儿科学精讲肺炎考点考题.pdf

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1、儿科学精讲复习：肺炎肺炎（pneumonia）是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿哕音为其共同临床表 现。本病是发展中国家最常见的儿科疾病，也是儿童死亡的第1位原 因。据国内1991年调查资料表明，肺炎占婴儿死亡率的23.9%，故 加强对本病的防治十分重要。一、分类由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，小儿肺炎至今尚无 一种理想的分类方法。目前常用者包括：（一）病理分类 按解剖部位分为：支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。（二）病因分类1.病毒性肺炎 经大量研究证实，合胞病毒居首位，其次为 腺病毒3、7、11、21型，甲型流感病毒及副流

2、感病毒l、2、3型，其他尚有麻疹病毒、肠道病毒、巨细胞病毒等。2.细菌性肺炎 有肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、革兰阴 性杆菌（流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等）及厌氧菌及军 团菌等。3.支原体肺炎 肺炎支原体为主。4.衣原体肺炎 沙眼衣原体或肺炎衣原体为主。5.真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。6.原虫性肺炎 卡氏肺囊虫为主。7.非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。（三）病程分类：急性（1月以内）、迁延性（13月）、慢性（3月以上）。（四）病情分类1.轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。2.重症 除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受

3、累，全身中 毒症状明显。临床上若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否 则按病理分类命名。本节着重讨论支气管肺炎。二、支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia）是小儿最常见的肺炎。婴幼儿肺炎住院数为学龄儿童的39.5倍。可能与此期小儿免疫力低下及 下呼吸道解剖特点有关。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、低出 生体重为婴幼儿肺炎的高危因素。（一）病因 支气管肺炎病原体最常为细菌和病毒，也可由病 毒、细菌“混合感染”。发达国家中主以病毒为主。发展中国家则以 细菌为主，细菌感染以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体 和流感嗜血杆菌有增加趋势。病理生理 主要变化是由于支气管、肺泡

4、炎症引起通气和换 气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留（无明显CO2潴留），从而造成一系列病理生理改变。2.ABCDE(二)临床表现1.呼吸系统 轻症主要累及呼吸系统。大多起病较急，主要 症状为发热，咳嗽，气促。发热：热型不一，早产儿、重度营养不 良儿可不发热，甚至体温不升;咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以 后咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫;气促：常见于发 热、咳嗽出现之后，呼吸频率每分钟达4080次，鼻翼扇动，重者 呈点头式呼吸，三凹症，唇周发绀。肺部体征早期不明显或呼吸音粗 糙，以后可听到较固定的中、细湿哕音，叩诊无异常发现。若病灶融 合扩大则出现相应的肺实变体征。重症则除呼吸系统外，尚

5、累及其他 系统而出现一系列相应的临床表现。26.8个月男婴，咳嗽3天，发热伴气促1天，查体：呼吸急 促，口周略发青，咽部充血，双肺闻及中小水泡音，心、腹(-)：白细 胞10109/L，N 0.65，L 0.35A.B.(2005)C.D.E.答案：D(2005)题干解析：患儿以咳嗽、发热起病，查体呼吸急促，口周发 绀，双肺闻及中小水泡音，临床可诊断支气管肺炎，血常规白细胞总 数正常，病毒感染性肺炎可能性大。16ABCDE题干解析：支气管肺炎在肺部可听到固定中、细哕音。支气管炎在肺部可闻及干湿哕音，多不固定，随咳嗽而改变 支气管哮喘诊断婴幼儿哮喘诊断标准凡年龄180次/分;呼吸突然加 快，60次

6、/分;突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长;心音低钝，奔马律，颈静脉怒张;肝迅速 增大;尿少或无尿，颜面眼睑或下肢水肿。若出现前5项即可诊断 为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。（1012题共用题干）（1999）女，8个月，咳喘3天，近1天症状加重，查体，呼吸70/min，口周发绀，心律180/min，心音迟钝，双肺密集细湿啰音，肝于右肋 下3cm10ABCDE11ABCDE12ABCDE小儿支气管肺炎合并心力衰竭除吸氧外还用强心剂【助理】(35题共用题干)(2001)男孩，14个月，发热咳嗽3天，气急发绀，烦躁不安2小 时入院，体检：体温39

7、.5，气急，面色苍白，明显三凹症，呼吸60/min，两肺部满中细湿啰音，肝肋下3cm，胸片示右下肺呈点片状3ABCDE163答案:C4ABCDE164答案:C试题点评:心力衰竭故吸氧、镇静、强心。5 1次，呈全身性四肢抽动，前囟饱满，眼睑及球结膜水肿，立即行腰穿，脑脊液除压力增高外，ABCDE165答案:C3，神经系统 轻度缺氧表觋为烦躁、嗜睡;脑水肿时出现意 识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应 迟钝或消失。2岁患儿，发热咳嗽3天，惊厥昏迷1天，体温39，鼻扇，肺部散在干湿啰音，心律齐，心律130次/min，肝未触及，诊 断是支气管肺炎合并(2000)ABCDE DI

8、C72 C解析：惊厥昏迷13.患儿，女，4个月。因咳喘3天，诊断为支气管肺炎，体 温持续3940，近2小时来两眼上翻，惊厥多次，神志半昏迷，前ABCDE答案：C题干解析：重症肺炎除呼吸系统症状外，缺氧、二氧化碳潴 留及病原体毒素作用可引起脑水肿，出现嗜睡、烦躁不安，或两者交 替出现。重症者可出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的表现。由以上分析，该患儿可能合并中毒性脑病。4.消化系统 常有纳差、吐泻、腹胀等。重症肺炎时低氧血 症和病原体毒素严重时可导致中毒性肠麻痹，表现为严重腹胀，加重 呼吸困难，肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏 油样便。【助理】28(1999)ABCDE(三)并发症

9、早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症1.脓胸(empyema)常为金黄色葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。脓胸、脓气胸最常见的病原菌是考试的重点。病变常累及一侧 胸膜，表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减 弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移 位。22.易并发脓胸、脓气胸的肺炎是(2005)的病原菌是A.B.C.D.E.2.脓气胸(pyopneumothorax)肺脏边缘的脓肿破裂，与肺泡 和小支气管相通，以致脓液与气体进入胸腔引起脓气胸。表现为病情 突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液 上方呈

10、鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。若有支气管胸膜瘘，裂口处形成活瓣，空气只进不出，胸腔内气体愈积愈多而形成张力性 气胸。重点：葡萄球菌肺炎并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并 有相应体征23.金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑(2001)A.B.C.D.E.3.肺大疱(bullae)多系金黄色葡萄球菌引起。由于细支气管 管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣阻塞，空气能吸入而不 易呼出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，其大小取决于肺泡内压 力和破裂肺泡的多少。体积小者，可无症状，体积大者可引起急性呼 吸困难。此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。(1112题共用备选答案)(20

11、01)ABCDE11.支气管肺炎常见病原体是答案：D(2001)12.肺脓肿的常见病原体是答案：B(2001)(四)常用病原学检查方法1.病原学检查(1)病毒分离和鉴定 应于起病7日内取鼻咽拭子或气管分泌 物标本作病毒分离，方法可靠，阳性率高，但需要时间较长，不能及 早诊断。(2)其他病原体的分离培养 肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌 等均可通过特殊分离培养方法获得相应病原诊断。(3)病原特异性抗原检测 检测到某种病原体的特异抗原即 可作为相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。常用的方法有对流 免疫电泳(CIE)、协同凝集试验(COA)、乳胶凝集试验(LA)、免疫荧光 技术、酶联免疫吸附试验(EL

12、ISA)和放射免疫测定(RIA)等，均较简单 快速，且可在当日得到结果供早期诊断。(4)病原特异性抗体检测 早期血清中抗体产生不多，主要为IgM，且持续时间较短;后期或恢复期抗体产生较多，以IgG为主，持 续时间较长。因此急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍升 高，对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值，常用方法有lgM抗体捕获法及间接免疫荧光法，一般可于4小时内 得出结果。(5)聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA此法特异、敏感。(6)细菌培养 采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活检组织等进行细菌培养，可明确病原菌。但常规培养 需时

13、较长，且在应用抗生素后的培养阳性率也较低。(7)其他 鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断;抗凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验，一般病后12周开始上升，滴度1：32为阳性，可持续数月;50%76%的肺炎支 原体肺炎患儿可呈阳性。2.外周血检查(1)白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多 增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总 数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。(2)四唑氮蓝试验(NBT)细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力 增加，用四唑氮蓝染色时NBT阳性细胞增多。正常值10%即提示细菌感染;病毒感染时则不增加。(3)C反应蛋白(CRP)细菌感染时，血清

14、CRP浓度上升，而 非细菌感染时则上升不明显。(五)治疗 积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发症。1.一般治疗 保持室内空气流通，室温维持在20左右，湿 度以60%为宜。饮食宜富含维生素和蛋白质，少量多餐。保持呼吸道 通畅，及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利痰液排出。不 同病原体肺炎患儿宜分室居住以免交叉感染。2.病原治疗 按不同病原体选择药物。(1)抗生素：经肺穿刺研究资料表明，绝大多数婴幼儿重症 肺炎系由细菌感染引起。另外，在病毒感染基础上亦易合并细菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原则：依病原菌选用敏感药物;早 期治疗;联合用药;选用渗入下呼吸道浓度高的药物;足量、足疗 程，重

15、症宜用静脉途径给药。WH0推荐4种第l线抗菌药，即复方新诺明、青霉素、氨 苄青霉素和羟氨苄青霉素(amoxicillin)。其中青霉素是治疗肺炎的首 选药;复方新诺明不宜用于新生儿;氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱 抗生素。推荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素(oxacillin)或邻氯青霉素(cloxacillin)和庆大霉素，适用于临床疑为金葡 菌肺炎者。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄(先锋霉素)。头孢 菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效 好。从抗菌作用看，第1代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强;第2代比第1代抗菌谱广，包

16、括革兰阳性和阴性菌，而第3代有较强的抗 革兰阴性杆菌的作用。大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉 素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿奇霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白 质的合成，对支原体、衣原体性肺炎均有效。考试重点：用药时间应持续至体温正常后57日;临床症 状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药23周，以免复发。葡萄 球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温 正常后继续用药2周，总疗程6周。17 2岁，发热伴咳嗽，诊断为链球菌肺炎。用抗生素(2002)A 24B 57C 810D 1113E 141620(2004)ABC1D 23周E 46【助理】8(2000)A

17、BCDED(2)抗病毒治疗：目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的 有：1)三氮唑核苷(ribavirin)：即病毒唑(virazole)，可抑制多种RNA及DNA病毒，毒性小，每日10mg/kg，肌注或静脉滴注，对合 胞病毒、腺病毒均有效。亦可超声雾化吸入。2)干扰素(interferons)：具有对巨噬细胞、NK细胞的激活作用，使病毒不能在细胞内复制，抑制其扩散。人a-干扰素对病毒性肺 炎有效，雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。早期使用基因工程干扰素 治疗病毒性肺炎疗效好。疗程35天。3)聚肌胞(poly l：C)：为干扰素诱生剂，能增强机体抗病毒 能力。2岁者每隔日肌注2mg，共36次。4)乳

18、清液：以产后57日内的初乳制成乳清液雾化剂，每 日10mg超声雾化吸入，5日一疗程。3.对症治疗(1)氧疗：小儿肺炎氧疗的流量是考试的重点。一般用鼻前 庭导管，氧流量为0.51L/min;氧浓度不超过40%;氧宜湿化，以免损 害气道纤毛上皮细胞及使痰液粘稠。缺氧明显者宜用面罩给氧，氧流 量为24L/min，氧浓度为50%60%。若出现呼吸衰竭，应使用人 工呼吸器。【助理】25 1岁。发热伴咳喘3天，口周稍青紫。用(1999)A 0.51 L/B 1.52 L/C 2.53 L/D 3.54 L/E 4.55 L/(2)保持呼吸道通畅：包括：祛痰剂：复方甘草合剂;雾 化吸入：a糜蛋白酶可裂解痰液

19、中的粘蛋白;支气管解痉剂：对喘憋 严重者可选用;保证液体摄入量，有利于痰液排出。(3)心力衰竭的治疗。【助理】26 kg，呼吸80/min，体温38，脉搏180/min，面色苍白，烦躁气促，鼻扇及三凹征明显，两肺可闻及中 小湿性啰音，心音低钝，肝肋下3.5cm，诊断为肺炎合并心力衰竭，强心应用的毛花苷丙首次剂量为(2000)A 0.06 mgB 0.12 mgC 0.18 mgD 0.21 mgE 0.30 mg144 B解析：毛花苷丙首次剂量0 03mg/kg0 04 mg/kg1/2，余量分2次，q6h(4)腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾;如系中毒性肠麻 痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射

20、新斯的明每次0.04mg/kg。亦可联 用酚妥拉明(0.5mg/kg)及阿拉明(0.25mg/kg)，溶于10%葡萄糖2030ml静滴，2小时后可重复应用，一般24次可缓解。(5)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。(6)纠正水、电解质与酸碱平衡。支气管肺炎酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代 谢性酸中毒。同时由于二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒，因 此，严重者存在不同程度的混合性酸中毒。6个月以上的小儿，因呼 吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性碱 中毒，血pH变化不大

21、，影响较小;而6个月以下的小儿，代偿能力较 差，二氧化碳潴留往往明显，甚至发生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴 留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有抗利尿 激素(AC旧)分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失 调，使Na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症53(2005)ABCDE4.肾上腺皮质激素的应用 是历年考试的重点。糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管 通透性，降低颅内压，改善微循环。适应证：中毒症状明显;严 重喘憋;伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等;胸 膜有渗出的病例。常用地塞米松，每日23次，每次25mg，疗程35日。1.AB皮质激素

22、对水痘病程有不利影响，可导致病 毒播散，一般不宜用CDE答案：B【助理】2(2001)ABCDE5.并存症及并发症的治疗 对并存佝偻病、营养不良者，应 予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者，及时抽脓抽气。遇下列情况则 考虑胸腔闭式引流：年龄小，中毒症状重;脓液粘稠，经反复穿 刺排脓不畅者;张力性气胸。至于肺大疱可随炎症控制而消失。6.其他 肺部理疗有促进炎症消散的作用。胸腺肽为细胞免 疫调节剂，并能增强抗生素作用。氧自由基清除剂如维生素C、维生 素E能清除氧自由基，有利疾病康复。三、几种不同病原体所致肺炎的特点(一)病毒性肺炎1.呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial vi

23、rus pneumonia)由呼吸道合胞病毒(RSV)所致。多见于2岁以内，尤以26个月婴儿 多见，发病季节随地理区域而异。小婴儿，喘憋明显，鼻扇三凹征明 显，双肺满布哮鸣音，X片肺气肿表现，是呼吸道合胞病毒肺炎特点。常于上呼吸道感染后23天出现干咳、低中度发热，呼 吸困难，喘憋为突出表现，23天后病情可逐渐加重，出现呼吸增 快、三凹征和鼻翼掮动，严重者可有发绀。肺部听诊可闻及多量哮鸣 音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿哕音。喘 憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：毛细支 气管炎(bronchiolitis)：临床表现如上述，但中毒症状不严重，当毛细 支气管接

24、近于完全梗阻时，呼吸音可明显减低，在喘憋发作时，往往 听不到湿哕音，胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围 炎，有时可见小点片状阴影或肺不张;间质性肺炎(interstitial pneumonia)：常在渗出性基础上发病，全身中毒症状较重，胸部x线 呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状 致密阴影。5个月男婴，体温38，咳嗽、喘憋明显。查体：呼吸 急促，鼻扇三凹征明显，双肺听诊满布哮鸣音，偶有闻中、小水泡音，胸部X片：双侧肺纹理增强，可见小片状阴影，肺气肿改变明显，ABCDE答案：A25.8个月小儿，高热5天伴喘憋，双肺密布哮鸣音，中 性粒细胞810 9/L，疑为

25、毛细支气管炎，作病毒抗体测定阳性，该抗体IgG的亚类是(2005)A.IgG1B.IgG2C.IgG3D.IgG4E.IgG3及IgG4答案：E(2005)解析：毛细支气管炎亦称呼吸道合胞病毒肺炎,呼吸道合胞 病毒抗体测定为IgG2.腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia)为腺病毒所致。3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、21型次之。主要病理改 变为支气管和肺泡间质炎，严重者病灶互相融合，气管支气管上皮广 泛坏死，引起支气管管腔闭塞，加上肺实质的严重炎性病变，往往病 情严重，病程迁延，易引起肺功能损害及其他系统功能障碍。本病多 见于624个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡

26、，面色苍白，咳嗽较 剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较 晚，发热45日后开始呈现湿哕音，以后因肺部病变融合而出现肺 实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点：肺体征不明显 时，即可出现x线改变;大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺 气肿多见;病灶吸收缓慢，需数周至数月。8个月男孩，持续高热，频咳，精神萎靡5天，近2天气促 加重，今抽搐3次，全身性发作，嗜睡。查体：体温40.0，呼吸56次/分，心率148次/分，双肺少量中细湿啰音，左下肺可闻管状呼 吸音，白细胞计数4.010 9/L，腰椎穿刺颅压稍高，脑脊液常规(2005)A.B.C.D.E.答案：E(2005)题

27、干解析：儿持续高热,感染中毒症状重,结合血常规白细胞 总数正常,胸片显示肺炎,支持病毒感染性肺炎,腺病毒为引起小儿重 症肺炎的主要病原体,符合以上特点。金黄色葡萄球菌肺炎(staphylococcal aureus pneumonia)病原为金黄色葡萄球菌(金葡菌)。由呼吸道入侵或经血行播 散人肺。新生儿、婴幼儿发病率高，由于滥用抗生素致耐药性金葡菌 株明显增加，加上小儿免疫功能低下，故易发生。病理改变以肺组织 广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿。并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心 包

28、炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎。临床特点为起 病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热或仅有低热;患者面色苍白、烦躁不 安;咳嗽、呻吟，呼吸浅快和发绀;重症者可发生休克;消化系统症状有 呕吐、腹泻和腹胀。肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿哕音，发 生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征。发生纵隔气肿时呼吸困 难加重。可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等。X线检查：胸部X线可有小片状影，病变发展迅速，甚至 数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，因此在短期内应重复摄 片。病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在2个月时可能还未

29、完全消失。外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中 毒颗粒。婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少，但中性粒细胞 百分比仍较高。肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneunlonia)是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构起病缓慢，潜伏期约23周，病初有全身不适、乏力、头 痛。23天后出现发热，体温常达39左右，可持续13周，可伴 有咽痛和肌肉酸痛。咳嗽为本病突出的症状，一般于病后23天开始，初为于 咳，后转为顽固性剧咳，常有粘稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似 百日咳样阵咳，可持续14周。肺部体征多

30、不明显，甚至全无。少 数可听到于、湿哕音，但多快消失，故体征与剧咳及发热等临床表现 不一致，为本病特点之一。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现 为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出;肺部哕音比年长儿多。部分患儿可有溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林 巴利综合征等肺外表现。本病的重要诊断依据为肺部X线改变。其特点可呈支气管 肺炎的改变，常为单侧性，以右肺中下肺野多见。也可为间质性肺炎 的改变，两肺呈弥漫性网状结节样阴影。甚至为均匀一致的片状阴影 与大叶性肺炎改变相似者。其他X线发现可有肺门阴影增浓和胸腔 积液。上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处又出现新的病 变，即所谓游走性浸润;有时呈

31、薄薄的云雾状浸润影。毛细支气血管炎(bronchiolitis)是由多种致病原感染引起的 急性毛细支气管炎症，以喘憋、三凹征和喘鸣为主要临床特点。临床 上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为 是一种特殊类型的肺炎，有人称之为喘憋性肺炎。本病仅发生于2岁以下小儿，多数在6个月以内。喘憋和肺 部哮鸣音为其突出表现。主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性 呼吸困难，呼气相延长伴喘鸣。呼吸困难可呈阵发性，间歇期呼气性 喘鸣消失。严重发作者，面色苍白、烦躁不安，口周和口唇发绀。全 身中毒症状较轻，可无热、低热、中度发热，少见高热。体检发现呼 吸浅而快，6080次份，甚至100次份，

32、伴鼻翼扇动和三凹征;心率 加快，可达150200次份。肺部体征主要为哮鸣音，叩诊可呈鼓音，喘憋缓解期可闻及中、细湿哕音。肝脾可由于肺气肿而推向肋缘下，因此可触及肝脏和脾脏。由于喘憋，Pa02降低，PaC02升高，Sae2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困难发生后的4872小时，病程一般约为1周至2周。思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：腺病毒肺 炎的诊断是历年考试的重点。28.A.B.C.D.E.答案：D(2005)题干解析：重症肺炎除呼吸系统症状外,缺氧、二氧化碳潴 留及病原体毒素作用可引起脑水肿,出现一系列神经系统症状即中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前囟膨隆等。【助理】9 10

33、个月，高热1周伴咳嗽，喘憋重，嗜睡，面色苍白，左肺背部叩诊稍浊，闻少量中小水泡音，胸片示左下肺大 片阴影，血白细胞910 9/L，中性0.44，淋巴0.56，最可能的诊 断为(2000)ABCDE143 B【助理】241岁。高热6天，精神差，频繁咳嗽，阵发性喘憋。体检：鼻翼扇动，吸气性凹陷，两肺叩诊稍浊，呼吸音减 低，双肺闻及少量中湿啰音。白细胞数9.010 9/L。胸部X线摄(2001)ABCDE题干解析：腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia)为腺病毒所 多见于624个月小儿，骤起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍 白，咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部 体征出

34、现较晚，发热45日后开始呈现湿哕音，以后因肺部病变融 合而出现肺实变体征。少数患儿并发渗出性胸膜炎。x线特点：肺体征不明显时，即可出现x线改变;大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见;病灶吸收缓慢，需数周至数月。正确答案分析：由以上分析，结合题干描述，胸片示左下肺9109/L 0 44，淋巴0 56，提示病毒性肺炎。(二)细菌性肺炎1.葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia)金黄色葡萄球菌 致病力强，能产生多种毒素与酶，包括：外毒素、杀白细胞素、肠毒 素、表皮剥脱素及血浆凝固酶、透明质酸酶等。以肺部广泛出血、坏 死、多发性小脓肿为其病理特点。炎症易扩散至其他部位，

35、如心包、脑、肝、皮下组织等处，引起迁徙化脓性病变。本病多见于新生儿及 婴幼儿。临床起病急，病情重，发展快。多呈弛张高热，婴儿可呈稽 留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难，肺部体征 出现较早，双肺可闻及中、细湿哕音，可合并循环、神经及胃肠道功 能障碍。皮肤常见猩红热样或荨麻疹样皮疹。并发脓胸、脓气胸时呼 吸困难加剧，并有相应体征。胸部x线常见肺浸润、多发生肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金葡肺炎的另一X线特征。2.流感嗜血杆菌肺炎(hemophilus influenza pneumonia)是由 流感嗜血杆菌引起，此菌可分为非荚膜型及荚膜型，病变可呈大叶性 或小叶性，但多

36、呈大叶分布。多见于4岁小儿，常并发于流感病毒 或葡萄球菌感染的病人。由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及 院内感染等因素，流感嗜血杆菌感染有上升趋势。临床起病较缓，病 程为亚急性，病情较重，全身中毒症状重，面色苍白，有发热、痉挛 性咳嗽、呼吸困难、发绀、鼻翼掮动和三凹征等;肺部体检有湿哕音 或实变体征。易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、化脓性关节炎、中耳炎等。胸部x线表现多种多样，可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或 肺段实变改变，常伴胸腔积液征。(三)其他微生物所致肺炎1.肺炎支原体肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia)MP发病机制与直接侵犯及免疫损害两者均有关

37、。已往认为本病多见于年 长儿，近年婴幼儿感染率达25%69%。常有发热，热型不定，热程l3周，刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咯出粘稠 痰，甚至带血丝。肺部体征常不明显。婴幼儿则发病急，病程长，病 情较重。以呼吸困难、喘憋和闻及喘鸣音较突出，肺部湿哕音比年长 儿多。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌 炎、脑膜炎、格林一巴利综合征、肝炎、各型皮疹、肾炎等。肺外疾 病可伴有呼吸道症状，也可直接以肺外表现起病。有人提出：儿童如 有发热、咳嗽，合并其他器官受累，血、沉增高而中毒症状不重者，应考虑MP感染，进一步作相应实验室检查。x线改变大体分为4种：以肺门阴影增浓为突出;

38、支气管肺炎改变;间质性肺炎改变;均一的实变影。冷凝集试验是肺炎支 原体感染的过筛试验，（1：32阳性）（1315题共用题干）男，10岁，发热10天，体温3839，刺激性咳嗽明显，13.ABCDE答案：C14.ABCD达氏反应E15.ABCDE【助理】27.5岁儿童，低热干咳1周，加重3天，呈刺激 性干咳，夜眠不安，查体，体温38，双肺呼吸音粗，未闻啰音，心腹未见异常，白细胞1l109/L，中性0.70,ESR 40mm/h，胸片示右 下肺呈云雾状薄片影，其最可能的诊断是(2004-2-105)A.大叶性肺炎B.支气管肺炎C.支原体肺炎D.腺病毒肺炎E.嗜酸粒细胞肺炎题干解析：患儿为学龄儿童，病程较长，7天发热，刺激 性干咳明显，胸片改变为云雾状阴影支持支原体肺炎的诊断。【助理】1.男，6岁。因发热、干咳6天入院，无中毒症状，体检：T39，双肺未闻及湿啰音。X线示大片云雾状阴影，血清冷 凝集1：64。最可能的诊断是(2006)A.腺病毒肺炎B.葡萄球菌肺炎C.肺炎链球菌肺炎D.呼吸道合胞病毒肺炎E.肺炎支原体肺炎