治疗性血液成分单采术的分类及其临床应用指南治疗性血液成分单采术（therapeutic apheresis，TA）根据去除成分的不同，可以分为治疗性血浆单采术（therapeutic plasmapheresis）和治疗性血细胞单采术（therapeuticcyta

6、pheresis）。前者因在操作过程中需要用一定量的溶液和/或正常人血浆置换已被去除的病理性血浆，故又称之为治疗性血浆置换术(therapeutic plasma exchange，TPE)。美国单采协会（American Society for Apheresis,ASFA），在全球率先制定了治疗性血液成分单采术的临床应用指南，目前已是第五次修订版（2010 年，表 8-1），根据临床疗效将治疗性血液成分单采术的适应证分为级（表8-2）。表 8-1 ASFA 2010 年治疗性血液成分单采术临床应用指南疾病疾病一线治疗方案（原指南中适应证类）一线治疗方案（原指南中适应证类）急性炎症性脱髓鞘多

7、发性神经病抗中性粒细胞胞浆抗体相关的急进性肾炎抗中性粒细胞胞浆抗体相关的急进性肾炎抗肾小球基底膜病（Goodpature 综合征）特殊情况说明特殊情况说明依赖透析弥漫性肺泡岀血非依赖透析弥漫性肺泡岀血重症预防重症红皮病型的TATA 类型类型TPETPETPETPETPE红细胞置换ECPTPETPEECP抗肾小球基底膜病（Goodpature 综合征）巴贝虫病心脏移植排斥反应慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病冷球蛋白血症皮肤 T 细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿 Sezary综合征家族性高胆固醇血症局灶节段性肾小球硬化复发溶血性尿毒症综合征(HUS)白细胞增多症纯合子选择性去除TPE非典型 HUS-H 因子自身

8、抗体TPE白细胞增多白细胞单采疾病疾病高粘滞单克隆丙种球蛋白症高粘滞单克隆丙种球蛋白症特殊情况说明特殊情况说明治疗预防性应用美罗华中度至重度胸腺切除术IgG/IgAIgM抗体介导的排斥反应急性中风噻氯匹定/氯吡格雷爆发性肝衰竭和溶血造血祖细胞、骨髓造血祖细胞、单采肾心（年龄小于 40 月）自身免疫性溶血性贫血（危及生命）高危人群治疗TATA 类型类型TPETPETPETPETPETPETPETPE红细胞置换TPETPETPETPETPETPETPETPETPETPE红细胞置换ECPTPETPEIA重症肌无力重症肌无力副蛋白血症多发性神经病副蛋白血症多发性神经病小与链球菌感染和自身免疫性西德纳姆

9、舞蹈病相关的神经精神障碍肾移植镰刀形红细胞病药物相关的血栓行微血管病血栓性血小板减少性紫癜爆发行 Wilson 病二线治疗方案（原指南中适应证类）二线治疗方案（原指南中适应证类）ABO-血型不合的造血干细胞移植ABO-血型不合的造血干细胞移植ABO-血型不合器官移植ABO-血型不合器官移植急性弥散性脑脊髓炎纯红细胞再生障碍性贫血自身免疫性溶血性贫血巴贝虫病心脏移植排斥反应抗磷脂综合征慢性局灶性脑炎（拉斯穆森脑炎）慢性局灶性脑炎（拉斯穆森脑炎）冷球蛋白血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症移植物抗宿主病移植物抗宿主病溶血性尿毒症综合征(HUS)炎症性肠病兰伯特-伊顿肌无力综合征异基因肺移植排斥

10、反应疟疾多发性硬化症继发丙型肝炎病毒感染IA杂合子选择性去除纯合子合并低血容量TPE皮肤（慢性）ECP皮肤（急性）ECP非典型性 HUS-补体因子突变TPE吸附性细胞单采术TPEECP重症红细胞置换中枢神经系统炎性脱髓鞘疾TPE病类固醇反应迟钝疾病疾病骨髓瘤管型肾病视神经脊髓炎中毒植烷酸贮积病孕期红细胞同种免疫肾移植类风湿性关节炎镰刀形红细胞病镰刀形红细胞病系统性红斑狼疮血小板增多特殊情况说明特殊情况说明蘑菇中毒宫内输血之前适应脱敏、活体供者、交叉配型供者特殊 HLA 抗体阳性急性胸部综合征原发和继发中风的预防、输血后铁超载的预防重症有症状TATA 类型类型TPETPETPETPETPETPE

11、IA红细胞置换红细胞置换TPE血小板单采术TPETPETPETPETPETPEIAECP三线治疗方案（原指南中适应证类）三线治疗方案（原指南中适应证类）ABO-血型不合器官移植急性肝衰竭抗中性粒细胞胞浆抗体相关的急进性肾炎再生障碍性贫血自身免疫性溶血性贫血心脏移植排斥反应凝血因子抑制因子皮肤 T 细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿 Sezary综合征扩张性心肌病扩张性心肌病移植物抗宿主病遗传性血色素沉着症白细胞增多症高甘油三酯血症胰腺炎免疫复合物急进性肾小球肾炎多发性硬化症肾源性系统性纤维化肾源性系统性纤维化中毒中毒中毒癌旁神经系统综合征副蛋白血症多发性神经病副蛋白血症多发性神经病寻常型天疱疮真性红细胞增多

12、症和红细胞增多肝移植围手术期非依赖透析温自身免疫性溶血性贫血抗体介导的排斥反应非红皮病型的NYHA-IANYHA-TPE非皮肤（急/慢性）ECP红细胞单采预防白细胞单采TPETPE慢性进展TPEECPTPE螫刺毒TPE多灶性脑白质病单克隆抗体TPE其他化合物中毒TPETPE、IA多发性骨髓瘤TPEIgG/IgA or IgMIAECP真性红细胞增多症红细胞单采术疾病疾病真性红细胞增多症和红细胞增多输血后紫癜肾移植硬皮病（进行性系统性硬化症）脓毒症和多器官衰竭镰刀形红细胞病血小板增多特殊情况说明特殊情况说明继发性红细胞增多群反应性抗体水平高、尸体供者多器官衰竭继发性的或预防TATA 类型类型红细

13、胞单采术TPETPETPETPE红细胞置换血小板单采术TPETPETPETPETPETPETPETPETPE、白细胞单采TPETPETPE白细胞单采TPETPETPETPETPEECPTPETPETPETPE药物相关的血栓行微血管病环孢素 A/他克莫司造血干细胞移植相关的血栓性微血管病甲状腺功能亢进危象四线治疗方案（原指南中适应证类）四线治疗方案（原指南中适应证类）淀粉样变性肌萎缩性侧索硬化症抗肾小球基底膜病（Goodpature 综合征）依赖透析和无弥漫性肺泡岀血烧伤休克复苏凝血因子抑制因子皮肌炎或多发性肌炎溶血性尿毒症综合征(HUS)免疫性血小板减少性紫癜包涵体肌炎包涵体肌炎寻常型天疱疮多

14、神经病、器官巨大症(肝脾肿大)、内分泌病、M 蛋白和皮肤病变(综合征)银屑病难治性类风湿性关节炎精神分裂症硬皮病（进行性系统性硬化症）僵人综合征系统性红斑狼疮药物相关的血栓行微血管病药物相关的血栓行微血管病典型 HUS、腹泻相关 HUS肾炎吉西他滨奎宁NYHA:纽约心脏协会,TPE：therapeutic plasma exchange治疗性血浆置换术 ECP:Extroporeal photopheresis 体外光化学疗法，IA Immunoadsorption 免疫吸附表 8-2 ASFA 2010 年治疗性血液成分单采术适应证分级细则分级细则治疗性血液成分单采术作为一线治疗方案的疾病：

15、作为基础一线治疗方案或联合其他治疗方案（例如：血浆置换术是格林巴利综合征的一线治疗方案，而重症肌无力的一线治疗方案是血浆置换术联合免疫抑制和乙酰胆碱酯酶抑制治疗）。治疗性血液成分单采术/和其他治疗方法联合作为二线治疗方案（例如：血浆置换术是静脉大剂量皮质类固醇无效的播散性脑脊髓炎的独立二线治疗方案；ECP 加皮质类固醇是治疗无效慢性GVHD 的二线治疗方案）。治疗性血液成分单采术的最佳治疗效果未确定，需制定个性化治疗方案（例如：ECP对于肾性系统性纤维化，血浆置换术对于脓毒血症和多器官衰竭）。已有证据说明或建议治疗性血液成分单采术是无效的或有害的，不建议使用（例如：血浆置换术对于急性类风湿性关

16、节炎）。虽然治疗性血液成分单采和置换术已广泛用于治疗一些难治性疾病并取得了一定疗效，但这是一种治“标”不治“本”的辅助性治疗措施，也是一项正在发展中的治疗技术。该疗法的作用机制还不很清楚，有效适应证还不很明确，疗效评价尚缺乏严格对照研究资料。许多需要施行治疗性血液成分单采和置换术的患者病情都比较危重，整个操作过程是在患者全身情况较差的条件下进行的，偶尔可发生威胁生命的不良反应和并发症。因此，没有确切的适应证，不可滥用这种治疗方法。在操作之前，医务人员要向患者家属讲明治疗目的及可能出现的问题，征得患者或者家属完全同意后再施行这项治疗技术。在操作中，医务人员要有明确分工并密切协作，按操作规程进行操

17、作，对可能产生的不良反应和并发症事先要做好充分准备，并有充分的手段和措施处理所出现的不良反应和并发症。目前从国外进口的新一代血液成分分离机所使用的消耗性材料价格昂贵，置换用血浆或白蛋白费用较高，限制了这种治疗方法在我国广泛推广使用。血浆置换术的发展趋势是选择性去除血浆中特定的病理性成分，避免去除全血浆，不用或少用置换液。相应的治疗技术发展是以亲和层析法的原理为基础，开发和利用有特殊吸附作用的吸附剂所制成的吸附柱，特异性地吸附并去除血浆中某种病理性成分，处理过的血浆随细胞成分一起回输给患者。在科学技术日益发展的时代，随着不断的技术革新，这项治疗技术将日趋完善，给更多的患者带来福音。第二节技术与方

18、法近年来，由于血液成分分离机不断改进，自动化程度越来越高，已使这种治疗方法变得简单易行，也相对比较安全。尽管如此，操作人员仍需熟练掌握一定的技术与方法，还要有一定的临床经验，否则不能顺利完成此项治疗，也不会达到预期的治疗效果。一、单采和置换方法（一）手工法手工法是采用塑料多联袋系统（几个血袋连在一起），首先将患者血液采集到一个含有抗凝剂的袋子里，然后放在离心机上离心。各种血液成分因比重不同而分层，去除病理性成分，再把正常成分回输给患者，即完成一轮操作。接着进行第二轮、第三轮如此循环若干次。在进行成分分离和去除的同时，给患者输注与去除成分等量的置换液，以维持患者的血容量及体液平衡。采血、离心、去

19、除和回输等操作环节必须严格执行无菌操作以防止细菌污染。这种方法的优点是不需要特殊设备，只要有大容量低温离心机就能开展这项治疗技术，费用低，易在基层医院开展；缺点是操作时间长，容易造成污染，一次去除的病理性成分量不大，不适合病情危重而需要尽快去除大量病理性成分的患者。手工法大多用于血浆置换术，很少用于治疗性血细胞成分单采术。原因是血浆比重小，比较容易分离和去除。目前手工法已逐渐被自动化机械分离技术替代，但是在儿童患者（如新生儿高胆固醇血症）的治疗中，仍然采用手工法。（二）自动化机械法应用自动化的血液成分分离机，在无菌密闭的塑料管道系统内完成采血、离心、成分去除和回输整个操作程序。按工作原理，可将

20、目前国际上通用的血液成分分离机分为三类：1.离心式血液成分分离机这是目前应用最广泛的一种血液成分离心机，通常称为血细胞分离机。实际上，这种分离机既能进行治疗性血细胞单采术，也能进行血浆置换术。基本原理是根据血液的各种成分密度不同，经离心作用后可将血浆成分和血细胞成分中的红细胞、粒细胞、淋巴细胞及血小板分层并分离，去除病理性成分，将其余成分回输给患者。正因为血液中的各种细胞成分的比重有一定差距，所以可将某一种致病作用的细胞成分单独采出并去除。当然，分离出来的细胞成分不是绝对纯净的，而是相对的纯净与浓集。血浆成分中有致病作用的免疫球蛋白、免疫复合物及外源性毒素等物质的比重相差无几，难以用离心的办法

21、将它们分开，只能随全血浆采出并去除。离心式血液成分分离机又分为间断流动离心式和连续流动离心式两种。（1）间断流动离心式血液成分分离机：这种离心机只需一条静脉通路，先顺时针方向运转，把一定量的血液引入离心容器进行离心分离，移出需要除去的血液成分，然后再逆时针方向运转，把其余的血液成分再经原路回输给患者，待回输完毕后，再进行下一个循环的分离和去除，如此循环进行，直到完成一次治疗性单采和置换术。这种分离机有美国Haemonetics 公司的系列产品，如 Haemonetics30 型、V50 型、MCSplus 型、MCS 型、MCS3p型等，后三种类型在我国各地均在应用。国内研制并曾在临床上使用过

22、的HF 型、LXF 型也属于此类分离机。此类分离机的优点是价格相对便宜，只需一条静脉通路就能完成整个操作程序；缺点是成批处理血液，体外循环血量较大，患者呈周期性的低血容量或高血容量。这对一般成年患者来说不是一个主要问题，而对一个危重患者，尤其是儿童患者往往不能承受血容量忽高忽低的变化。（2）连续流动离心式血液成分分离机：这种离心机一般要求有两条静脉通道，血液随机器的不断运转从患者一条静脉采出，通过离心分离出需要去除的血液成分，其余成分从另一条静脉回输给患者，如此连续不断，直至完成一次单采或置换术。这种分离机有美国Baxter 公司的 FenwelCS-3000PLUS型、美国COBE 公司的

23、Spectra 型、德国Fresenius 公司的 AS104 型等。由于连续流动离心式血液成分分离机分离速度快，分离的血液成分较为纯净，体外循环血量少，血容量变化比较小，故更受临床医生的欢迎。就治疗性血液成分单采和置换术而言，这种分离机有逐步取代间断流动离心式血液成分分离机的趋势。缺点是机器本身和一次性消耗性材料价格昂贵，限制了它在我国推广使用。上述两种血液成分分离机均使用一次性塑料分离管道（消耗性材料），整个操作程序在密闭的管道系统内完成，不易造成污染。操作程序由微电脑控制，并有超声安全探测、血流监视、回输压力检测等装置，操作十分安全方便。2.膜滤式血液成分分离机 这种分离机只能用于血浆置

24、换术，不能用于治疗性血细胞单采术，故又称为膜滤式血浆分离机。上述离心式血液成分分离机只依靠离心力和各种血液成分之间微小的比重差使血液成分分层，达到分离去除的目的。血小板与血浆的比重差别小，在进行血浆置换术时，少量血小板常混在血浆中被去除。虽然新一代连续流动离心式血液成分分离机已使混入到血浆中的血小板数量大为减少，但受离心式离心机设计原理的限制，仍不能把血浆和血细胞成分截然分开。若加大离心速度，可使血浆和血细胞成分分层更为明显，损失的血小板可能会更少，但红细胞在高速离心下容易破碎导致溶血。自上个世纪 70 年代以来，应用通透性和生物相容性都比较好的高分子材料制成的膜滤器代替离心容器，当血液流入此

25、膜滤器时，在一定的膜压力下，只允许血浆从膜中透过，由导管排出，而血细胞成分被阻挡于膜滤器内，从另一导管排出，与置换液混合后回输给患者。膜滤器有平板式和中空纤维式两种。这种膜虑式血浆分离机的优点是：分离血浆的速度快，操作简便；分离和去除的血浆纯度高，血小板不易混入；售价相对低廉。缺点是：膜+压的变化可能会引起轻度溶血；进入患者体内的抗凝剂相对较多；膜滤器为一次性使用，价格较贵；不能有选择地去除血浆中致病物质，而是把血浆去除。现在已有离心式和膜虑式相结合的血浆分离机问世。如美国的Baxter 公司生产的Auto-C 血浆分离机就属于此类分离机。它是在膜虑式分离机基础上加一个旋转部件，由磁性马达驱动

26、，以一定速度运转，故又称旋转膜式血浆分离机。Auto-C 血浆分离机具有分离血浆速度快，血浆纯度高，体外循环血量少，抗凝剂用量少，不发生溶血等优点。这种分离机主要用于单采献血者正常血浆供临床使用或作为制备血浆蛋白制品（如白蛋白）的原料，很少用于血浆置换术，故又称之为单采血浆机。为了有选择性地去除血浆中的致病物质，克服全血浆被去除的缺点，现已在上述膜滤式血浆分离机的基础上加以改进，研制成双重过滤膜式过滤器，使血浆和血细胞分开。这种分离机是先让患者的血液通过一个孔径较大的膜式过滤器，使血浆和血细胞分开，然后再通过一个孔径较小的膜式过滤器（此滤器具有独特的化学结构和表面结构），除去血浆中病理性大分子

27、物质后，再把剩余清洁后的血浆与血细胞汇合回输给患者。日本研制并用于临床的KM-8500 型及 KM-8800 型血浆分离机就属于此类机型。双重膜过滤式血浆分离机的优点是：有选择地去除血浆中致病物质；置换液用量少。缺点是：操作较为复杂；膜压的变化能引起轻度溶血；过滤器和导管均为一次性使用，价格昂贵；根据孔径的大小进行分离，血浆中一些有用的蛋白也随病理性物质被清除。有人根据某些患者的血浆中大分子物质，包括 IgM 自身抗体、免疫复合物和脂类遇冷发生聚合沉淀形成胶状物的特点，在双重过滤膜式血浆分离机上安装一个冷却器，研制出冷过膜式血浆分离机。当血浆经过第一个膜式过滤器后进行冷却，通过第二个膜式过滤器

28、时去除胶状沉淀物，然后使血浆温度回升，再与截留下来的血细胞成分混合后回输给患者。这种分离机在去除患者的类风湿因子、免疫复合物及 IgM 自身抗体的应用中取得一定疗效。因这种机器在技术上还存在一定问题有待改进，故未能在临床上推广使用。3.吸附柱式血液成分分离机这种分离机也只能用于血浆置换术，属血浆分离机的一种类型。它是把经过膜虑式血浆分离机分离出来的血浆，再通过一个吸附柱，血浆流经此柱时，病理性血浆成分就被吸附在柱内，正常血浆成分回输给患者。它是以免疫亲和层析的原理为基础，选用有特殊吸附作用的物质作为吸附剂。常用吸附剂有活性炭、DNA 胶体、单克隆抗体、葡萄球菌蛋白A、硫酸葡聚糖纤维素等。目前在

29、临床上应用比较成功的是葡萄球菌蛋白 A 和硫酸葡聚糖纤维素。用这些吸附剂制成的吸附柱有胆红素吸附柱、活性炭吸附柱、免疫吸附柱、低密度脂蛋白吸附柱等。选用不同吸附柱安装在分离机上就可以有针对性地治疗不同疾病。例如：葡萄球菌蛋白 A 对各类 IgM 和免疫复合物有吸附作用，而对其他蛋白无吸附作用，选用此物质制成的免疫吸附柱就可以特异性地去除免疫球蛋白和免疫复合物，从而使一些自身免疫性疾病的病情得以缓解。这种分离机的优点是不必把全部血浆去除，也不必使用置换液，避免了因使用置换液而引起的副作用。例如置换液为新鲜冰冻血浆时，可能会引起病毒性肝炎和艾滋病。缺点是应用这种分离机进行血浆置换术的成本较高，还有

30、一些技术上的问题有待改进，目前尚未在临床上普遍推广使用。不过这是血浆置换术的发展方向。有人把这种治疗方法称之为选择性或特异性血浆置换法。上面所介绍的几种分离机仍在不断改进，更新换代很快。今后的发展趋势是分离机的结构更加合理，操作更为简便，对患者更为安全。二、抗凝剂在单采和置换术中流到体外的血液必须抗凝。抗凝的目的是防止血液在体外凝固。最常用的抗凝剂是酸性枸橼酸盐葡萄糖溶液（acid citrate dextrose solution,ACD）。它有 ACD-A和 ACD-B 两种处方。A 方是 B 方的浓缩液。单采和置换术多用ACD-A 方，有时也用肝素作抗凝剂。抗凝剂的最佳剂量标准有时较难掌

31、握，随所用的血液成分分离机型号以及治疗性单采或置换术所要去除的血液成分不同而异，也与个体差异有关。原则上应以能够维持血液不凝固的最小剂量为适度。剂量过大可使患者发生不良反应，剂量过小导致血液在分离管道系统内发生凝固。在操作之前若能作几项常用的凝血功能检查，则在操作中可做到心中有数。由于活化的凝血时间（activated coagulation time,ACT）测定方法简便，可随时检测抗凝程度，以便对抗凝剂用量随时作出相应调整，故更适合危重患者在单采或置换术中应用。(一)ACD-A 方这是由枸橼酸、枸橼酸三钠和葡萄糖组成的一种无菌液。每升溶液含枸橼酸三钠22.0g、枸橼酸 7.3g、葡萄糖24

32、.5g。ACD-A 方中的枸橼酸盐与血中游离钙结合抗凝。枸橼酸盐输入速度与所用的分离机型号有关。有的机器可精确地自动控制；有的机器是根据血流速度及ACD-A 方与全血的比例进行计算；还有的机器是根据单位时间内回输的血量进行估计。操作人员应当熟悉所用分离机对枸橼酸盐输入量的计算方法（机器操作手册中有明确的说明）。在单采和置换术中，全血以3080ml/min 的流速泵入分离机，与 ACD-A 方按不同比例混合。通常输入 ACD-A 与全血的比例是 1:81:12 之间（红细胞压积高者用 12，低者用 8），可根据机器操作手册规定的比例选用。完成一次单采或置换术进入患者体内的枸橼酸盐总量与所用的 A

33、CD-A 与全血的比例、血流速度以及处理全血量多少有关。有人报告成人完成一次外周血干细胞单采术，输入的枸橼酸盐剂量为77120mgkg/h，相当于ACD-A 方溶液3.15.8mgkg/h。还有人报道完成一次血小板单采术输入的枸橼酸盐剂量为 69128mgkg/h，使血流中的钙离子平均下降 32%。一般认为，当枸橼酸盐剂量为 60mgkg/h 时，有轻度低血钙症状，表现为口周麻木，血中钙离子水平下降 20%30%，心电图 Q-T 间期延长。枸橼酸盐剂量为 100mgkg/h 时，有中度至重度低血钙症状，钙离子水平下降 35%，平均 Q-T间期更长。术前饮用一杯牛奶（200ml）可有效地预防低血

34、钙症状的发生。如果患者不能耐受乳糖，则可口服钙盐，特别是枸橼酸钙或碳酸钙，也是有效地预防低血钙症状发生的简易且价廉的方法。需要说明的是，枸橼酸盐在体内代谢快，在肝功能正常的情况下清除迅速，一般在单采或置换术后 90 分钟枸橼酸盐就被肝细胞所代谢，钙离子恢复正常。因此，术后 90 分钟所出现的症状与枸橼酸盐中毒无关。(二)肝素这是一种高分子酸性粘多糖，其作用主要是增强抗凝血酶III 的生物活性，阻止凝血酶的生成，从而达到抗凝的目的。虽然肝素用于血液透析时的抗凝已有数十年历史，但很少单独用于治疗性单采和置换术。对于有高凝状态，枸橼酸盐过敏以及施行大量白细胞单采术的患者可使用肝素抗凝。有人认为 AC

35、D-A 方用于肝肾功能衰竭以及应用新鲜冰冻血浆作置换液的儿童患者特别容易发生低钙血症，选用肝素抗凝则比较安全。有些膜滤式血浆分离机也要求用肝素抗凝。肝素的剂量需根据 ACT 或试管法凝血时间（coagulation time，CT）确定。成人首次静脉注射肝素 20005000U，并持续静脉点滴肝素 3001200U/h；儿童首次静脉注射肝素40U/kg,再以小剂量肝素静脉点滴维持。在操作期间，ACT 每 30 分钟测定一次，以求达到 ACT为 150300 秒（正常值90120 秒）。如无条件测定ACT,则应测定 CT，CT 维持在 2030 分钟（正常值 412 分钟）为宜。ACT 或 CT

36、 缩短，适当添加肝素，ACT 或 CT 延长，应减少肝素剂量。（三）ACD-A 方和肝素混合使用联合应用 ACD-A 方和肝素在儿童患者外周血干细胞单采术中取得了成功。ACD-A 方与全血的比例应维持在1:201:30之间，多数采用1:24或1:26。肝素的剂量为术前静脉注射50mgkg/h，术中用 2030 mgkg/h 维持（肝素 1mg 为 125U）。联合应用 ACD-A 方和肝素抗凝有时也用于大剂量白细胞单采术。这些单采术平均要处理血量27L（2433L）。ACD-A 方与全血的比例为 1:24，每 50mlACD-A 方溶液中加入肝素 3000U。三、置换液在治疗性单采或置换术中，

37、尤其是血浆置换术，为了维持患者血容量的动态平衡，需要补充一定量的溶液替代已被去除的血浆或细胞成分，这种溶液就称为置换液。常用的置换液有以下几种：（一）晶体溶液这类溶液包括生理盐水、林格液、平衡盐液。其优点是价格低廉，过敏反应少，无传播疾病的危险；缺点是扩张血容量的效果差，输入的量过多会引起组织水肿，无凝血因子和免疫球蛋白。1.平衡盐溶液 平衡盐溶液中钠和氯的含量与血浆成分近似，液体组成更接近细胞外液，大量输注不会破坏机体的电解质平衡，不仅可以有效补充血容量，还可补充细胞外液丢失，保证有效组织灌注，维持血液循环稳定，为首选的置换液。平衡盐溶液由2 种，1.9%乳酸钠溶液和复方氯化钠 1:2 组成

38、，称为格林乳酸钠液；另一种是1.25%碳酸氢钠溶液和生理盐水1:2 组成，主要副作用是大量输注可导致组织水肿。2.生理盐水 即 0.9%氯化钠等渗溶液，其氯含量比血浆高50mmol/L，对于肾功能不全患者，用量大时会产生高氯性酸中毒。3.葡萄糖氯化钠溶液 常用 5%葡萄糖氯化钠溶液，俗称糖盐水，一般用作维持液，在缺乏平衡盐液和生理盐水情况下可做置换液。4.格林液 又称复方氯化钠溶液，氯含量明显高于血浆含量，大量输入将导致血氯过高，增加肾脏负担，目前普遍认为格林液不宜作为TPE 置换液。（二）血浆代用品这类溶液包括右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶等。这是一组分子量接近血浆白蛋白的人工胶体溶液。按分子量

39、的大小可把右旋糖酐制剂分为中分子量、低分子量和小分子量三种。国产的羟乙基淀粉成为 706 代血浆。血浆代用品用作置换液的优点是：扩张血容量的效果好；价格便宜，无传播疾病危险；缺点是不含凝血因子和免疫球蛋白，用量大会出现出血倾向，偶有过敏反应，如皮疹、瘙痒、血管神经性水肿等。右旋糖酐可对交叉配血试验发生干扰（配血时出现假凝集现象）。血浆代用品作为置换液的用量不宜过大。原则上晶体溶液和血浆代用品二者加起来的用量不要超过患者总血量的40%。(三)蛋白质溶液这类溶液包括白蛋白、血浆蛋白溶液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀和静脉注射用的免疫球蛋白。白蛋白的优点是扩张血容量的效果好，不含炎症介质（inflammat

40、ory mediators），无传播疾病的危险；缺点是价格贵，无凝血因子和免疫球蛋白。血浆蛋白溶液的优点是价格低于白蛋白；缺点是制剂中存在血管活性物质，输注速度过快，可能会引起低血压反应。新鲜冰冻血浆的优点是含有正常水平的免疫球蛋白和各种凝血因子及补体；缺点是有传播疾病的危险（尤其是病毒性肝炎和艾滋病），含有枸橼酸盐，用量过大会引起低钙血症，还可引起过敏反应。冷沉淀的优点是含有丰富的纤维蛋白原和第VIII 因子等；缺点是有传播疾病的危险。静脉注射用的免疫球蛋白的优点是含有丰富的免疫球蛋白，可增强血浆置换术患者的抗感染能力，还有免疫调节作用；缺点是价格昂贵，扩张血容量的作用比白蛋白小。常用置换液

41、的优缺点见表 8-3。上述置换液如何选用没有一个统一标准，需要根据疾病种类、置换的血浆量和去除的病理细胞数、患者的经济承受能力、医生的临床经验及实验室检查结果等决定。选用置换液需要注意下列事项：去除的血浆量不大（成人一次不超过2000ml），无明显出血倾向，血浆置换术的间隔时间较长（如每周一次）的患者。多数只需要补充晶体溶液和血浆代用品，适当补充白蛋白，不必使用新鲜冰冻血浆；去除的血浆量较大，又是频繁地进行血浆置换术（每日或一周 23 次），原有凝血因子较少（如严重肝病）或者是特殊疾病（如血栓性血小板减少性紫癜）患者，应适当补充新鲜冰冻血浆（15ml/kg）；血浆置换术的初始阶段移出的血浆可用

42、晶体溶液替代，当置换到1/31/2 血浆容量时就要用胶体溶液（血浆代用品、白蛋白、血浆蛋白液），以避免患者胶体渗透压过降低；原有严重贫血（Hb 低于 60g/L）或血小板显著减少（血小板数低于 5010/L）患者，可用少白细胞的红细胞或浓缩血小板作为部分置换液；纤维蛋白原低于1.0g/L 的患者需要用冷沉淀纠正；原有血小板严重减少，凝血功能障碍及肝肾功能不良患者，不宜用右旋糖酐和羟乙基淀粉作为置换液；对接受洋地黄治疗及高钾血症患者，不宜用脲联明胶作为置换液，因为脲联明胶含钙离子较高；对高粘滞血症或高凝状态患者可适当选用低分子右旋糖酐作为置换液；对低免疫球蛋白血症患者适当应用静脉注射的免疫球蛋白

43、。总之，上述三种置换液需根据不同情况合理搭配使用。有人认为 5%白蛋白是标准置换液，因为它几乎没什么副作用。最后需要强调的是，从患者体内移出的血浆应弃之不用，并作妥善处理。9表 8-3常用置换液的优缺点置换液晶体溶液血浆代用品白蛋白血浆蛋白溶液新鲜冰冻血浆优点(1)价格低廉(2)过敏反应少(3)无传播疾病危险(1)价格低廉(2)扩张血容量的效果好(3)无传播疾病危险(1)扩张血容量的效果好(2)无污染的炎症介质(3)无传播疾病危险价格相对便宜(1)含有各种凝血因子(2)含有正常水平的免疫球蛋白(3)扩张血容量效果好缺点(2)扩张血容量效果差(3)用量大会引起组织水肿(3)无凝血因子和免疫球蛋白

44、(1)用量大发生出血倾向(2)偶可出现过敏反应(3)无凝血因子和免疫球蛋白(1)价格贵(2)无凝血因子(3)无免疫球蛋白可能引起低血压反应(1)有传播疾病危险(2)用量大引起低钙血症(3)偶可引起过敏反应第三节患者的准备与管理治疗性血液成分单采术的临床应用不断被拓展，适应证范围不断扩大以及临床治疗机制不断完善。医生和护理人员必须处置不同疾病类型、不同年龄阶段、门诊和住院患者、甚至重症监护室的重症患者，因此医院应建立治疗性血液成分单采术会诊制度，决定进行治疗性血液成分单采术之前，血液科、神经科、肾内科、风湿病科等学科的主治医生邀请负责该技术的主治医生进行会诊，并且必须明确以下两个决定性因素：1、

45、患者的诊断是否为适应证？2、临床评估是否存在风险因素，这种风险因素是否会影响患者对该治疗方案的耐受？根据风险和疗效来决定是否实施治疗性血液成分单采术。治疗性血液成分单采术治疗过程必须在具有丰富的专业、临床知识的主治医生指导下，护士、技术人员与临床专科医生共同做好患者的管理、制定治疗方案和紧急情况处置预案。一、患者评估任何患者，在进行TA 治疗前，都应进行充分评估，包括患者整体情况，相关病史以及体格和实验室检查等，以确定患者对TA 治疗的耐受性，以及对可能发生并发症采取预防性措施。（一）体格检查及实验室检查体格检查的目的在于评估和疾病进程相关的症状和体征，判断治疗适应证以及患者是否耐受 TA 操

46、作。实验室检查主要包括血常规检查（包含 Hb、Hct、WBC 计数、血小板计数），评价患者是否耐受体外循环容量；PT、APTT 以及 Fib 的检查则可用来判断患者可能出现的出凝血功能障碍，在选用白蛋白或血浆作为置换液时，提供依据。如在使用白蛋白作为置换液时，当 Fib1.0g/L，应当延迟操作，使肝脏产生纤维蛋白原，或者采用血浆作为置换液。（二）系统回顾治疗前，必须系统了解患者病史、治疗史和药物史等情况以及目前伴随症状。（1）单采、输血、妊娠史：单采或输血史可了解患者是否有相关不良反应或并发症，如有过敏性输血反应的患者，在 TA 前需用苯海拉明进行预防。妊娠史则对估计可能发生的同种免疫反应很

47、重要，患者可能产生红细胞、HLA 或血小板同种免疫抗体。（2）药物治疗情况 患者当前或近期药物服用情况可能会与TA 相互影响。如在 TPE 治疗过程中，结合蛋白的药物比游离或脂溶性药物丢失更为严重；血管紧张素酶抑制剂在 TA过程中可能会引起低血压反应，在治疗前至少24h 停止给药等。（三）知情同意患者知情同意内容包括操作目的、风险、预期疗效、其他治疗风险和益处、不治疗的风险和益处等，并需取得患者或者监护人同意。二、静脉通路治疗性血液成分单采和置换术必须有良好的静脉通道。它关系到这项技术的成败。外周静脉和中心静脉都是建立静脉通道的良好途径。一般首先选用外周静脉穿刺，其次是中心静脉插管。动静脉瘘和

48、静脉切开目前不主张用于治疗性血液成分单采和置换术。（一）静脉穿刺这是最简便易行且常规采用的静脉通路。一般应选择粗大、充盈度好、弹性佳、不易滑动的静脉进行穿刺。最为理想的静脉是前臂肘静脉。穿刺时一定要一针见血，以避免出现凝血，使单采和置换术无法顺利进行。间断流动离心式血液成分分离机只需作一根静脉穿刺，血液的采集和回输为一条静脉通路；而连续流动离心式血液成分分离机通常需要作两根静脉穿刺，分别进行血液的单采和回输。（二）静脉切开目前治疗性血液成分单采和置换术多用于治疗一些难治性疾病。这些疾病本身在以往的治疗中曾多次接受静脉给药并反复从静脉抽取血标本做各种化验检查。由于药物，尤其是化学治疗药物的刺激以

49、及反复静脉穿刺造成的血管损伤使得外周的主要静脉血管变硬，甚至闭塞，故在施行治疗性血液成分单采和置换术时难以找到合适的静脉血管供穿刺用。在穿刺确有困难的情况下，过去往往选择大隐静脉或贵要静脉作静脉切开术，现在认为不是解决静脉通路的良好方法。因为静脉切开插入导管时需要把远端静脉结扎，外周静脉切一条少一条，加上静脉切开所用导管的管径较细，血流量不足，容易在单采和置换术中造成血管瘪陷，所以在中心静脉插管技术普及之后，静脉切开已经很少应用。在患者病情十分危急，不能耐受静脉插管或医务人员对静脉插管技术尚不熟练的情况下，静脉切开仍是建立静脉通路的一种可供选择的方法。（三）动静脉瘘血液透析所用的动静脉瘘极少用

50、于治疗性单采和置换术。因为动静脉瘘手术需要 48周，等待静脉扩张、肥厚，即静脉动脉化之后才能够使用，而实施治疗性单采或置换术的患者病情都比较危急，一般不能等待，所以动静脉瘘对这样的患者并不实用。（四）静脉插管对于缺少良好外周静脉血管的患者来说，静脉插管是建立静脉通路的唯一好办法。操作者在插管之前要仔细选择导管和插管部位，插管后还应认真对待抗凝问题。1.导管类型静脉导管的品种很多，大致分为普通静脉导管和单采/透析专用静脉导管两类。前者有单腔、双腔及三腔普通静脉导管；后者又有双腔Quinton-Mahurkar 导管、双腔 PermCath 导管、单腔或双腔 Hickman 单采/透析导管。虽然普