护理质量控制评价标准.pdf

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1、第二部分 各项护理质量控制评分标准一.护理组织管理质量控制评价标准项目标准 分检查方法值组织体系（权重：现场查看1各级护理管理者岗位职责明确，有考核机制，定 期组20分查阅文件 访织考核。谈护士一项不落实1分。标准分100分）基本要求评分标准0.2）规章制度建设（权重1.有健全的护理工作制度，各级护理人员知晓相关 制度内容，在工作中有效落实。1.各项文件缺少一项扣1分。2.各级护士熟练掌握护理核心制度，并严格落实各 项核心制度；科室书面考核每半年一次有记录。3.有各岗护士工作职责及护理工作流程，护理人员 知晓本岗位要求与工作流程并有效落实。2.内容缺少针对性一项扣0.5分。0.4）现场查看40

2、分查阅文件 访谈护士4.有体现专业性和适用性的疾病护理常规，护理人 员掌握本专业的疾病护理常规并执行。3.护士掌握不熟练一项扣0.5分。5.有护理技术操作规范，各级护理人员按规范实施 各项操作。6.有护理工作应急预案培训计划、有落实，有记录。4.工作中不落实一项扣一分。7.根据医院优质护理服务规划、目标及实施方案制 定专科优质护理服务目标及相关措施，护士知晓并 落实。听取患者意见和建议，持续改进优质护理服 务。行政管理（权重：5.其余一项不符合要求扣0.5分1.科室有护理质量控制小组，小组成员职责明确，定期1.无科室质量控制小组扣30.4）进行质量监控与评价，有数据分析和信息反馈，体现持分。2

3、.无科室管理续质量改进机制。2科室有年护理管理目标及工作计划、季度护理工 作安排、月护理工作重点与小结，按时完成，有记 录。目标扣3分。3.护理不良事件上报不及时扣5分，无分析 记录口3分3按规定召开会议，晨会提问有记录。查阅文件 访4护士长上午一般不外出，其他时间外出向值班护 士通40分谈护士 长报去向。5.发生护理不良事件时，及时上报，认真组织科室 人员讨论，分析原因，有效落实整改。4.科室满意度结果低于目标值每降低5%扣6.护士长按时参加会议及及时传达落实会议精神，有传达记录。7.科室每月对出院患者满意度结果有分析、整改，并记录。1分。5.其余一项不符合要求扣0.5分。8.科室每半年对护

4、士、医生满意度有调查、分析。精选范本二护理人力资源管理质量控制评价标准项标目准分值护士30培训（权重检查方法基本要求评分标准查阅1.科室有学习计划。文件2.严格落实学习及考核，提倡导师制（包括制度培训、理论 培访谈训、技能培训等）1.计划缺一项扣2分。0.3）2.有计划不落实 一护士3.有课件及听课记录，培训内容符合临床需要，与计划相符；项扣1分。3.无考核一项扣2有完整的培训记录。4.按科室培训考核计划进行考核，考试内容与培训内容相符，分,无原因缺考1人次扣0.5分。有理论试卷，操作考核有标准。4.其余一项不符 合5.考试成绩及时按要求登记。.要求扣0.5分6.科室对考核有分析、整改措施及效

5、果评价，对考核不合格 的人员进行再培训及考核，有记录，体现持续改进。专业20能力（权重7.科室每月组织业务学习、护理查房各1次，有记录。现场1.护理人员掌握本专业理论知识及操作技能。查看2.能熟练掌握各种抢救仪器及设备的使用与管理。访谈护士现场1.病房实施责任制整体护理工作模式，责任履行对患者基础护查看理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提 供访谈全面、全程的护理服务。护士2.尽量减少交班次数，保证为患者提供连续性护理服务。3.实施弹性排班，根据患者数量和病情，及时调整护理人力，满足患者需要4.每班适当搭配不同年资护理人员，最大限度发挥不同年资、不同层级护理人员作用。0.3）护

6、士30排班（权重1.护理人力安排 不能满 足患者 需 求扣2分。0.3）2.病区弹性排班 落实 不当扣0.5分。4.其余一项不符 合要求扣0.5分。精选范本项目标准分值护士20素质（权重：检查方法基本要求评分标准现场1.着装整齐，服饰.头发符合要求，上班佩戴胸牌，不带戒查看指.耳环.脚链.有色眼镜及有色隐形眼镜，不带手机。一项不符合要求扣0.5分。2.上班时精神状态良好，仪态端庄，站立.行走姿势符合礼 仪要求。0.2）3.上班时间不谈论.不做与工作无关的事情，不携带与工作 无关的物品上岗。附：护理人力资源管理满分100分，95分为合格：1.护理理论考核成绩，满分100分，60分为合格，85分为

7、良好，95分为优秀。（一、二级质控）2.及时操作考核成绩，总分100分85分为合格，90分为良好，95分为优秀。（一、二级质控）3.理论考核合 格率100%（合格率=合格人数/参加考核人数 100%；总分100分，成绩60分为合格）；（三级质控）4.理论考核 优良率85%（优良率=优良人数/参加考核人数 100%总分100分，85分为良好95分为优秀）（三级质控）5.操作考核合格率100%（合格率=合格人数/参加考核人数 100%；总分100分85分为合格）；（三级质控）6.操作 考试优良率85%（优良率=优良人数/参加考核人数 100%；总分100分，成绩90分为良好，成绩95分为优秀）；（

8、三级质控）精选范本三、病人安全质量控制标准项目标准分值检查方法现场查看基本要求评分标准一项不符合 要求扣1分。重点环节 应10（权重：0.10）急管理1.有患者用药.输血.治疗.标本采集.围手术 期管理.安全管理等重点环节的应急预案。2.有护理工作应急预案培训计划，有落实，有记录。3.护理人员工作配制化疗药.锐器处理.为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。腕带、给药25（权重：医嘱查对 管0.25）理输血查对见专项检查评 价标准见专项检查评 价标准5（权重：0.05）重点患者 交10（权重：0.10）接不良事件 管15（权重：0.15）理跌倒/坠床15（权重：0.15）管理压疮管理15（权重

9、：见专项检查评 价标准见专项检查评 价标准见专项检查评 价标准见专项检查评 价标准1.患者腕带佩带率100%5.高危患者压疮风险评估率100%0.15）2.查对制度落实率1006.医疗安全（不良）事件制度知晓率100%3.重点环节交接率100%7.医疗安全（不良）事件上报率100%4.高危患者跌倒/坠床风险评估率100%精选范本1.腕带佩戴、给药及医嘱查对评价标准标准项 目分值40分腕 带佩 戴（权重：检查基本要求评分标准方法现场1.住院患者使用“腕带”作为识别患者身份的标示。2.急诊门诊患者根据患者病情一项不符合查看分级及时佩带合适的腕带。急诊入院、转诊患者，及时为患者更换合适腕带3.普通要

10、求扣0.55例住院患者用粉色腕带，传染患者（医疗明确诊断）用橘红色腕带。4.腕带信息均用 黑分：患者未提问士 相关 知识色记号笔填写，准确、无漏项，字迹清晰，必须经2人核对无误后方可使用。如 腕带佩戴 的1字迹模糊，应及时更换。5.患者急诊或入院时无过敏史的腕带相应位置填写“无”，例扣1分：发生患者识松紧度适宜，以能放进一指为宜；告知患者及家属腕带佩戴的目的及注意事 项。7.患别错误不得者及家属知晓腕带的作用8.标本采集、给药、抢救、手术、输血、输液、发放特殊饮分食等各项诊疗、护理活动时均使用腕带查对确认患者身份责任护士及时取下患者腕带并放于黄色医疗垃圾袋内0.40）2名 护在院期间，患者如出

11、现过敏药物时，及时更换腕带予以明确标示药物名称。6.腕带9.出院时，由精选范本给要查对（权重；45分现场1.服药、注射、输液必须严格核对腕带信息、床头卡、执行单/大输液卡，做好“三一项不符合查看查九对”，有效确认患者身份后实施操作。（三查：操作前查、操作中查、操作后要求扣0.55例查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期、过敏药物）。2.分；未使用摆药前要查对床号、姓名、剂量、用法等是否与医嘱相符，检查药品外观、标签、有效期（批号；注意药物有无变色、浑浊、沉淀，安瓿、针剂有无裂痕，瓶口有无松动，袋装液体有无破损、漏液等，如不符合要求或标签不清不得使用。白药后必须经过第二人核

12、对后方可执行。3.同时应用多种药物时，要注意配伍禁忌。4.与药房.人员交接药物时必须当面核对清楚，签字确认，发现问题及时沟通。5.对易致过敏，如青霉素、头孢等，皮试前徐询问有无过敏史，给药前确认皮试结果阴性后方可给药.如皮试阳性，禁止应用，并在病历、腕带、床头卡、体温单、医嘱单予以两种方法识别患者身份扣2分；发生患者识别错误不得分；追踪检查的问题未提问2名护士相关知识0.45）标示（过敏史在一览表、病历、腕带、床头卡予以标示）.6.使用麻醉、精神一类药整改的一项品时，要经过双人核对，用后保留安瓿并注明余量及余液去向，执行者核对者均签加倍扣分名。7.发药、注射、输液时，严格按照流程进行查对，至少

13、同时使用身份识别的方法，如：床号、姓名、住院号等，不得单独使用床号核对。核对时应让患者或其近 亲属陈述姓名。如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者或家属解释后方 可执行。8.输液瓶签信息填写完整，输液滴速符合要求。执行单士签全名要清晰，时间准确。/大输液卡执行护项目标准分值检查方法现场查看5例基本要求评分标准一项不符合要求扣0.5分 未使用两种方法 识别患者身份扣2分发生患者识别错误不得分；追踪检查的问题 未整改的一项加给药 查45分对（权重：9.特殊药物输注时要有标示。10.患者不在病房未能注射、发药者治 疗室有提示标志（未发药、未注射），并做好交接。0.45）提问2名护士相关知识精选

14、范本倍扣分医嘱 查15分对（权重：0.15）查资料、询一项不符合要求1.医嘱由医师直接输入微机，护士不 得问护士扣0.5分 执行转录。2.值班护士处理并打印执行 单错误者不得 分双人核对无误后执行3有疑义医嘱 按流程核对确认无误后处理并执行.4.护士处理及执行医嘱后护士及时签署 时间、姓名，执行时间与事实相符，5.非抢救及紧急情况下，禁止执行口 头医嘱。执行口头医嘱时严格按流程 查对并及时签名。6.新（转）入院病 人、手术病人医嘱及变更医嘱必须班 班双人逐条核对并签名。7.每日至少2人查对24小时医嘱并签名。8.医嘱每 周大查对一次，至少2名护士参与，护士长参加并签名。每次查对后记录 签名注：

15、90分为合格项目标准 检查分值 方法4、不良事件管理评价标准基本要求评分标准精选范本制度（权重10分护理人员掌握医疗安全（不良）事件报告制度。提问 两名 护士相关 知识项不符合要求扣0.5分1、能够主动的、规定时间内及时上报医疗安全（不良）事件，网络途径上报的不良事件 及时电话通知相关职能部门。0.10）上报（权20分重0.20）现场查看2、严重不良事件，护士长立即到现场。项不符 合要求 扣0.5分漏 报者不得分讨论（权重：20分查资 料、全员知晓科室最近的一次医疗安全（不良）事件：具体时间经过、何时讨论的、何因的、整改措施。询 问护士项不符 合要求 扣5分0.20）5、跌倒/坠床护理质量评价

16、标准项 目标 准分 值现场查看评 估30分 提问护士检查方法基本要求评分 标准一项 不1、新入/转入、手术患者、病情变化患者2小时符精选范本（权重：2人0.30）内完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内。合要求扣2、调整药物的住院患者，密切观察用药后反应，0.5分需用药后4小时内完成评估。3、卧床/手术病人第一次下床前，需先评估再指导并协助逐渐下床4、评估总分5分提示为高危人群，需每周评估记录至少2次，总分3需每周评估记录至少1次5、患者转出时交转入科室继续填写防40分现场查看范（权重：访谈患者或家属一项不符合要求扣0.40）1.指导患者或家属正确用药，告知用药后的反应2.将物品放置于患者易取

17、处，加强巡视，及时发 现并满足患者需要0.5分3.指导患者下床活动时，要穿舒适的鞋及衣裤，体质虚弱、肢体障碍或使用助行器、步态不稳的 患者下床活动或外出时需要有人陪同4.改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐 起30秒，站立30秒，再行走，避免突然改变体 位5.告知患者如在行走时出现头晕、双眼发黑、下 肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐下、蹲下或靠墙，呼叫他人帮助6.指导患者/家属/陪伴人员使用床头灯及呼叫器，放于可及处7.患者一旦出现不适，立即告诉医护人员，给予 必要的护理措施8.病区物品固定放置，消除病房、床旁及通道的 障碍，行人通道通畅9.病房、卫生间、走廊、楼梯有扶手10.病

18、房、卫生间、走廊有足够的照明设施，地面 清洁、干燥，拖地时要放置防滑标志。7.防管路滑脱护理质量评价标准标准分100分）精选范本项目标准分值检查方法基本要求1.护士能正确评估患者的管路情况，及时发现高危患者，预防管路滑脱发生。评分标准规定时间内未评估扣5分；现场 查看2.首次评估：置管后2小时内。低危患者患者：评分评估不及时、1-7分，评估1次/周；高危患者：评分8分，评估不正确一次扣评估/手术病人第一0.5分。其他提问两2次/周；患者病情变换及时评估，卧床（权40分次下床需评估。名护士重：0.4一 项不符合扣3.高位患者实施逐级上报和监控（责任护士 护士相关知分）0.5分；长），告知患者及家

19、属，并请家属在“家属签名”栏内识签字。4.护士长随机抽查重点患者评估情况，需在空白处注明上报抽检时间。1.认真评估，对发生管路脱滑，正确描述事件情况，现场查看填 写上报48小时内上报医务科与护理部。未按时上报及时记录者扣2分；其他一项不符合要求扣10分重：0.1分）（权2在一般患者护理记录中详细记录。3.责任护士及护士长检查。4.按不良事件管理标准处置。0.5分；防范措施（权50分重：0.5分）现场查看1.置管后固定牢固，防止脱出，分类标识清晰准确；2.高危患者放置警示标识；3.及时巡视观察，及时发现并满足患者需要；4.各班床头交接管路的位置及通畅情况；5.告知家属保持管路的功能位置，避免导致

20、受压，翻身 时注意勿牵拉折叠；6.患者躁动是，应专人看护或进行肢体约束，以免患者一项不符合要求扣1分。自行拔出。7.一次性引流袋应每周2次更换，抗反流引流袋每周1次更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒，再进行连接，预防拟行感染；8.对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接 口处是否衔接牢固，并告知引流袋置于合适位置；9.一旦发生导管接口处脱落，应立即将导管反折，对导 管接口处导管两端彻底消毒后。在进行连接，并做妥 善稳定；10.出现管路滑脱等异常情况及时通知医师，并协助处 理。精选范本四、病区安全管理质量控制评价标准（100分）标准 分 现场 检项目病室 环境值查现场 检查基本要求评分标准

21、1、整洁、安静、无异味、温湿度适宜。2、病室窗台上无物品，设备带上无杂物摆放、输液架（杆）及时归位，无物品悬挂。一项不符合要求扣353、床单元物品配备齐全，传呼装置在正常状态，患者触手可及。0.5分4、有防滑、防烫伤、安全用氧等安全标识、地面干燥、无积水。5家属和陪探人员管理有序。6、禁止吸烟，注意用电安全。现场 检查护士 站101、环境整洁、安静、温馨，家具陈设符合办公要求，微机无 灰尘。一项不符合要求扣2、物品简洁，按要求摆放，护理文书摆放整齐有序。3、无药品及病人标本随意摆放。现场 检0.5分一项不符合要求扣治疗 室查25现场 检护士 值查班 室3分现场 检查处置 室4、无纸张随意粘贴。

22、1、污染区与清洁区界限清晰，垃圾分装符合要求。2、治疗台、治疗盘清洁整齐，无菌物品摆放符合要求。3、环境整洁，物品摆放整齐美观、取用方便。4、药品分类放置，标识清楚1、环境整洁，安静。2、物品（水杯）摆放整齐。0.5分一项不符合要求扣0.5分8分1、清洁区与污染区界限清晰，环境整洁空气清新。2、处置间物品摆放符合工作流程。3、空输液瓶处理及时，待更换物品摆放整齐。4、各消毒桶标识明显与桶内浸泡物品相符。一项不符合要求扣0.5分精选范本其他走廊区域现场检查现场被服室2分检查5分1、宽敞明亮、清洁整齐。2、无杂物堆放，安全通道畅通无阻，应急灯功能良好。3、消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握

23、使用方法。1、环境清洁。2、用物分类放置，摆放整齐，管理有序，推车、轮椅清洁功 能良好。一项不符合要求扣0.5分一项不符合要求扣0.5分病区安全管理：总分100分，95分及格急救药品、物品管理质量评价标准（100分）项目标准 分值制度基本要求检查 方法评分标准10分现场查看1、急救物品管理制度2、病房物品、器械管理制度3、安全用药管理制度4、高危药品管理制度5、易混淆药品管理制度缺一项扣1分,不熟知制度每人扣0.5分1、物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、30分总体管理现场查看定期消毒灭菌、定期检查维修）两及时（及时检查维修、及时领取补充）。完好率100%无效封条及未交接1次扣2分

24、 交接不及时一次扣0.5分 未按时检查及记录 一次扣1分 账务不相符一次扣2分 其余一项不符合要 求扣2急救车：执行封存管理，每月开封值班人员检查，确保 车内物品、药品安全有效，及时更换封条时间，值班人员签名。每次使用后有值班人员惊醒核查、补充后封好。护士没办检查一次封条完好情况下做好班班交接并签名，专管人员和护士长每周检查一次并规范记录。0.5分过期药品不等分 帐药品管理现场30分查看1、药品使用遵循“先进先出”、“近效期先用“原则，按物不符一次扣2批次使用后及时补充（抢救结束6小时之内补齐）。2、分，使用后未记录、对“多规”（多种规格）、“看似”（包装相似）、“听为及时补充每次扣1似“（名

25、称相似）的易混淆药品及高危药品进行警示。3、分，未按批次使用近效期药品（有效期在6个月内者）有明显标识或更 换。每项扣0.5分，存4、无药品过期、混放、沉淀、变色，内包装破裂等现象。在 近期药品为表示精选范本5、药品摆放清洁、整齐，使用记录规范。或更换的，每支扣1分。摆放不合理、记录不规范一次扣0.5分1、急救物品包括急救设备和抢救箱内一般抢救物品，急 救设备包括：心电图机、心电监护仪、心脏起搏/除颤仪、现场心脏复苏机、简易呼吸器、气管插管设备、一般急救搬谢监测设备等。过期物品不得分。帐物不符一次扣2分。无标示、无流分。未按时检查记录一次扣1分。护理人员不掌握使用扣2分，掌握不熟练扣1分。其余

26、一仪器20分设备转运器械、微量注射泵、升降温设备、血流动力学与氧代程标牌一次扣0.5查看管理2、帐物相符，有操作流程标牌。3、用后及时清洁、消毒，物归原处。4、护理人员均能掌握，熟练应用5、性能良好的仪器设备悬挂“运行正常“标识，出现故 障项不符合要求扣0.5时悬挂”故障“标识并及时送修分。6、每天检查、保养，保证性能良好，处于应急备用状态7、护士长对物品、仪器、设备管理情况每周检查并签名。六、药品、仪器设备管理质量评价标准（100分）项目标准 分值检查 方法基本 要求评价 标准缺一项扣1分 不熟悉制度每人扣0.5分相关药品管理制度、设备管理制度、护士熟知并严格执行。制度10分现场 检查1、备

27、用药品保存一定基数，责任到人，建立登记本，班班 交接，用后及时补充（6小时之内补齐），清点记录填写齐全，帐物相符，交接班者清晰签名。药品 管理40分现场 检查置，标签清晰，专人管理。对“多规”（多种规格）、“看似”（包装相似）、“听似“（名称相似）的易混淆药品进行分 别存放、警示。2、注射药、内服药与外用药应严格分开放置，定数量、定 位过期药品不得分3、麻醉药品、一类精神药品实行“五专”管理（专人管理、专库（柜）加锁、专用账册、专用处方、专册登记），有醒目标识。使用后需将原批号的安瓿或者用过的贴剂收回，送交药房。并注明余量及余液去向并双人签名，记录清楚。4、高危药品，单独存放，有醒目标识。一项

28、不符合要求扣0.5分5、急救用的备用药品应摆放于急救车（箱）内。6、需要28储存的药品应分类放置于冰箱中。7、药品使用遵循“先进先出”、“近效期先用“原则。8、无药品过期、混放、沉淀、变色，内包装破裂等现象。9、每月检查备用药品有效期，作好记录。近效期药品（有 效期在6个月内者）有明显标识或更换。到期药品及时有护精选范本士长确认后交药剂科统一销毁，各病区不得自行销毁。10、患者自备药品应遵循我院自备药品管理制度执行。1、仪器、设备帐物相符、库存合理。3、性能良好的仪器设备悬挂月“运行良好”标识，出现故 障时悬挂“故障”标识并及时送修。仪器 设备 管理30分4、物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，

29、物归原处。6、护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，按照规 定现场 检查检查、保养，保证性能良好，处于应急备用状态。一项不符合要求扣0.5分6、护士长对物品、仪器、设备管理情况按照规定检查并签名。1、冰箱设专人管理，每月除霜保养检查。2、建立冰箱温度登记本，固定温度计，温度控制在摄氏冰箱 管理2-8。.每日2次分别进行温度监测并记录。现场 检查103、低温保存的药品，物品分类有序放置，标识清楚，保证 无过期、无受潮、无霉变、无丢失。4、如为科室备用药品，按备用药品管理，班班交接，如为 患者使用中的药品应注明。开启后的药品用注明开启日期，并用无菌瓶口贴覆盖，已备下次再用.一项不符合要求扣0.

30、5分5、冰箱内禁止存放私人物品及非低温保存药品、物品6、如停电或出现故障用立即停止使用并通知相关部门维修。7、在断电维修、除霜等冰箱恢复正常状态之前，均应将冰 箱保存的药品、物品移至邻近科室或药学部冰箱暂时保管。项目标准 分值供 氧 装置检查方法基本要求评价 标准1、标识清楚“四防”：防震、防火、防热、防油；氧气筒吸氧：有氧（满）、无氧（空）标识明确。清洁整齐，定位放置。2、备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备吸氧装置一套（湿 化瓶，一次性吸现场氧管）。氧气筒吸氧加备氧气筒、流量表、扳手。3、氧气筒内氧容检查量符合要求（压强0.5Mpa），开关符合要求。5分仪设管（器备理权4、湿化瓶干燥保存

31、，在有效期内，使用时装入1/3-2/3无菌水，每一项不符合要求扣日更换，一次性使用吸氧瓶按说明使用。5、氧气管道通畅，按时更0.5分换。重：0.30）精选范本吸 引 装1、备用物品齐全，处于完好状态。2、使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液现场袋，吸引瓶用后消毒、清洗、晾干备用。检查3、吸痰器吸引：吸痰器性能良好，连接正确处于备用状态，表面清洁无积灰，有操作流程。一项不符合要求扣置0.5分5分4、吸痰病人床边吸痰物品齐全，在有效期内。七.消毒隔离护理质量评价标准项目标准分值无菌操作检查方法基本要求一项不符合要求扣评分标准1010抽查1.1.无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作前符

32、合要求护士2.2.洗手方法正确，护士指甲短。3.3.做完每一项治疗或护理后及时洗手或消毒。0.50.5分一项不符合要求扣10现场1.注射做到一人一针一消毒。检查2.静脉用药现用现配，注明加药时间；抽出的药液、开启的静脉输入用无 菌液体须注明时间，有效期2小时，启用抽吸的溶媒有效时间24小时。检查 治1.治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，治疗 车疗车进病房备快速手消毒剂。2.各种治疗、注射均带治疗盘，严格执行 无菌技术操作规程。0.5分一项不符合要求扣100.5分一项不符合要求扣3.治疗车、服药车、治疗盘用后清洁消毒。无菌 物品 管理30现场1.无菌、非无菌物品严格区

33、分，各类物品放置整齐规范，标识清晰。检查2.无菌物品专柜放置（离地面2025cm，距墙510cm，距天花板50cm），柜内清洁，无积灰尘，标识明显。3.无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期 物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外，包外有物品名称、检查打包者 姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期，化学指示带4.酒精、爱尔碘，碘伏密闭保存，酒精每周更换间。0.5分1次，爱尔碘每周更换1次。无菌敷料罐每天更换并灭菌，储槽关闭严密，开启后注明日期，时5.一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好。6.无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，戊二醛

34、消毒液液面位于镊子的1|2至2|3之间，每周清洁消毒并更换戊二醛消毒液两次，采用干镊筒有启用时间，有效期4小时。消毒隔离57.可重复使用的物品，用后由供应室统一回收高压或环氧乙烷灭菌。现场1.手卫生设备和设施配制有效、齐全、使用便捷。有手卫生相关要求（手 清检查洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。2.护士严格执行手卫生规范，洗手方法正确。一项不符合要求扣0.5分3.工作人员掌握消毒液的浓度、配制方法与使用方法。4.污被、污物入袋放置，不落地。5.护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求。查床1.床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅2一项不符合要求扣单

35、元子。3.吸氧装置每人一套，连续使用的雾化器每天清洁晾干、湿化瓶每天更换 并0.5分消毒。精选范本33现场4.治疗室、换药室整洁、无灰尘，物品放置整洁有序，污染物品分开放置，检查诊疗床整洁。一项不符合要求扣5.各种消毒液配置正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求。6.生活、医疗垃圾分类收集处理。特殊感染的垃圾用双层黄色垃圾袋严密 封0.5分闭，标识清晰，严格执行转运交接登记。八、分级护理总体质量管控评价标准（100分）项目标准检查 方基本要求分值病情30观察法现场 查1、责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：（1）一般资料：床号、姓名、性别、主管医看 访谈护士 查阅 记录师（评分标准1、1中的（2

36、）-（7）2）责任护士 不掌握主要诊断（3）主要病情：主诉、症状、体征扣2分，掌握等（4）治疗措施及诊疗计划：主要用药和目不 全扣1分；的、手术名称（5）主要辅助检查的阳性结果2、其余一项不符（6）主要护理问题及护理措施（7）病情变化合要求扣0.5的观察重点。分。2、按分级护理要求巡视患者，观察病情变化。3、按照 患者病情评估制度 要求做好病情评估并及时记录。4、监测生命体征、瞳孔、神志、疼痛及专科情况。5、观察各种管道是否通畅，标示清楚，未知是否正确，固定是否妥当，及时倾倒，观察引流物颜色、量、性状。6、观察治疗后的反应，包括药疗后的反应和特殊治疗后的发应。7、观察伤口局部敷料有渗血、渗液。

37、8、观察患者心理反应，患者有无恐惧、焦虑、抑郁情绪等心理问题。医嘱25执行及护理措施落实9、患者病情变化及时向值班医生汇报。10、认真执行护理交接班制度，落实晨会及 床边现场 查1、根据医嘱，严格执行“三查九对”，及时、准一项不符合要求看 模拟确给患者用药，安排合理（时间、顺序、速扣0.5分；未使检查度、方法），护士知晓主要药物的作用、副作用及 注意事项。用两种方法识别患者身份扣2分发生患者识别错误不得分 追踪检查的问题 未整改的一项加 倍扣分。一项不符合要求扣0.5分2、根据医嘱，准确为患者实施各种治疗、护理。3、做好各种管道的护理。基础20护理现场 查患者1、准确评估患者生活自理能力，落实

38、分级护理制度。水，保证进食、水安全。看 访谈2、根据患者自理能力及病情，协助患者进食、精选范本3、根据护理级别及患者自理情况，协助患者翻身、有效咳嗽、床上移动，保持舒适卧位。健康25分现场 查1、能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方看 访谈教育式，对指导效果进行评价。患者一项不符合要求扣0.5分2、做好患者的入院宣教（介绍住院制度、病房设施使用、住院环境、主管医护人员）。患者及家属知晓责任护士。3、及时向患者介绍疾病及康复、饮食、活动、特殊检查治疗及用药的指导等知识，患者知晓相关内容。4、向手术患者介绍手术的配合知识，讲解注意事项，患者知晓相关内容。5、及时了解患者心理状态、文化信仰及社会支

39、持情况，做好心理护理。6、做好患者的出院指导（如出院用药指导，饮食活动注意事项、复诊时间，患者知晓相关内容）。围手术期护理现场 访1、根据围手术期护理常规、评估制度和处置流程谈 患者为围手术期患者提供规范的术前和术后护理，各项治疗措施及时落实到位。查安排，并行检查前健康宣教。应记录。发现问题，按病情观察、医嘱执行及护理措施落健康教育等标准2、做好患者实验室检查的各种标本采集、辅助检实、基础护理、3、对围手术期患者及家属做好健康宣教，并有相扣分。4、围手术期根据 患者病情评估制度 进行病情 观察与记录。5、及时了解患者心理状态，做好围手术期心理护理。危重患者护理现场 查1、根据危重患者护理常规和

40、技术规范、工作流程及应急预案，做好危重患者护理。看 访谈患者发现问题，按病情观察、医嘱执行及护理措施落实、基础护理、健康教育等标准扣分。2、做好危重患者风险评估和安全防范措施。精选范本九、危重患者护理质量控制评价标准（标准分100分）项标检查基本要求评分标准目准 分方法值病 情15现场查看观 查1.严密观察病情，发现病情变化后及时报告处理。2.监测生命体征，包括体温、脉搏、血压、呼吸、意识、瞳孔、血氧饱和度。色、气味一项不知道扣2分；一项不全扣140分3.观察各种管道位置、长度、通畅情况，标准清楚，观察并记录引流的性质、颜分；一项不符合扣1分。4.标准记录出入量。5.观察治疗后的反应。6.伤口

41、辅料有无渗液、渗血。7.心理反应：观察患者有无恐惧，焦虑、抑郁等心理。8.观察仪器设备的运行情况，合理设置报警范围，根据相关参数变化采取相 应措施209.护士对危重患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要 阳抽查 护 性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药名称、目士、患的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜 在危者各1险及预防措施。人现场检查一项不知道扣2分；一项不全扣1分。10.床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。1.输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。2.各种治疗（如服药、吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时。

42、5治疗及护理措施落实一向不符合扣1分。一向不符合要求扣10查看患者1分，家属做时不得分未备或不适用扣5分，不齐全扣3分10现场 检3.根据病情备齐急救药品、物品。查 并抽查护 士1人4.熟悉现用仪器（如心电监护、呼吸机、输液泵等）的操作规程，识别故障并 能不能识别故障或不 掌及时处理。握操作规程扣5分，出现警报回应 不及时或处理不当 各扣3分30分10查看患者5.管道护理做到：正确使用、管路通畅、清洁、妥善稳固，每2小时挤压一次或遵医嘱执行。根据病情及时记录各种引流液得瑟量及性质，更换引流袋应注 明更换日期和时间。液不澄清、有沉淀应遵医嘱及时处理。导管滑脱不得分，引流管道固定不妥当，有滑脱倾向

43、扣26抗反流尿袋每周更换1次，普通尿袋每周更换2次，如果是血尿、脓尿或尿分，不通畅扣2分，引流袋、尿袋未注 明更换日期和时间 扣1分，气道管理 不到位，不能有效 促进痰液排出扣3分，其他一项7.做好气道护理，保持气道通畅，预防肺部感染的护理措施正确有效。8.患者存在的不安因素能及时采取相应护理措施；专科护理指标能有效落实措施。9.能预见的主要并发症，采取预防措施。不符 合要求扣1分精选范本十、护理文书书写质量控制评价标准基本要求检 查项 标 准方 法目分 值评分标准书20查 病写分总要求历1、护理文书项目现包括：（1）体温单；（2）医嘱单；（3）一般患者一处不符合要求扣护 理记录单；（4）手术

44、护理记录单；（5）手术物品清点单；（6）心电 监护观察记录单；（7）危重患者护理记录单；各科室根0.5分据制度要求 及临床需要选择文书项目，并规范填写记录。具体书写说明求参照“护理文件管理制度 护理文书书写基本要求及格式”。2、标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。3、眉栏及尾栏填写完整。4、正确使用医学术语，记录内容客观、真实、及时、准确、完整、规范。5、体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书 书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法。6、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内 容可以使用外文

45、。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时 制记录。7、护士长对科室所有护理文书负责监管责任，如需签字，不得漏签。体35查 病温分单历1、使用电子体温单时，护士应及时准确记录患者各项信息，不得有漏项。一处不符合要求扣2、体温单数字与体温记录本相符，T37.5、手术后患者按规定频次测量。3、高热采取降温措施后有降温符号。4、体温骤升1.5、骤降2有复试符号。5、根据病情准确记录大便、小便、出入量、血压等项目，无错漏。6、无监测要求的患者，体重及血压每周至少记录一次，体重不能测量 者新入院患者用“平车/轮椅”、一周以上住院患者用“卧床”表示。7、药物过敏栏（本院皮试过敏药物）填写符合要求。0.5

46、分医嘱单25分1、护士处理及执行医嘱后，有执业资格的护士及时签署时间、姓名，执查 病历行时间与事实相符，与护理记录时间一致，要准确到分钟。一处不符合要求扣2、医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写。1、依据患者病情及相关制度规定，准确、及时建立相关护理记录单。其10查 病他分历2、按规范填写，无错漏。记录单1、各种执行单不缺失（护理类、注射类、服药本）.各10现 场2、双人核对并有签字。种分查 看执行单0.5分一处不符合要求扣0.5分1处不符合要求扣3、有执行时间，有执行人签字。4、各种签字用蓝黑或黑色笔正楷签全名。5、各类执行单每日分类装订科室存放3个月。0.5分、精选范本注：护理文

47、书专项质控项目为（1）-（8）项目，余在各个专项控制中同时质控。护理文书总分100分，90分为合格。一.夜班护士工作质量控制评分标准 标准分100分）项目标准 分检查 方基本要求值护士 管15理法查排 班1.严禁无执照护士单独上班本现场 查2.护士仪表符合要求。看不符合要求扣评分标准15分一项不符合要求15分3护士在岗，履行岗位职责，不允许睡觉，不看 与扣2分，脱岗扣工作无关的书报、不干私活，不聊天，不玩手10分机、不玩电脑游戏，不串岗、脱岗。一项不符合要求扣2分15病区 环境 管理现场 查1、病室安静。看2、护士站、病室及治疗室整洁。15分患者 管30理3、做好陪人管理，按制度提示陪人离开病房。4、按作息时间关闭电视、电灯。1、掌握病区动态：住院患者数、新入患者数、危一项不符合要求重患者数、一级护理患者数、手术患者数，扣2分现场 查看 护士了解外出患者情况。30分3、治疗准确及时。和患 者护理 安40全 管理一项不符合要求现场 查1、病历车上锁、病历齐全。看2、毒麻药及一类精神药符合要求，护士随身配 带扣2分钥匙。40分3、防火、防水、防盗，安全通道通畅。4、交接班程序符合要求，内容全面。查护 士交 接班5、严格执行各项护理技术操作规程现场 查看 护士工作精选范本