检验科质量与安全监控指标及评价标准.pdf

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1、检验科质量与安全监控指标及评价标准检验科质量与安全监控指标及评价标准项目分值44一、质量管理（20）2缺陷内容扣分标准（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重11、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落点，对质量存在问题的改进缺乏计划性实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，（2）缺科室质量管理小组及制度0.5建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管（3）科室质量管理小组未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动0.5理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改1进及改进措

2、施，有记录文件（5）缺完善的实验室信息系统1（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议22、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，内容（2）缺改进工作措施及督办记录1要体现全面、全过程质量管理、有记录（3）未体现全面、全过程质量管理113、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续（1）缺全员培训计划改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法（2）员工对质量管理要求不熟悉1（1）无专业人员的知识更新继续教育内容（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更（3）无开展特殊检验项目的审批报告新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入（4）无开展特殊

3、检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操（5）无开展新技术、新业务的批准文件作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较作规程的检查项目（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目（8）缺本科工作统计数据资料（9）无与外院先进水平比较的诊治项目1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，（1）缺检查服务项目清单开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工（2）不能提供 24h 急诊服务作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临（3）不能满足临床工作需要床应用指南或手册

4、，定期更新，对本院尚未开展（4）开展的检验项目未经批准、准入程序或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运（5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或（6）缺实验项目应用指南或手册1基本要求得分101.511211.510.50.5122221二、工作规范（50）1281578协议，有检查服务项目清单，能够提供 2h 急诊服（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制务，能够满足临床工作需要（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1 人扣 0.5 分2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求有医院感染控制制度，

5、有废弃物处理程序，并落（2）缺医院感染控制制度实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实（3）缺废弃物处理程序验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控（4）未落实医院感染控制制度制规范要求，具有生物危害标志，使用正确（5）未落实废弃物处理程序（1）缺室内质控制度（2）缺室内质评制度3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参（3）缺室内质控失控处理程序与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，（4）缺对 EQA 回报不及格结果的处理程序有记录，有 EQA 回报不及格结果的处理程序，有（5）缺实施室内质控记录工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP 文件，（6）缺实施室间质评记录本专业组人员均知

6、晓并执行（7）缺实施室内质控失控处理记录（8）缺实施对 EQA 回报不及格结果的处理记录（9）检测方法、仪器操作未执行 SOP 文件规定4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主（2）缺设备操作规范要检验设备（10 万元及以上）相关资料，及时淘（3）缺设备定期校准和保养记录汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应（4）缺主要检验设备（10 万元以上）的相关资料有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料（护目镜、洗眼装置等）（1）未对检查结果报告实行归口管理5、

7、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与（2）缺报告管理与签发制度和复核规定签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临（5）缺服务承诺或未落实相应措施床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检24h，免疫48h211211221.512.52.51.51.51.51.51.5122111.521.521121、有防止

8、意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件（1）缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解（2）缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或安全制度、措施不到位（3）未制定“差错及事故报告处理制度”（4）

9、医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序（5）未建立差错及事故登记本（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1 次扣 0.5 分（7）未登记、讨论发生的差错或事故（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力121111.5211.5111111112211121三、医疗安全（30）4464（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、（2）异常医疗信息发生后科室难以处置制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息（3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序要及时请示报告，增加工作

10、的危机感和机敏性（4）不能及时提供检查结果（1）对告知内容不了解，每人次扣 0.5 分3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分（2）未落实告知程序，每例次扣 0.5 分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项（3）科室未落实告知项目目录目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容（4）未维护尊重患者的权益4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工（2）急诊报告时间延时作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检（3）缺急诊实验室工作制度30min，生化120min（4）急诊检验人员为经过资格验证5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告（1）缺人员紧急替代制度知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事（3）工作人员出现脱岗件时相关人员能按时到位3