江苏省医院感染质量管理评价标准.pdf

《江苏省医院感染质量管理评价标准.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《江苏省医院感染质量管理评价标准.pdf（15页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、附件：江苏省医院感染管理质量评价标准(暂行）江江 苏苏 省省 卫卫 生生 厅厅二二 八年二月八年二月项目项目基本要求基本要求评价细则评价细则标准分标准分考评方法考评方法扣分标准扣分标准主任及副主任委员对会议查看资料1.组织管11 感染管理三级组织健理全并履行职责（4 4分分)实际床位100 张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，每 250 张床位配备 1名专职人员，三级医院须配备临床医师或微生物学专2查看专职人员数量专职人员数量不合要求扣 1分；感染管理科隶属其他职能感染管理委员会定期讨论医院感染相关问题，医院感1染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围。员分。考核主任或副

2、主任委扣 1 分,部分不了解扣 0.5内容知晓情况完全不了解业人员。处室扣 1 分；发现该项造假扣4分并通报批评。临床感染管理小组负责科室感染管理相关工作。2.建筑布局、21 医院各部门,特别是重设施点部门的建筑布局、设施设设备备和工作流程符合医院感和流染控制的要求程（8 8分分）（5)消毒内镜中心(室）有独立的内镜清洗消毒室,通风良好；(消毒内镜包括胃镜、肠镜、纤维支气管镜、喉镜等）（区）不少于 6M2；（4）儿科新生儿室床单位面积不少于3M2，监护室（3)ICU 通风良好；床单位使用面积不少于9.5M2;流由污到洁，无交叉逆行；(1）手术室的布局合理,洁污区分明确；有净化系统或动态空气消毒

3、；（2）中心消毒供应室的三区划分清楚,布局合理；物1抽查 12 个病区无管理小组扣 1 分不合要求，每项酌情扣 14 分。6每次抽查 12 个重点部门（6）感染性疾病科病房和门诊布局与设备符合要求；（7）血液透析室布局合理；复用室符合要求；（8）手术相关科室建筑布局与设备符合要求.医院的改建、扩建和新建方案有医院感染管理委员会22 医院改建、扩建与新的审核意见。建设施通过医院感染管理委员会审核分所有专职人员有岗位培训证书(工作满 1 年）；31 专职人员参加省级或每年市级以上专业培训不少于16 学时;5现场考核无岗位证书,每人扣 1 分;培训学时不足每人扣 0。5查看培训证明材料并分；考核成绩

4、 70%合格不扣分，每下降 10扣 1 分每提高 10加 1 分新职工(含进修实习生)上岗培训不少于 3 学时;对新职工抽考培训相关知识。3现场考核考核成绩 70合格不扣分，每下降 10%扣 1 分，每提高10%加 1 分（本年度无新职工，则查前一年）2查看资料分；仅部分项目有审核扣 1和新建方案，没有审核扣 2过去一年医院的改建、扩建3.全员专业培训（1 14 4国家级医院感染岗位培训，每 3 年至少有一次省级以上的培训或学术交流活动;每年接受相关专业培训考核专职人员相关知识掌握情况。分分）3-2 新职工了解医院感染基本知识开展各种形式医院感染相关知识和技能培训每年不33 在职人员掌握医院感

5、少于 4 次；染相关知识考核各级各类人员相关知识。消毒剂和消毒器械的使用（如消毒对象、使用浓度、41 消毒剂和消毒器械管理符合相关法规、规范4。消毒灭菌管理（2 20 0分）分）42 执行国家消毒技术规范消毒灭菌方法选择合理；包内器械血液透析机、透析器消毒灭菌符合相关规范；所有无菌包器械清洗质量、包装质量及消毒灭菌质量符合相关要求；现场查看供应室及重进入人体无菌组织的器械必须灭菌;接触皮肤与黏膜点科室(如手术室、口的器械必须消毒；8腔科、ICU 等）无菌作用时间等）符合要求;3医院能现场出示使用中消毒剂和消毒器械的卫生许可等相关证件。和消毒器械实际使用情况在门诊、病房或重点科室抽查 2 处消毒

6、剂6现场考核考核成绩 70合格不扣分，每下降 10扣 1 分每提高 10%加 1 分消毒剂和消毒器械使用不符合批件要求酌情扣 0。5-2分；无法出示批件扣 2 分无菌包质量不合格，扣 1 分/包(如器械有锈渍、血迹；包布有破损或污渍；包装有错误等）;灭菌方法选择错误，扣 1 分/种(如缝针、缝线等采用戊二醛浸泡；粉剂、油剂采用压力蒸汽灭菌等);血液透析机、透析器消毒灭菌不符合相关规范扣 1 分;内镜数量和诊疗人数应相匹配以保证消毒灭菌时间；消毒内镜(含胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜、阴道镜等）一用一消毒；灭菌内镜（含腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等）须一用一灭菌；43 口腔科、内镜及其配接

7、触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞件的消毒灭菌符合要求刷、切开刀等一用一灭菌；口腔诊疗器械消毒灭菌符合要求;口腔诊疗器械、内镜及配件消毒灭菌前清洗及多酶浸泡；结构复杂、多缝隙器械加超声清洗。灭菌方法,灭菌时间不符合者，扣 2 分检查口腔科手机数量与诊疗人数应相匹配情况,不匹配扣 1 分；6现场检查灭菌内镜（腹腔镜等）采用采用 2戊二醛浸泡，胃镜、肠镜诊疗人数3 人/小时/根扣 3 分；支气管镜2 人/小时/根扣 3 分；统计酶用量，不符扣 1 分;4-4 一次性使用医疗用品管理一次性使用医疗用品购进、储存、使用及用后管理符1合相关法规要求。对消毒灭菌、监测过程及发现的问题有及时记录和改

8、抽查 12 个重点部门的 1-2 种用品资质、储存及用后等情况不合格者,每种扣 0.5 分没有记录和质量改进分析，45 消毒灭菌记录与质量进措施；持续改进消毒灭菌不合格者不得发放，已发放的及时召回.5 医院感染暴发流行（3 3分分）6。医院61 病例监测：以前瞻性方法开展全面综合性监测覆盖所有病区，监5及时发现、确认、报告和控制医院感染暴发流行有医院感染暴发流行的报告制度和控制程序;通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，发现医院发生的医院感染暴发，调查、确认及控制措施完成后,进行分析与总结，有书面材料可查；3及时向卫生行政部门报告情况.2现场检查手术室和中每一处扣 1 分;心消毒供应

9、室不合格者未及时召回扣1分医务人员无认知，每位扣0.5 分；查看报告和控制制抽查医生、护士、微生物检验人员各1 人对感染暴发定义的认知程度度，无制度扣 0.5 分；发生爆发未向有关部门报告者扣 0。5 分;查看过去一年监测资未开展病例监测扣 5 分；仅感染监测（1 16 6分分)以前瞻性调查方法开展全面综合性监测；或在上述监测方法开展 2 年以上后改为目标性监测现患率调查测数据准确,漏报率20%；或者开展目标性监测现患率调查的医院，目标性监测不少于1年,同时每年开展现患率调查不少于1 次。料有回顾性调查扣 2 分;漏报率20，扣2 分；无2 年以上有效的全院性监测的基线开展（2)扣 2 分；仅

10、做目标性监测而年度无现患率监测扣 1 分所有使用压力蒸气灭菌、环氧乙烷、过氧化氢等离子62体等灭菌器的科室，须按照相关规范开展各项监测，消 毒621 灭菌器效灭 菌果监测效 果无菌包外粘贴化学指示胶带，高危险性包内有化学指监 测示卡。符 合622 紫外线要求辐照强度监测紫外线灯使用与监测符合相关要求.0.5线强度监测登记现场检查 1-2 处紫外预真空压力灭菌器每日进行BD 测试;监测方法正确；3灭菌器和其他灭菌器现场检查 1-2 处压力每处缺一项扣 0.5 分；方法不正确扣 0.5 分监测少于 2 次/年扣 0。5 分按照规定监测消毒剂浓度并记录。查看内镜室消毒剂浓0。5度监测情况6-2-3

11、消毒剂消毒效果监测使用中的消毒剂每季度、灭菌剂每月进行生物监测，监测方法正确。2现场检查重点科室无监测记录扣 0。5 分;现场测试，有监测记录但实际使用浓度不符合扣 0。5 分未开展监测或无记录扣2分；有记录但方法不正确扣1 分所有生物指示物获得卫生许可证件并在有效期内使6-2-4 生物指示物用。取消日常环境卫生学监测;不定期开展重点部门（如ICU、手术室、产房、烧伤病房等）环境卫生学监测；6-3 环境卫生学监测当医院感染爆发怀疑与环境相关时，进行环境卫生学监测；建议加强洁净设施的使用维护与监测.64 透析液及透析用水监测每月对透析液及透析用水进行微生物监测，如结果超1标,应增加采样点并分析原

12、因.11现场检查重点科室在用的生物指示物无证件扣 1 分,过期扣 0。5分不正确扣 0.5 分；已开展洁现场查看爆发记录并现场了解采样方法净设施的使用维护与监测的加 1 分现场查看监测记录，了解采样方法无记录或方法不正确扣0。5分感染管理科定期(3-6 个月）对医院感染监测结果进行分析与总结，向医院感染管理委员会报告,并向临床及6-5 医院感染监测资料的总结、分析与反馈有关部门反馈.2查看监测总结报告没有总结和反馈，扣 3 分；过去一年仅有1份监测总结报告,扣 1 分；没有反馈扣 1 分，反馈面很窄如仅限于委员会主任，扣0。5 分7.手卫生（7 7采用非手接触式水龙头开关（脚踏式、肘式或感应式

13、等）；数量合适，安装的位置方便使用；配备皂液，定期清洁皂液容器；现场查看 2-4 个重点4部门水龙头：2 分。不合格者每部门扣 0.5 分；手消毒剂：2 分。没有按要求配置手消毒剂，每个部门扣 0.25 分（ICU 每床 1 个）；用量不符扣 1 分；固体肥皂潮湿,皂盒不清洁扣 0。25 分/处；全院水龙头、皂液和干手方分分)7-1 洗手设施与用品配备满配备手消毒剂;足实际需要建议使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手器。法等均符合要求加 2 分；医务人员直接接触病人前后正确洗手或手消毒；现场查看 1-2 科室工医务人员正确戴手套;72 手卫生规范执行良好感染管理科对各科室洗手依从性

14、有督查和改进记录。情况3作人员洗手及戴手套每1人次未按规范洗手或不脱手套护理多位病人扣0。5分；无监督记录扣 1 分8。隔离与防护（1 15 5分分)81 隔离工作符合感染控制要求（1）ICU 等感染多发部门有多重耐药菌如MRSA、全耐药鲍曼不动杆菌的隔离制度和措施：隔离标识清楚，配备和正确使用隔离用品，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等；制定并4实施保护性隔离措施;（2）重点部门如血液科、肿瘤科和ICU 等有保护性隔离措施制度，如器官移植病人、中性粒细胞减少症的处置。现场查看 1-2 个部门不符合者，每项酌情扣 0.51 分对重点部门或人群提供免费预防接种如乙肝疫苗等;

15、制订并培训医务人员熟悉接触血液或体液的“标准预防措施”;8-2 重要感染的职业暴露有制订并培训医务人员掌握呼吸道传染病预防中“个人4防护措施并落实；防护用品如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法；按照相关规定配备防护用品;各部门及各类人员正确使用防护用品.查看接种记录未提供接种记录扣 1 分；抽查医生、护士和工人各1位工作中常用的防护内容，并会正确使用防护用品，无法回答，不会使用每人扣0.5-1 分；查看口腔科、血液透析、内镜室防护用品及设施；缺1项扣 0.5 分；有对医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV 等职业暴83 有医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV 等职业暴露报告及处理制度露的报

16、告、防护制度及处理记录,包括暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录。4无制度扣 4 分,有制度但未执行扣 3 分;没有登记和追踪查看资料及相关记录的扣 2 分；只有登记但无定期追踪的扣1 分;84 有职业损害的原因分每年对职业损害原因进行分析并有改进措施.析及改进防范措施医疗废物分类收集及包装物符合有关规定；8-5 医疗废物管理符合相关法规微生物室细菌培养物就地先行消毒处理；2密闭运送医疗废物,交接有登记并保存；医疗废物暂存地符合要求，便于清洁消毒。9.合理使用抗菌药物（5 5分分）9-1 制定并落实分级管理制度;定期检查使用情况并反馈医院有抗感染药物管理组织；感染管理科主任为药事委员会

17、成员；有分级管理制度并落实,各级医生有明确处方权限；对住院病人进行抗菌药物使用及围术期用药调查，调查数据有总结分析和反馈。有各类手术具体的预防选药种类,用药应在切皮前 301医院各管理部门按照 江苏省抗菌药物临床应用管理规范履行职责;1查看记录并抽查被登 已有损害但无原因分析与改记人员进措施,扣 1 分发现有一处不合要求,扣 0。25 分抽查 2 个部门不符合扣 0。25 分/例；无调查扣 0。5 分；有调查随机抽过去 1 周内使用“限制”或“特殊”无反馈扣 0。25 分类药物的住院病历5份，核查药剂科或医务科对各级医生处方权限分级管理情况抽取 1-2 个科室类2手术术后时间超过4天的 3 份

18、病历9-2 制定并落实围术期预防用药不符合规范，每例每项应用制度分钟或麻醉诱导期开始，术后原则上不用，需使用者，最长应少于 72 小时;各科室应有详细的围术期抗菌药物预防应用制度.应用“限制”及“特殊”使用类药物前，应先进行细扣 0.25 分没有围术期用药制度扣0。5 分；住院病历没有送检扣 0.251抽查病例分/例93 病原学检测符合要求 菌或真菌培养和药敏试验;医院感染病原学送检率大于80.开展对特殊耐药菌菌株(如 MRSA、VRE 等)的重点监9-4 耐药性监测及资料总结测；对常见感染部位病原学与耐药性监测资料定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。10。重点感染部位的预防与控制

19、（8呼吸道感染预防与控制主吸痰时严格无菌操作；要措施符合要求重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换 12 次,如有明显分泌物人工气道患者应采用床头抬高3045 度体位，且尽可能采用无创通气;未开展重点监测扣0。5 分；1查看资料无汇总资料，未公布每项扣 0。5 分每项按照不符合程度酌情扣 0。5-1 分8现场查看分)污染则及时更换；对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。对于择期手术病人，如无反指征,术前应洗澡，并使用抗菌皂；手术部位感染预防与控制避免不必要的术前备皮，若必须备皮，提倡手术当天主要措施符合要求备皮，并使用不损伤皮肤的脱毛方法;择期手术患者，

20、术前住院日应少于3 天。对留置导尿管者应遵循：正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统；泌尿系统感染预防与控制不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；主要措施符合要求集尿袋低于膀胱水平,不接触地面；保持会阴部清洁干燥。血管相关感染预防与控制主要措施符合要求开展有关血管内置管的使用、维护及感染的预防与控8制培训；询问医生或护士，了解其知识掌握情况医务人员不能回答者扣0。5 分/人；8现场查看病人置管情况一项不符合则扣 0.5 分8现场了解病人并查看病历不符合要求扣 0.5 分/例保持插管部位清洁,有污染时，及时更换覆贴；血管导管的三通锁闭要保持清洁,发现污垢或残留血迹时，及时更换；开展导管相关感染的监测、分析与反馈。现场查看病人置管情况，不符合则扣 0.5 分/例；开展监测加 1 分备注：1、重点感染部位的预防与控制每个部分8 分,共 4 项内容，每次检查一个部位的预防与控制.2、每一栏标准分扣完即止.发现弄虚作假倒扣分，部分“细则条款”和“建议内容”采用加分形式。