临床科室质量安全管理与持续改进评价标准(2).pdf

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1、临床科室质量安全管理与持续改进评价临床科室质量安全管理与持续改进评价标准（标准（2 2）（续表 2）项目基本要求3、认真执行邯钢医院急危重症患者救治处理流程，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报缺陷内容未认真执行流程的有关规定危重患者未及时组织全科讨论科室对危重患者难以处置时未及时上报一条缺陷扣3分扣分得分标准对告知内容不了解四、4、认真执行 邯钢医院关于在诊疗活动未落实告知程序医中加强医患沟通的规定，履行各项告知程对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，疗序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予安

2、尊重患者权益以记录（告知事项）全5、处理急危重症患者的应急反应能力缺科室急危重症患者应急处理预案（30）制定“科室急危重症患者应急处理预案”，科室人员对应急处理预案不熟悉对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、科室人员不能熟练操作相关抢救设备反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”对急危重症患者未按时、按规定程序处理并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工件时相关人员能确保按时到位具不畅通1、诊断与鉴别诊断诊断合理，诊断不合理，依据不充分依据充分；有鉴别诊断内容缺鉴别诊断内容2、诊疗方案的正确性制定诊疗计划，对诊疗计划进行适时评价、讨论、调整，无诊疗计划

3、或不适宜诊疗计划（检查计划、治疗计划）要记载在未经讨论或适时评价、调整病历中3、检查与处理的适宜性（适应证、检查医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情时机、适宜的间隔、是否有针对性等）不相关医技科室检查项目（CT、MRI、彩有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）五、超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入项目缺乏适宜性医治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治对检查处置结果的评价意见未记在病程记录中或未根疗要适宜据检查结果对诊疗方案进行变更与调整质4、用药的合理性与安全性处方、量医嘱要以诊疗规范为基础，做到用药合理，抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药控无配伍禁忌，避免

4、同类药品重复使用。抗生敏检查结果的支持制素应用符合抗菌药物应用指导原则，适发生药物过敏无记载（30）应证明确，立争有细菌培养与药敏检查结果发生药物不良反应未按制度填表上报，病历中无分析、的支持，对易发生不良反应的药物，使用前无记录要告知患方，并记入病历，发生不良反应要同类药物重复应用按制度规定及时上报、处理。严格执行卫生应用与本病诊治无关的药物部 处方管理规定、特殊药品管理规定对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待等法律法规，做到依法使用特殊药品：首次患者首次使用麻醉药品时，医师未亲自诊查使用麻醉药品及一类精神药品的患者，首诊患者首次使用麻醉药品时，未建病历医师应当亲自诊查，建立相应病历，签署 知患者首次使用麻醉药品时，未签署知情同意书并情同意书并在病历中留存相关证件复印留存相关证件复印件件。六、13 项核心制度知晓率达到 100 抽查考核不合格医疗查房次数不足核上级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当1、认真执行三级查房制度心前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用制2、严格落实首诊负责制度未执行“首诊医师负责制”度一条缺陷扣3分一条缺陷扣2分（30）首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或跨科收治非本专业患者对疑难病例，首诊医师未请示上级医师