建设工程施工安全监理规程(DGTJ08-2035-2008)部分附录表.pdf

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1、建设工程施工安全监理规划附录附录 A AA 类表（施工单位用表）DA1 施工总包单位资格报审表DA2 施工分包单位资格报审表DA3 施工单位特种作业人员报审表DA4 施工组织设计（方案）报审表DA5 危险性较大工程确认报审表DA6 大型起重机械和中山市架设设施确认报审表DA7 大型机械和自升式架设设施验收核查表DA8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表DA9 安全防护、文明施工措施费用支付申请表DA10 备案登记表DA11 监理工程师通知回复单DA12 工程复工报审表页脚内容14建设工程施工安全监理规划D-a1D-a1施工总包单位资格报审表施工总包单位资格报审表工程名称编号致 (监理单位

2、)现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名资质类别和等级岗位证书安全生产许可证有效期安全生产考核合格证书编号附：上海市建设工程施工中标通知书企业营业执照、资质证书、安全生产许可证项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期页脚内容14建设工程施工安全监理规划审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a2D-a2施工分包单位资格报审表施工分包单位资

3、格报审表工程名称编号致 (监理单位)经我单位审查，拟选择的 (分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量资质类别和等级专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号分包工程规模分包工程造价注册资本安全生产许可证有效期项目经理姓名附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书施工单位项目经理日期页脚内容14建设工程施工安全监理规划审查意见：安全

4、监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。D-a3D-a3施工单位特种作业人员报审表施工单位特种作业人员报审表工程名称编号致 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓 名工 种操作证号有效期限工 作 单 位附：特种作业操作证份特种作业人员身份证份施工单位项目经理14页脚内容建设工程施工安全监理规划日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。D-a4D-a4施工组织设计施工组织设计(方案

5、方案)报审表报审表工程名称编号致 (监理单位)我单位已完成了工程(施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案)的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计(质量计划)审批表施工组织设计修改审批表施工组织设计中的安全技术措施专项施工方案应急救援预案专家组论证审查报告施工单位页脚内容14建设工程施工安全监理规划项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。D-a5D-a5危险性较大工程确认报审表危险性较大工程确认报审表工程名称编号致 (监理单位)根据设计文件和施工

6、组织设计(方案)，现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将页脚内容14建设工程施工安全监理规划补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否D-a6D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称编号致 (监理单位)根据施工组织设计(方案)，现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补

7、报调整的大型起重机械和自升页脚内容14建设工程施工安全监理规划式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a7D-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称编号页脚内容14建设工程施工安全监理规划致 (监理单位)根据专项施工方案，用于号房/部位的 (大型起重机械/自升式架设设施)已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：产品合格证设备监管卡和上海市建设机械编号牌上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证建筑机械安装质量

8、检测报告建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a8D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称编号页脚内容14建设工程施工安全监理规划致 (监理单位)现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a9D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称编号

9、页脚内容14建设工程施工安全监理规划致 (监理单位)我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期D-a10D-a10备案登记表备案登记表工程名称编号页脚内容14建设工程施工安全监理规划致 (监理单位)现将报送，请予以备案。附：安全生产管理制度安保体系论证证书施工单位与建设单位签订的安全生产协议书施工总包单位

10、与施工分包单位签订的安全生产协议书其他：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期D-a11D-a11监理工程师通知回复单监理工程师通知回复单工程名称编号页脚内容14建设工程施工安全监理规划致 (监理单位)我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期复工报审表工程名称编号页脚内容14建设工程施工安全监理规划致 (监理单位)我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构总监理工程师日期页脚内容14